Infections urinaires nosocomiales de l

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Infections urinaires nosocomiales de ladulte

• Docteur L. Aaron
• Service de médecine interne
• Hôpital de Bourges

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Cas clinique I

• Mr H., 67 ans
• ATCD
• adénocarcinome prostatique
• gt sonde à demeure
• fièvre 39 avec frissons
• Constipation, douleur fosse iliaque gauche
• urine  sale  BU leuco , nitrite

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Cas clinique II

• NFS GB 15.000, Hb 11 g
• CRP 320 mg/l
• Hémoc positive à E. Coli
• ECBU leucocyturie gt 106 , E Coli 10 3
• Conclusion septicémie sur sonde ?

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Cas clinique III

• Antibiogramme
• hemoc Ampi S, aminoside S, FQ S
• ECBU Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
• TDM abdo abcès péricolique gauche,
  diverticulite, péritoine inflammatoire
• Conclusion ?

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Cas clinique III

• Antibiogramme
• hemoc Ampi S, aminoside S, FQ S
• ECBU Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
• TDM abdo abcès péricolique gauche,
  diverticulite, péritoine inflammatoire
• Conclusion sigmoidïte et colonisation SU

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Introduction les infections urinaires
nosocomiales IUN 

• Larbre urinaire est normalement stérile.
• sauf derniers cm. de l urètre distal.
• IUN 40 des infections nosocomiales.
• 1 rang des infections acquises à lhôpital
• Enorme problème financier.
• 1 cause sonde urinaire à demeure
• Souvent sans gravité clinique.
• Prévention le plus souvent facile, mais peu
  respectée...

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Définitions

• Mauvais intitulés du terme  infections
  urinaires 
• Regroupe abusivement
• Colonisation urinaire présence de bactérie sans
  réaction inflammatoire
• Communautaire
• Nosocomiale
• Infection de la paroi de larbre urinaire, du
  parenchyme rénal et des glandes (prostate)
• Communautaire
• Nosocomiale

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Colonisation urinaire

• Bactériurie asymptomatique
• Présence dun (ou de plusieurs)
  micro-organisme(s) dans larbre urinaire sans
  quil ne génère par lui-même dinflammation et de
  manifestation clinique.
• Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).

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Infection urinaire

• Agression du tissu par un (ou plusieurs)
  micro-organisme ? réponse inflammatoire et
  symptômes
• Au moins un des signes suivants
• Fièvre (gt 38C)
• Impériosités mictionnelles, pollakiurie
• Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne,
  en labsence dautre cause infectieuse
• Uro-culture positive.

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Nosocomiale

• Acquise dans une structure de soins ou dune
  manière plus générale reliée à la prise en charge
  du patient.
• Origine endogène dans les 2/3 des cas
• Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient

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Mode de contamination sonde urinaire

• Lors de la mise en place de la sonde urinaire
• Par voie endoluminale ()
• Jadis dominante avec les  systèmes ouverts ,
  possible si violation du système clos.
• Par voie extraluminale ou périuréthrale ()
• Par capillarité dans le fin film muqueux contigu
  à la surface externe de la sonde.
• Rôle du Manuportage (par le personnel, patient,
  famille)
• Facteur certain de diffusion de bactéries
  nosocomomiales, parfois multirésistantes.
• Par voie lymphatique ou hématogène (/-)

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Facteurs favorisants sonde urinaire

• Altérations des moyens de défense vésicale
• Par action mécanique sur lendothélium et la
  couche de mucopolysaccharides acides.
• Perturbation du flux urinaire
• Avec présence quasi constante dun résidu.
• Production dun biofilm bactérien extra-luminal
  
• Soustrait les bactéries de laction des défenses
  immunitaires et des antibiotiques.
• Colonisation de la sonde et des urines.

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Autres mode de contamination nosoconiale

• Plus rare, mais de mécanisme similaire
• Après cystoscopie et autres manœuvres
  intra-vésicales.
• Sur cathéter sus-pubien.
• Sur étui pénien.
• Après lithotritie extra-corporelle.
• Post biopsie de prostate.

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Bactériurie et sonde urinaire

• En diminution avec les systèmes clos.
• Etude 1996 et 2001 en France 2,8 et 2,6 .
• Incidence variant selon les situations de 3 à 10
  par jour de sondage gt Risque cumulé de 100
  après 30 jours de sondage.
• INELUCTABLE

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Bactériurie et sonde urinaire

• En diminution avec les systèmes clos.
• Etude 1996 et 2001 en France 2,8 et 2,6 .
• Incidence variant selon les situations de 3 à 10
  par jour de sondage gt Risque cumulé de 100
  après 30 jours de sondage.
• INELUCTABLE
• Mais gt 75 bactériurie asymptomatique.

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Selon les centres

• Centres de Long Séjour et de rééducation
  neurologique
• Taux dIUN élevé et réservoir de BMR.
• En chirurgie,
• Après chirurgie urologique surtout.
• En diminution avec contrôle de la stérilité
  pré-opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.

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Diagnostic bactériologique BU

• Intérêt
• Possible au lit du patient.
• Valeur prédictive négative forte.
• Inutile pour le dépistage dune bactériurie chez
  un patient porteur de sonde ().

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Diagnostic bactériologique ECBU

• Leucocyturie
• Pas dintérêt chez le patient sondé.
• Bactériurie
• Bactériurie/candidurie significative si gt 103
  ufc/ml
• Sous respect strict des conditions de
  prélèvement, de transport et danalyse des
  urines.
• ??? disparité E. coli (), Staphylococcus ,
  Pseudomonas , Entérocoques, Levures
• Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.

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Qui traiter ? Colonisation urinaire

• NON
• ? sondage, diabétique, âgé ou vessie
  neurologique...
• Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi-
  mortalité
• Neutropéniques ou immunodéprimés ()
• Femmes enceintes ()
• En situation pré-opératoire CHV et explorations
  uro. ()
• Mise en place de prothèses (/-)
• Epidémie à bactérie multi- résistante dans une
  unité hospitalière, en concertation avec le CLIN
  ().
• Patient porteur dune prothèse articulaire,
  vasculaire ou cardiaque lors de manœuvres
  invasives (?)

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Qui traiter ? Infection urinaire

• Toutes les infections urinaires justifient dun
  traitement.
• Que les sujets soient porteurs ou non dune sonde
  urinaire.

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Mesures urologiques

• Lever lobstacle urinaire.
• Lutter contre le résidu vésical.
• Diurèse quotidienne d1,5 litre (sans plus).

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Que faire de la sonde urinaire ?

• La retirer () ou la changer lorsque le
  drainage est indispensable.
• Le moment du retrait ou du changement de la sonde
  / au début des ATB ???
• Dans le cas des vessies neurologiques et/ou
  distendues
• Préférer le sondage intermittent.
• Interdire les irrigations - lavages sur sonde.

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Choix raisonné de lantibiothérapie

• ATB différée, adaptée et reposant sur les données
  de lATBgramme (sauf urgence)
• Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux
  ATB.
• Spectre le plus étroit possible.
• Eviter linduction de résistante.
• Adapté aux patients, ATCD, allergie
• Bonne diffusion urinaire.
• Associations si
• Signes de gravité (choc septique).
• Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou
  Acinetobacter baumanii), en limitant à la période
  initiale.

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Durée du traitement

• Fonction du site de linfection.
• Les infections urinaires sans atteinte
  parenchymateuse, avec ou sans sonde urinaire ?
  7 jours.
• Pyélonéphrite, orchi-épididymite 10-14 jours.
• Prostatite aiguë gt 3 semaines.

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Candiduries nosocomiales

• Pas de traitement antifongique systématique des
  colonisations à Candida sp.
• Sauf situations à risque de morta/morbidité.
• Préférer
• Remplacement ou lablation de la sonde.
• Interrompre les antibiothérapies inutiles.
• Attention candidurie peut refléter une
  candidose disséminée (réanimation, autre(s)
  site(s) positif(s).

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Prévention (pour tous)

• Limitée les indications et durée du sondage
  vésical à demeure.
• Désinfection des mains par friction
  hydroalcoolique.
• Proscrire le port permanent de gants non stériles
  sans changement entre les malades.

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Prévention (sonde urinaire)

• Système clos.
• Pose asepsique des sondes à demeure.
• Toilette quotidienne avec savon doux médical.
• Sac de recueil des urines en position déclive.
• Changement programmé non préconisé.
• Préférer les alternatives aux sondages à demeure
  
• Sondage intermittent.
• Etui pénien

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Conclusion

• Souvent asymptomatique colonisation (gt 75 ).
• Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités
  associées.
• ATB différée, adaptée et reposant sur les données
  de lATBgramme (sauf urgence).
• Gravité médical
• Réservoir microbien (souvent résistant) quelle
  constitue.
• Participation au développement des résistantes.