Les infections urinaires

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Les infections urinaires
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GENERALITES

• Infections très fréquentes
• Communautaires
• Nosocomiales
• Les infections urinaires recouvrent un ensemble
  de situations très variables allant de la
  bactériurie asymptomatique à la pyélonéphrite
  compliquée.

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Epidémiologie

• Plus fréquente chez la femme (anatomie)
• La fréquence augmente avec lâge avec 2 pics
• Le 1er lors du début de lactivité sexuelle
• Le 2ème lors de la période post-ménopausique.
• La grossesse est un facteur favorisant
• Chez lhomme une infection urinaire doit faire
  rechercher une uropathie sous-jacente. La
  fréquence des infections urinaires augmente après
  50 ans avec la pathologie prostatique.
• Chez lenfant une infection urinaire est souvent
  le témoin dune malformation de lappareil
  excréteur (surtout le garçon).
• Cest la 1ère cause dinfection nosocomiale.

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Physiopathologie
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Physiopathologie

• Réservoir de la bactérie le tube digestif.
  Migration à travers le périnée ? méat urinaire ?
  urètre ? urine de la vessie (cystite).
• A la suite de facteurs favorisants linfection,
  extension aux uretères et aux reins
  (pyélonéphrite).
• Moyens de défense de lorganisme longueur de
  lurètre, fréquence des mictions, flux permanent
  de lurine urétérale.

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Bactériologie

• Entérobactéries (95 ) (bacilles à Gram -)
• E. coli (85-90), Proteus, Klebsielle,
• Résistance croissante aux antibiotiques
• Staphylocoques à coagulase négative (2-5 )
• Streptocoques (1 )
• Si infections nosocomiales
• Diminution dE. coli(50) et apparition de
  bactéries
•  nosocomiales  pyocyaniques, levures

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Bactériologie
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Facteurs favorisants linfection (1)

• Liés à lhôte
• Toute stase urinaire favorise la survenue
  dinfection et sa propagation
• Anomalies de lappareil excréteur
• lithiases (calculs)
• sténoses urétrales ou urétérales (bilharziose,
  tuberculose, tumeurs)
• gène à lécoulement de lurine (obstacle, adénome
  prostatique)
• reflux vésico-urétéral
• vidange incomplète de la vessie (vessie
  neurologique) ..

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Facteurs favorisants linfection (2)

• Liés à lhôte
• Corps étrangers intravésicaux et manœuvres
  iatrogènes
• endoscopie, sondage
• Rapports sexuels
• Grossesse
• Hygiène toilette périnéale, bains moussants,
  vêtements moulants
• Facteurs locaux  constipation, infections
  génitales
• Facteurs généraux
• diabète (immunodépression relative, glycosurie,
  troubles neurologiques) , immunodépression vraie
• Liés à la bactérie

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Diagnostic clinique

• Signes urinaires bas 
• Pollakiurie
• Brûlures mictionnelles
• Dysurie
• Urines troubles nauséabondes ou hématuriques
• Syndrome infectieux général (sepsis)
• Atteinte parenchymateuse uniquement 
• Fièvre
• Douleurs abdominales
• Lombaires pyélonéphrites
• Hypogastriques prostatite

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Diagnostic biologique (1)

• Bandelette urinaire au lit du patient 
• Bandelettes réactives
• Leucocytes (témoins de la réaction inflammatoire
  de lhôte à linfection)
• Nitrites signant la présence de bactéries.
• Sensibilité excellente (L ou N)
• Néanmoins certaines bactéries ne produisent pas
  de nitrites
• cocci à Gram , pyocyanique

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Diagnostic biologique (2)

• Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
• Avant toute antibiothérapie si possible
• Après toilette méatique sur urines de milieu de
  jet (hors sondage)
• Si sondage sur site spécifique
• Parfois poche stérile auto-collante (pédiatrie) /
  ponction sus -pubienne (globe)
• Transport rapide au laboratoire sinon
  conservation au frigo à 4Clt12h
• Recherche de globules rouges et de leucocytes
  (gt10/mm 3 ou 10000/ml nécessaire pour la
  définition dinfection urinaire)
• Numération bactérienne à 48 heures ? isole la
  bactérie et confirme linfection (seuil 103 à 105
  bactéries/ml).
• Réalisation dun antibiogramme
• Examens sanguins en cas datteinte
  parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite)
• VS, CRP
• urée, créatinine
• NFS
• Hémocultures Avant toute antibiothérapie si
  possible (septicémies)

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Diagnostic radiologique

• Si atteinte parenchymateuse ou répétition des
  infections
• Echographie abdominale
• recherche dobstacle (urgence)
• complications infectieuses (abcès)
• danomalies favorisant la stase urinaire ou de
  malformations urinaires
• ASP
• Urographie intra-veineuse
• Scanner abdominal / uro-scanner
• Autres cystographie rétrograde.

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Les tableaux cliniques
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    Infection urinaire basse cystite

• Signes urinaires bas isolés (absence de fièvre de
  lombalgies)
• Diagnostic par bandelette urinaire suffisant
• Traitement
• Hydratation
• Antibiothérapie
• Minute  
• Court (3j)
• Classique (5-10j) réservé en cas déchecs des
  schémas courts ou de terrains particuliers
  (femme enceinte, uropathie, immunodépression)

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Infection urinaire basse Cystites récidivantes

• Cystites récidivantes à partir de 4/ ans
• ? nécessite dinvestigations (recherche dune
  cause).
• Possibilité de traitement préventif par
  antibiotiques
• 1/3 de posologie en dose quotidienne ou en 2 à 3
  X semaines le soir au coucher pendant 6 à 12
  mois.
• En cas de déclenchement par les rapports sexuels
  possibilité dune prise dantibiotiques
  boissons après les rapports.

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Infection urinaire haute Pyélonéphrite

• Simple
• Signes urinaires bas dans les jours précédents,
  parfois discrets ou inexistants
• Signes généraux
• Fièvre
• Douleur abdominale/ douleur à la percussion des
  fosses lombaires
• Diagnostique
• BU, ECBU, hémocultures
• Echographie scanner et UIV si récidive ou
  terrain particulier
• Traitement antibiotique précoce 10-21j
  hydratation
• Compliquée
• Souvent liée à une uropathie sous-jacente
  (obstacle à lécoulement des urines).
• Risque de choc septique, de lésion rénale
  importante
• Outre le traitement antibiotique nécessité de
  levée lobstacle et de drainer les urines.

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    Prostatite (homme)

• Présence de signes urinaires bas
• Pesanteur/douleurs pelviennes
• Signes généraux (fièvre) parfois discret dans les
  formes chroniques.
• Toucher Rectal douloureux dans les formes aiguës
• Diagnostic
• BU, ECBU, hémocultures
• Echographie scanner et UIV
• Traitement antibiotique prolongé 4-12 semaines.

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Bactériurie asymptomatique

• BU/ECBU sans signe.
• Fréquent chez la personne âgée.
• 100 des patients sondés à 3 semaines
  (colonisation)
• Pas de traitement
• Cas particulier de la femme enceinte ou si
  immunodépression, intervention urologique, mise
  en place de prothèse risque dévolution vers
  une pyélonéphrite aiguë ? traitement

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Prévention
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Règles hygiéno-diététiques 

• Boissons abondantes quotidiennes / après les
  rapports si causalité
• Mictions fréquentes
•  Hygiène périnéale adaptée
•  Régularisation du transit
•  Eviter les vêtements serrés
•  Antibioprophylaxie dans les formes fréquentes
  sans cause

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les infections urinaires nosocomiales
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Epidémiologie

• 1ère cause dinfections nosocomiales
• 1 des patients hospitalisés (colonisation)
• Mortalité faible (0,1) mais prolongation de la
  durée de séjour

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Physiopathologie

• Facteurs de risque extrinsèques
• Sondage
• Contamination par voie endoluminale (rétrograde)
  lors du sondage, des manipulations du système de
  drainage (maintien du système clos)
• Contamination par voie exoluminale par le passage
  le long de la sonde
• Sonde contaminée dans 100 cas après 3 semaines
  ? réduire les indications et la durée de sondage
  quand possible
• Investigations urinaires  endoscopies
• Facteurs de risque intrinsèques
• Age
• Diabète, immunodépression
• Vessie neurologique
• Uropathie.

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Clinique

• Colonisation cas le plus fréquent
• Possibilité de survenue de cystites,
  pyélonéphrites et prostatites.
• Gîtes pour germes résistants (BMR)

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Traitement

• Colonisation formes asymptomatiques ? pas de
  traitement. Maintien de la sonde à discuter
• Formes symptomatiques ? traitement et discuter
  maintien ou changement de sonde

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Prévention (1)

• Limiter les sondages et leur durée (étui
  pénien, sondage intermittent, auto-sondage,
  bladder scan)
• Nécessité dune hygiène parfaite lors de la
  pose
• Protocoles (CLIN)
• Toilette périnéale avec antiseptique
• Lavage antiseptique des mains (SHA)
• Gants stériles
• Asepsie rigoureuse
• Respect système clos

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Prévention (2)

• Entretien (protocoles)
• Respect du drainage clos (pas douverture entre
  la sonde et le système collecteur)
• Lavage des mains lors de toute intervention sur
  le système
• Vidanger le sac vers le bas
• Prélèvement au niveau de la bague après lavoir
  désinfecté
• Toilette génitale et périanale (méat)
  bi-quotidienne et après chaque selle
• Ne pas laisser le sac sur le sol

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• Le sondage est un acte invasif réalisé sur
  prescription médicale dans des conditions
  dasepsie stricte selon une procédure écrite et
  évaluée régulièrement
• Le maintien du sondage vésical clos associé à des
  mesures dhygiène et à un lavage rigoureux des
  mains sont des paramètres incontournables contre
  linfection urinaire sur sonde.