INFECTIONS FONGIQUES CHEZ LE PATIENT IMMUNOCOMPETENT

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INFECTIONS FONGIQUES CHEZ LE PATIENT
IMMUNOCOMPETENT

• Docteur LAMBIOTTE Fabien
• Service de réanimation polyvalente-CHSA
• Docteur LEVENT THIERRY
• Equipe opérationnelle dhygiène-CHSA

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PATHOLOGIE FUNGIQUE

• Toujours en augmentation
• Emergence de nouveaux agents
• ATF nouveaux, plus efficaces, mieux tolérés
• Maîtrise des infections à Candida
• Infections à moisissures opportunistes
• Meilleure connaissance
• Epidémiologie
• Stratégies de prévention (environnement)
• Diagnostic précoce

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Epidémiologie

• Les résultats de létude de prévalence EPIC
  (european prevalence of infection in intensive
  care) réalisée dans 17 pays dEurope de louest
  regroupant 10038 patients issus de 1417 USI
  montrent que 9,7 des patients ont acquis une
  infection à lhôpital et 20,6 en USI. Les
  infections fongiques représentent 17,1 des
  infections nosocomiales acquises en USI, au 5eme
  rang des microorganismes.

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Epidémiologie des infections nosocomiales en USI
en Europe
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PRINCIPALES MYCOSES

• Voyageurs
• Histoplasma, coccidiodes immitis, penicillium
  marneiffei, paracoccidioides brasiliensis
• Maladie chronique respiratoire Aspergillus
• Patient hospitalisé en USI Candida
• Patient immunodéprimé non VIH
• Aspergillus fumigatus (flavus), cryptococcus,
  candida (si neutropénie)
• Patient VIH
• Cryptococcus neoformans, aspergillus
  fumigatus,histoplasma capsulatum

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Les candidoses

• Les levures du genre Candida sont responsables de
  la majorité des infections dues à des champignons
  chez lhomme.
• Parmi les 200 espèces de candida connues, seule
  une vingtaine peut provoquer des infections
  humaines appelées candidoses.
• On distingue les candidoses superficielles,
  infections fréquentes et relativement bénignes,
  touchant la peau et les muqueuses, des
  candidoses systémiques, infections disséminées
  graves pouvant atteindre un ou plusieurs organes
  et survenant chez des sujets fragilisés.

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Epidémiologie candida isolé dans les
hémoculturesMorellAAC49.9.3640-36452005
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Epidémiologie répartition des colonisations à
candida Charles et coll Int Care Med 2005
31393-400
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Types dinfections provoquées par Candida

• Infections hématogènes
• Candidémie
• Candidose systémique
• Endophtalmie
• Infection daccès vasculaire
• Thrombophlébite septique
• Endocardite
• Ostéomyélite - arthrite
• Méningite
• Pyélonéphrite
• Candidose pulmonaire
• Candidose hépato-splénique

• Infections non
  hématogènes
• Infections superficielles
• Candidoses cutanées
• Candidoses oropharyngées
• Vulvo-vaginite à Candida
• Infection profonde
• Candidose oesophagienne
• Cystite à Candida
• Candidose péritonéale

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Définitions des types de traitement

• Traitement prophylactique
• Traitement appliqué à un patient présentant des
  facteurs de risque de développer une mycose
  invasive dans le but de prévenir la survenue
  dune infection.
• Traitement probabiliste
• Traitement appliqué à un patient suspect de
  présenter cliniquement une mycose invasive alors
  quil nexiste aucune confirmation
  microbiologique, histologique ou sérologique
• Traitement documenté
• Traitement antifongique appliqué à un patient
  présentant une mycose invasive prouvée ou
  probable sur des arguments cliniques,
  radiologiques, histologiques et/ou
  microbiologiques.

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TRAITEMENT PROBABILISTE

• Aucun élément objectif actuellement dans la
  littérature permettant de dégager les indications
  précises de ce traitement curatif probabiliste,
  mais chez un patient présentant
• Un syndrome fébrile inexpliqué et
• Résistant aux antibactériens utilisés de façon
  optimale
• Il existe des circonstances où le diagnostic de
  candidose viscérale ou de candidémie peut être
  évoqué
• 3 types darguments peuvent être utilisés pour le
  Dg
• Analyse de la colonisation fongique
• Analyse des facteurs de risque
• Arguments sérologiques

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Traitement probabilisteColonisation fongique (I)

• Valeur diagnostique de la colonisation fongique/
  survenue dune candidémie ou candidose viscérale
• Wey et coll (Arch Intern Med 1989149/2349-53)
• Colonisation facteur de risque de candidémie
  (OR10,3)
• Pittet D et al (Ann Sur 1994220751-758)
• 29 patients de réanimation chirurgicale
• Etude de colonisation
• Nombre de sites colonisés
• Index de colonisation Nb de sites colonisés/
  étudiés

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Traitement probabilisteColonisation fongique (II)
Sensibilité Spécificité VPP VPN
2 sites 100 22 44 100
3 sites 45 72 50 68
ICgt0,5 100 69 66 100
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Traitement probabilisteColonisation fongique
(III)

•  Critiques  du travail de Pittet
• 8/18 patients colonisés gt2 sites nont jamais
  présenté d infection sévère à Candida sp
• 2 patients avec colonisation2 sites ont fait une
  candidémie
• Remarque des mycologues lillois
•  lindex de colonisation ne sera sans doute pas
  utilisable comme méthode de routine lourdeur de
  la charge de travail, VPP de 2 sites nest que de
  50  

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Traitement probabilisteFacteurs de risque

• Facteurs généraux
• Age (NN et vieillards)
• Comorbidité
• Diabète, insuffisance rénale
• Intervention chirurgicale
• Sonde urinaire
• Accès vasculaires
• Séjour en réanimation

• Facteurs spécifiques
• ATB préalable ou concomitante
• Neutropénie (durée)
• Immunosuppression
• Colonisation par des levures du genre candida
• Perforation digestive
• Nutrition parentérale
• Hémodialyse

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Traitement probabilisteArguments sérologiques (I)

• Diverses méthodes de détection des molécules de
  Candida sp.circulantes
• Acides nucléiques (PCR)
• Mannanes test dagglutinationde particules de
  latex(Pastorex Candida) et/ou test
  immunoenzymatique (Platelia Candida Antigène)
• Spécificité très élevé (98 pour le Platelia
  Candida antigène)
• Faible sensibilité (20 pour le premier et 40
  pour le second)
• Stevens DA J Antimicrob Chemother 2002 49
  (SupplS1) 11-9
• Poulain D Lettre de linfectiologue 20005182-90

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Traitement probabilisteArguments sérologiques
(II)

• Anticorps, notamment anti-mannane, détectés par
  une technique immunoenzymatique (Platelia Candida
  Anticorps) avec une sensibilité et une
  spécificité de lordre de 50 et 80
• Détection combinée antigène/anticorps
• Sensibilité de la détection des antigènes de 53
• Sensibilité de la détection des anticorps de 44
• Sensibilité des 2 tests combinés de 69

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Traitement probabilisteStratégie thérapeutique
(I)

• Fièvre inexpliquée et résistante à un traitement
  ATB bien conduit ET
• 2 facteurs de risques majeurs ou 1 majeur et 2
  mineurs
• Facteurs majeurs
• Neutropénie (lt500/mm pendant gt10jours
  consécutifs)
• ATB à large spectre gt10 jours
• Perforation digestive persistante
• Facteurs mineurs
• Alimentation parentérale
• Cathéter veineux central
• Corticothérapie

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Traitement probabilisteStratégie thérapeutique
(II)

• ET
• Une colonisation fongique
• gt2 sites non contigus bouche, trachée, urines,
  selles,aisselles
• Recherche de colonisation 1fois/semaine en cas de
  colonisation
• ET
• Un taux dAg et/ou dAc anti-Candida
  significativement gttaux dentrée
• Dosage sérique de référence à ladmission chez
  tout patient admis en réanimation pour une durée
  de séjour prévisible gt48 h
• Nouveau dosage sérique en cas de sepsis inexpliqué

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Traitement probabilistesur le genre de Candida
sp (III)
Candida sp Facteurs de risque Fluconazole
ALBICANS Neutropénie, KT,muqueuses S
GLABRATA Tumeur, Chir abdo, azolés SDD/R
PARAPSILOSIS Kt, hyperalimentation S
TROPICALIS Neutropénie, muqueuses S
KRUSEI Neutropénie, azolés R
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Traitement probabilisteStratégie thérapeutique
(IV)

• Si traitement instauré de façon probabiliste et
  urgente le clinicien doit a posteriori faire
  preuve du bien fondé de sa démarche
• Traitement probabiliste identique à celui
  recommandé pour le traitement des candidémies (
  hors voriconazole et caspofungine)
• Retrait de tous les cathéters vasculaires, dans
  la mesure du possible, quils soient artériels ou
  veineux, centraux ou périphériques
• Durée optimale du traitement probabiliste
• 2 semaines après lobtention de lapyrexie

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MYCOSES PROUVEES

• Présence de levures ou de filaments à type de
  levures à lexamen histo-cytologique dune
  biopsie ou aspiration à laiguille à lexception
  des prélèvements muqueux
• OU
• Culture positive dun prélèvement obtenu de
  manière aseptique dun site stérile ET anomalies
  cliniques ou radiologiques évoquant une infection
  (à lexception des urines et muqueuses)
• Clin Infect Dis 2002347-14

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Antifongiques systémiques disponibles
Famille DCI Nom Forme Année
Polyénes Ampho B Ampho B liposomale Fungizone Abelcet Ambisome IV, oral IV IV 1951 1995 1997
Pyrimidines Flucytosine Ancotil IV, oral 1957
Azolés Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Voriconazole Posaconazole Nizoral Triflucan Sporanox Vfend Noxacil Oral Iv,oral Oral IV,oral oral 1982 1990 1992 2002 2006
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Antifongiques systémiques disponibles
Famille DCI Nom Forme Année
Allylamine Terbinafine Lamisil Oral 1994
Candines Caspofungin Cancidas IV 2001
Triazolés Ravuconazole Etudes de phase 2 et 3
Sordarins Etudes de phase 1
Nystatin liposomiale Nyotran
Candines Mycafungin Anidulafungin Etudes de phase 2
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(No Transcript)
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Pharmacocinétiques, posologies et ES (I)
Fungizone Ambisome Abelcet Ancotil
Voie dadministration IV IV IV IV/PO
Biodisponibilité () lt5 lt5 lt5 80-90
Posologie journalière 1mg/kg 3mg/kg 5mg/kg 25mg/kg/6h
Effets indésirables HypoK, hypoMG,fièvre,frissons, I rénale () Idem fungizone Digestifs, cytopénie
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Pharmacocinétiques, posologies et ES (II)
Sporanox Triflucan Vfend Cancidas
Administration IV/PO IV/PO IV/PO IV
Biodisponibilité () 55 (variable ) 95 90 lt5
Dose de charge IV200mh/12 h PO 400-600mg/J 800MG (12mg/kg) Iv 6mg/kg/12h Po 400mg/12h 70 MG
Dose dentretien Iv 200mg/J Po 400mg/j 4OOmg/j (6mg/j) Iv 4mg/kg/12h Po 200mg/12 h 50mg/j lt80kg 70 MG/jgt80 kg
Cl creat entre 10-50ml/min NON 400mg/48h Voie orale () NON
Cl creat lt10 ml min 200mg/48 H 400mg/72h Voie orale () NON
IH modérée NON NON 2mg/kg/12h 35 mg
ES fréquents Troubles digestifs, IC congestive Cholestase, cytolyse hépatique Troubles visuels, toxicité de lexcipient rénal RARES ET BENINS
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(No Transcript)
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Cout des antifongiques(tarif AP-HP 2004 en euros)
CTJ Adulte 70 kg (euros)
FUNGIZONE 1 mg/kg/j 9,2
ABELCET 3 mg/kg/j 438
AMBISOME 3 mg/kg/j 608
AMBISOME 5 mg/kg/j 1225
CANCIDAS 50 mg 486 (618/70mg)
TRIFLUCAN IV 400mg 43,2
SPORANOX PO 400 mg 23,25
VFEND IV 8 mg/kg/j 640
VFEND 400 mg/j 86
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CONCLUSIONS (I)

• Malgré les progrès réalisés dans la prise en
  charge thérapeutique des infections fongiques,
  ces dernières restent grevées dune morbidité et
  dune mortalité élevées.
• Leur diagnostic précoce demeure difficile car le
  plus souvent présomptif et reposant
  essentiellement sur la clinique alors que le
  traitement doit être initié sans délai.

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Conclusions (II)

• Lensemble des résultats du diagnostic
  mycologique doit faire lobjet déchanges
  synergiques entre les cliniciens et les
  microbiologistes.
• Ce nest quà partir des données biologiques
  interprétées en fonction du type de prélèvement ,
  confrontées aux données épidémio-cliniques du
  patient que le diagnostic de candidose ne peut
  être établi comme certain ,probable ou simplement
  possible.