INFECTIONS URINAIRES

1
INFECTIONS URINAIRES

• Module 7

2

• Un homme de 64 ans consulte pour des troubles
  mictionnels. Depuis quelques jours, il urine très
  fréquemment et ses mictions sont douloureuses. Sa
  température est de 38,5C. Il a été opéré il y a
  une semaine dune prothèse totale de hanche et il
  a été sondé au décours de lintervention.

3

• Q1 Quel est votre diagnostic ?

4
Q1 Quel est votre diagnostic ?

• Infection urinaire pollakiurie, dysurie
• Haute (pyélonéphrite) syndrome fébrile à 38C5
• Nosocomiale sondage urinaire au cours dune
  intervention
• Attention à linfection précoce de PTH

5
Q2 Que précisez vous à linterrogatoire ?
6
Q2 Que précisez vous à linterrogatoire ?

• ATCD
• Adénome prostatique
• Pollakiurie, mictions nocturnes
• Allergie médicamenteuse, notamment aux
  antibiotiques
• Coliques néphrétiques
• Frissons

7
Q3 que recherchez vous à lexamen clinique ?

• Un globe vésical (mictions par rengorgement)
• TR
• Douleur
• Prostate volume, consistance
• Douleur à lébranlement lombaire

8
Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et
quen attendez vous ? (précisez comment vous les
interprétez)
9
Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et
quen attendez vous ?

• Bandelette U (bonne valeur prédictive négative
  chez les patients non sondés)
• Pas de nitrate réductase cocci Gram, BGN
  aérobies comme Pseudomonas sp
• Hémocultures
• Syndrome inflammatoire biologique CRP ? ,
  GB ?, VS ?

10
ECBU

• ECBU
• leucocyturie gt104 /ml (ou gt10 élts/mm3)
• Cystite aigüe à E coli ?103 ufc/ml
• Cystite aigüe à autres germes ?105 ufc/ml
• Pyélonéphrite aigüe/prostatite ?104 ufc/ml

11
Comment, en pratique faites vous le recueil
durines?
12
ECBU

• Avant toute antibiothérapie
• Toilette périméatique
• Urines du milieu de jet

13
Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et
quen attendez vous ?

• Echographie abdo et prostatique
• Rechercher une dilatation pyélocalicielle sur
  obstacle
• Abcès
• prostate
• Scanner rénal (non systématique)

14
Pyélonéphrites et iconographie
Scanner rénal
15
Q5 Quel traitement mettez vous en route ?
précisez, en justifiant la durée, la dose et le
type dantibiotique utilisé.
16
Le choix de lantibiotique dépend

• Type de germe en cause
• Caractère communautaire ou nosocomial de
  l'infection
• Caractère isolé ou récidivant de l'infection
• Niveau de l'infection basse ou haute
• Terrain sous-jacent
• Pathologique uropathie, sonde à demeure
• Physiologique grossesse, homme, enfant

17
Traitement

• Après prélèvement et en labsence dallergie
• En raison du caractère nosocomiale C3G AG
• Ex Ceftriaxone 1G/j IV amikacine 15mg/kg/j IV
• Adaptation secondaire aux résultats de
  luroculture si possible FQ. Durée totale 3
  semaines
• Antalgiques

18
MICROBIOLOGIES DES PROSTATITES

• Prostatites primitives
• E. coli - C. trachomatis
• streptocoque D - U. urealyticum
• Proteus - (M. hominis)
• Gonocoque
• Staphylococcus aureus
• Prostatites post-opératoires
• Klebsiella - Pseudomonas
• Enterobacter - Acinetobacter
• Serratia

19
Q6 Quel surveillance faîtes vous ?
20
Q6 Quel surveillance faîtes vous ?

• Surveillance de lefficacité
• Apyrexie
• Disparition des SF urinaires
• Régression du synd inflammatoire biologique
• Négativation de lECBU
• Surveillance des ESI
• C3G allergie
• AG créat, TR
• FQ tendinopathie

21
Q7 Quelles complications de cette infection
redoutez vous ?
22
Q7 Quelles complications de cette infection
redoutez vous ?

• Prostate
• Abcès
• Rétention durines
• Prostatite chronique
• Rein
• Abcès
• Pyonéphrose
• Choc septique

23
Quelles explorations prévoyez vous au décours

• PSA
• ECBU de contrôle
• Evt echographie de prostate , si besoin UIV

24
Cas clinique N2

• Un homme de 25 ans se présente à votre
  consultation pour des brûlures mictionnelles avec
  un écoulement uréthral purulent

25
Précisez votre interrogatoire.Quel est votre
diagnostic et comment le confirmez vous?
26
Interrogatoire

• Habitudes sexuelles
• Derniers rapports
• ATCD dIST
• Sérologies récentes
• Autres plaintes fonctionnelles douleur et
  brûlure anale, troubles de transit (diarrhée,
  écoulements glairo-sanglants ou purulents)
  orchiépididymite, pharyngite

27
Confirmation du diagnostic

• Prélèvement de lécoulement
• Ou écouvillonnage endo-uréthral
• Examen direct diplocoques Gram (-)

28

• Quels autres examens faites-vous?

29
Autres examens

• Proposer une sérologie VIH (Si sérologie VIH est
  négative, la renouveler deux à trois mois après
  lactuelle consultation), VHB, syphilis
• Pcr Chlamydia Trachomatis
• Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la
  disparition des symptômes et communiquer
  éventuellement les résultats des examens
  biologiques. En cas de guérison clinique, une
  confirmation biologique est inutile. En cas
  déchec clinique rechercher une mauvaise
  compliance au traitement évoquer une
  recontamination

30

• Quel traitement faites-vous?

31
Traitement

• A prendre devant le médecin
• Gono ceftriaxone 250mg IM en une injection
• Chlamydia trachomatis
• Azithromycine, 1g dose unique
• Plutôt que doxy 200mg/j 7 j

32
Autres traitements

• Identifier la, le, les partenaires contaminés ou
  contaminateurs, leur proposer un dépistage, un
  diagnostic ou un traitement probabiliste.

33
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DANS LE
TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (I)

• ? molécules ayant une élimination et une
  concentration urinaire élevée
• nitrofuranes
• sulfamides
• quinolones de 1ère génération
• fosfomycine-trométamol

34
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DAN LE
TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (II)

• ? molécules ayant une concentration
  parenchymateuse et une élimination urinaire
  élevée
• Béta-lactamines
• pénicilline A et dérivés
• carboxypénicilline
• uréïdopénicilline
• C3G
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• Cotrimoxazole

35
Pyélonéphrites aiguës sans complication

• antibiotiques utilisables
• Céphalosporine de 3ème génération
• Aztréonam
• Fluoroquinolones
• Cotrimoxazole
• Aminosides possible en début de traitement 48 à
  72 heures en 1 dose /jr
• Durée 14 jours
• ? Réévaluation secondaire du traitement en
  fonction de l'antibiogramme

36
Pyélonéphrites aiguës compliquées

• Uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral,
  lithiase urétérale, obstacles cervicoprostatiques
• Antibiotiques utilisables identiques
• Durée 3 semaines minimum
• ? Bithérapie d'emblée comportant un aminoside
• ? Traitement urologique associé si nécessaire
  drainage par néphrostomie ou abord chir direct
  néphrectomie si pyonéphrose

37
Traitement des prostatites

• Caractéristiques du traitement liposolubilité,
  pH basique et spectre d'activité
• Durée du traitement
• ? Prostatite aiguë 3 semaines ? Prostatite
  chronique gt 12 semaines

38
Schémas thérapeutiques

• Prostatites aiguës
• FQ
• FQ ou C3G /- aminosides
• cotrimoxazole
• Prostatites chroniques
• FQ
• Cyclines (Chlamydia)
• Cotrimoxazole, macrolides

39
Traitement court des infections urinaires basses

• Qui?
• Quel antibiotique et quelle durée?
• Cas particuliers
• Enfants
• Femmes enceintes

40
Qui?

• Femme jeune, non enceinte,
• présentant une infection urinaire basse, sans
  fièvre ni douleur lombaire,
• évoluant depuis moins de trois jours,
• en l'absence d'antécédents uronéphrologiques ou
  de pathologie sous-jacente sévère

MMI, 1991 21 51 - 54
41
Examens complémentaires

• Bandelette U pour le 1er épisode
• L'ECBU si échec clinique ou épisodes multiples
  (plus de quatre fois par an).

MMI, 1991 21 51 - 54
42
Quel antibiotique? Contexte microbiologique

• E coli reste en cause dans la grande majorité des
  cas
• 60-80 (toute forme clinique confondue)
• 70-95 des cystites,
• 85-90 des pyélonéphrites
• autres
• Staphylococcus saprophyticus 5-10 des cystites
  simples
• Proteus sp 5-10
• Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp,
  entérocoques

43
Quel antibiotique? Contexte microbiologique

• Emergence des résistances de E coli de ville
• à lamoxicilline 50
• à lAugmentin 15-30
• au Bactrim 15-40
• Aux quinolones de 1ère génération 5-10
• Aux fluoroquinolones 3-5 mais en
  augmentation
• Emergence des E coli de ville produisant une BLSE
  en Europe (S carbapénèmes)
• Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect
  200713219-221

Résistances fréquentes
44
Résistance de E coli aux FQ
Augmentation de la résistance aux FQ des E coli,
y compris ceux de ville - De bas niveau - De ht
niveau
45
Quel antibiotique?

• Fosfomycine
• Monuril, Uridoz 12.14 euros (1 sachet).
• dose unique 3g
• FQ dose unique
• Ciprofloxacine, Uniflox 500mg 13.99 euros
• Ofloxacine, Monoflocet 400 mg 10.21 euros
  (2 cp).
• Péfloxacine, Péflacine monodose 800mg 15.44
  euros (2 comprimés).

46
Cas particuliers femmes enceintes

• Femmes enceintes
• Bactériurie asymptomatique, cystite
• À dépister après chaque Cs prénatale (BU)
• Amox si S ou C3G orales durée 3 jours

47
Cas particuliers enfants

• Traitement des cystites aiguës (petite fille à
  partir de 3 ans)
• Cotrimoxazole (contre-indiqué avant lâge d1
  mois) sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j et
  triméthoprime 6 mg/kg/j en 2 prises par jour,
• ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2
  prises par jour, notamment en cas de résistance,
  dintolérance ou de contre-indication au
  cotrimoxazole.
• Durée de traitement 3 à 5 jours

Recommandations Agence Française de Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé, février 2007
48
Différencier

• Colonisation (terme préférable à celui de
  bactériurie asymptomatique) présence de germes
  dans l arbre urinaire sans manifestations
  cliniques
• Infection U
• associe au moins l un des signes suivants
  fièvre gt 38, impériosité mictionnelle,
  pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs
  sus-pubienne ECBU
• Infection U nosocomiale
• sans sonde U
• avec sonde U (acquisition lors de la mise en
  place, par voie endoluminale ou extraluminale,
  hématogène)

49
La colonisation urinaire

• pas de traitement que le patient soit sondé ou
  non, diabétique, âgé ou avec une vessie
  neurologique
• SAUF
• neutropéniques, immunodéprimés, femmes enceintes
• situation préopératoire (chir uro, prothèses)
• épidemie à germes multiR dans une unité
  hospitalière

50
CYSTITES AIGUESTRAITEMENT

• traitement conventionnel
• traitement court (3 jours)
• traitement dose unique

51
TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (I)

• traitement conventionnel
• durée de 7 à 10 jours
• antibiotiques utilisés
• quinolone de 1ère génération, nitrofurane,
  cotrimoxazole, céphalosporines orales,
  amoxicilline Acide clavulanique

52
TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (II)

• Le ttt court n a pas d avantage /ttt minute
  pour cotrimoxazol et quinolones
• Traitement court
• Durée du traitement 3 jours
• Antibiotiques utilisés
• les mêmes que précédemment
• Fluoroquinolones 
• Loméfloxacine (Logiflox?) 400mg
• Norfloxacine (Noroxine) 800 Conditions
  d'utilisation celles du traitement dose unique

53
TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (III)

• Traitement dose unique
• Durée du traitement 1 seule prise
• Antibiotiques utilisables
• FQ Péflacine monodose? 800mg
• Ciprofloxacine (Uniflox?) 500mg
• Ofloxacine (Monoflocet?) 400mg
• Fosfomycine-trométamol (Monuril?, Uridoz?) 1
  sachet de 3g

54
Traitement minute de la cystite

• Conditions d'utilisation
• Femme de moins de 65 ans
• Absence de fièvre ou de douleurs lombaires
• Infection évoluant depuis moins de 5 jours
• Absence de lésion urologique sous-jacente
• Pas de grossesse en cours
• Pas d'intervention ou d'endoscopie urologique
  récentes
• Pas de pathologie sous-jacente (Diabète,
  immunosuppression)

55
Cystites aiguës récidivantes

• ? Germes responsables en général plus
  résistants d'où nécessité d'un ECBU et d'un
  antibiogramme
• traitement conventionnel en fonction des données
  de l'antibiogramme
• puis mesures préventives indispensables
• règles hygiéno-diététiques
• antibioprophylaxie

56
Antibioprophylaxie des cystites récidivantes

• soit en prise continue le soir au coucher
• soit discontinue (2 à 3 fois par semaine)
• molécules utilisées
• cotrimixazole 80-400mg
• nitrofurantoïne 50 à 100 mg
• céfalexine 250 mg
• acide nalidixique 500mg
• acide pipémidique 200mg
• norfloxacine 200-400 mg

57
CAS PARTICULIERS

• Femme enceinte
• Infections sur sonde
• Hommes, enfants

58
Femme enceinte

• Pas schéma dose unique
• Utilisation des antibiotiques autorisés (péni,
  céphalosporines, nitrofuranes si T2)
• Bactériurie asymptomatique à traiter avec schéma
  conventionnel
• Cystite (1,5 à 3,5) traitement conventionnel
• Pyélonéphrites (1 à 2) privilégier les
  céphalosporines de 3ème génération

59
Infections urinaires sur sonde

• Pas de traitement en absence de symptômes
• Si signes d'infection déclarée
• traitement en fonction de la sensibilité des
  germes
• Germes isolés E . coli, entérocoque, P.
  aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp,
  Serratia sp, Candida sp

60
Infections urinaires sur sonde

• antibiotiques utilisables 
• FQ ou cotrimoxazole
• C3G aminosides
• Amoxicilline pour entérocoques,
• Antibiothérapie adaptée à Staphylococcus,
  Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter
• Durée  femme lt 10 jours
• Homme gt 21 jours

61
Prévention des infections sur sondes

• Manipulation aseptique
• Diminuer le nombre et la durée des sondages
  urinaires
• Utilisation de sachet anti-reflux

62
Infections urinaires et Hommes

• Vérifier si atteinte primitive ou secondaire de
  la prostate
• Si atteinte prostatique associée, durée du
  traitement dune prostatite
• Débuter un bilan urologique dès le premier
  épisode dinfection urinaire sans prostatite
  primitive
• UIV, scanner rénal, épreuves uro-dynamiques...