Infections nosocomiales, m

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Infections nosocomiales, mécanismes de
l'infection et infections liées aux soins

• Le 22 février 2008

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Plan

• Introduction
• Définition
• Étymologie
• Épidémiologie
• Mécanismes
• Prévention
• Standard
• BMR
• Air et gouttelettes
• Principaux sites dinfection
• Urinaire
• Pulmonaire
• Cathéters
• ISO

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Définition

• Une infection est dite nosocomiale si elle
  apparaît au cours ou à la suite dune
  hospitalisation et si elle était absente à
  ladmission à lhôpital
• Communément, délai de 48 heures ou supérieur à la
  période dincubation
• Pour les ISO, délai de 30 j ou 1 an en cas de
  matériel (prothèse, implant..)
• Remarques
• Touchent aussi le personnel
• Nosocomial nimplique pas  faute

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Étymologie

• Terme grec signifiant hôpital, dérivé de deux
  mots se définissant par maladie et soigner doù
  soin donné à un malade.
• Exclut les soins donnés en dehors de lhôpital
• Apparition du concept dinfections liés aux soins

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Épidémiologie des IN

• Prévalence (un jour donné)
• Enquête Nationale de Prévalence 2006
• 358 467 patients inclus
• 4,97 infectés
• versus 5,4 en 2001 (hors bactériuries
  asymptomatiques)
• Incidence (surveillance continue)
• Moins bien connue (méthode plus lourde)
• Estimée à 5

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Épidémiologie des ILS

• Risque peu mesuré
• Une étude évalue la prévalence des patients
  infectés à 6,1 des patients hospitalisés en HAD
  (en 2000 à lAP-HP)

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Conséquences des infections pour le malade

• Mortalité
• imputabilité difficile
• décès dû ou associé à une infection?
• environ 4 000 décès par an
• variable selon le site infecté
• conjonctivite --gt 0, infection urinaire 1/1000,
  pneumopathie 1/3
• Morbidité
• souffrances, séquelles physiques et
  psychologiques

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Conséquences des infections pour la collectivité

• Coût
• prolongation de séjour
• coût des traitements
• coûts indirects arrêts de travail, invalidité
• Conséquences pour lécologie bactérienne
• plus de prescriptions dantibiotiques
• émergence de bactéries résistantes
• difficultés thérapeutiques

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Mécanismes
vecteur de transmission
Un hôte réceptif un malade avec une porte
dentrée effraction cutanéo-muqueuse
Un réservoir ?
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(No Transcript)
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Mécanismes

• Les réservoirs
• Les malades
• infectés
• colonisés
• Lenvironnement rare
• Leau pyocyanique, légionelle
• Lair aspergillus
• Les surfaces
• Le matériel médico-chirurgical (plutôt vecteur)
• Le personnel et les visiteurs pour certaines
  infections
• Grippe
• Infections saisonnières

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(No Transcript)
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Mécanismes

• Les vecteurs de transmission
• Transmission indirecte intermédiaire entre 2
  patients
• Les mains
• surtout des soignants
• surtout lors des soins
• Le matériel, surtout si
• Contact étroit avec le patient (endoscope)
• Réutilisable
• Difficilement nettoyable/désinfectable
• Les produits biologiques

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Mécanismes

• Les vecteurs de transmission
• Transmission directe
• Qui
• de patient à patient,
• de patient à soignant,
• de soignant à patient
• Comment
• Gouttelettes (ex coqueluche, méningocoque)
  nécessite proximité (1 m)
• Suspension dans lair (ex tuberculose)
• Contact cutané (gale)

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Mécanismes

• Un hôte réceptif un malade
• Facteurs de risque dinfections nosocomiales
• Âge du patient
• Maladie (immunodépression)
• Service (réanimation ou chirurgie vs médecine)
• Porte dentrée (cathéter, ouverture chirurgicale)
• Dispositifs médicaux (sondage urinaire,
  intubation)

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Mesures de prévention

• Hygiène de base
• Précautions standards
• Principe considérer tout patient comme porteur
  potentiel dagent infectieux connu ou inconnu
• À appliquer pour toute situation de soin, et pour
  tous les patients, par tous les professionnels de
  santé
• Objectif double protection du personnel et
  protection du patient.

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Mesures de prévention

• Hygiène de base
• Précautions standards
• Elles concernent
• Lhygiène des mains
• Le port de vêtements de protection
• La gestion du matériel souillé
• Lentretien des surfaces souillées
• Le transport de prélèvements biologiques
• La CAT en cas de contact avec du sang ou un
  produit biologique

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Précautions standard

• Hygiène des mains
• Arme simple mais efficace et capitale pour la
  transmission des germes manu portés
• Plusieurs techniques complémentaires
• Lavage simple (savon doux)
• Lavage hygiénique (SHA)
• Désinfection (chirurgicale)
• Port de gants

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Précautions standard

• Hygiène des mains
• Deux catégories de germes
• Notre propre flore cutanée. Il sagit dune flore
  commensale, bien ancrée, protectrice,
  théoriquement non pathogène pour un individu
  sain.
• Cest la flore résidente
• Une flore de passage composée de germes
  pathogènes récoltés au gré des activités. Sa
  composition varie au cours des contacts (patient,
  environnement, objet)
• C est la flore transitoire.

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Précautions standard

• Lavage simple
• Indications
• en début et fin de journée
• entre deux activités non invasives
• systématiquement, entre deux patients ne
  présentant pas de risque infectieux identifié
• après un geste de la vie courante (après sêtre
  mouché, être allé aux toilettes)
• en présence de poudre sur les mains, au retrait
  des gants
• chaque fois que les mains sont visiblement
  souillées

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Précautions standard

• Lavage hygiénique
• Indications
• après tout contact avec un objet ou du linge
  potentiellement contaminé
• après tout contact avec un patient infecté ou
  porteur dune bactérie multirésistante ou avec
  son environnement
• avant tout contact avec un patient immunodéprimé
  
• avant toute manipulation de dispositifs médicaux
  (pinces à pansement,
• aérosol)
• avant la réalisation dun geste invasif
• en cas de succession de gestes contaminant pour
  le même patient
• après tout contact accidentel avec du sang ou des
  liquides biologiques.

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(No Transcript)
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Précautions standard efficacité
2a. Savon doux 30 sec.
1. Avant lavage
2c. SHA 20-30 sec.
2b. Savon antiseptique 30 sec
30
Précautions standard efficacité
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Précautions standard

• Port de gants non stériles à usage unique
• Indications
• chaque fois quil y a un risque de contact avec
  du sang ou tout autre produit biologique, une
  peau lésée ou une muqueuse, du linge ou du
  matériel souillé
• lors des soins, chaque fois que le soignant
  présente une lésion cutanée au niveau des mains.

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Précautions standard

• Port de gants stériles à usage unique
• indications
• tous les gestes nécessitant un haut niveau
  dasepsie,
• toute manipulation de produits et de matériels
  stériles.

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Précautions standard

• Tenue vestimentaire
• Blouse à manche courte
• Changée quotidiennement et chaque fois que
  souillée
• Enfilée après le lavage des mains

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Précautions standard

• EN RESUME
• Les précautions standard doivent être
  appliquées pour tout patient, par tout
  professionnel et pour tout soin.
• L'hygiène des mains est la première mesure de
  prévention de la transmission croisée de patient
  à patient et d'un site à l'autre chez un même
  patient.
• Pour une meilleure efficacité du lavage ou de la
  désinfection des mains ne pas porter de bijoux
  aux mains, ni de vernis aux ongles ou de faux
  ongles.
• A proscrire savons en pain, torchons ou
  serviettes de toilette, sèche-mains électrique.
• gtgt Refermer le robinet avec le dernier
  essuie-mains.

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Précautions standard

• Pour une meilleure tolérance des produits
  utilisés pour l'hygiène des mains respecter une
  seule dose appliquée sur des mains mouillées et
  réaliser un rinçage soigneux.
• Pour une meilleure observance de l'hygiène des
  mains disposer dun point deau correctement
  équipé, à proximité du soin et/ou utiliser un
  produit hydroalcoolique par frictions.
• Les produits hydroalcooliques s'utilisent sur des
  mains visiblement propres, non souillées, sèches
  et non poudrées.
• Le port des gants a un double objectif protéger
  le soignant et protéger le patient.
• Une paire de gants 1 geste 1 patient.
• Attention aux interruptions de soins .
• HYGIENE DES MAINS PENSEZ-Y ENTRE CHAQUE PATIENT

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Patient porteur dune BMR

• Les bactéries sont dites multirésistantes aux
  antibiotiques (BMR) lorsque du fait de
  laccumulation des résistances naturelles et
  acquises, elles ne sont plus sensibles quà un
  nombre restreint dantibiotiques habituellement
  actifs en thérapeutique
• Précautions
• éviter la transmission croisée, cest à dire la
  transmission dun patient à un autre,
• diminuer la pression de sélection exercée par les
  antibiotiques.
• Une raison supplémentaire dappliquer les
  précautions standard

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Précautions  air  et  gouttelettes 

• En complément des précautions standard, certaines
  infections ou suspicions dinfection nécessitent
  la mise en place de précautions particulières
• De type  air  pour la transmission aérienne
• De type  gouttelette  pour la transmission par
  les sécrétions trachéo-bronchiques

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Précautions  air  et  gouttelettes 

• Indications
• À chaque fois quun patient ou quun
  professionnel de santé
• Est atteint dune maladie contagieuse
  transmissible par voie aérienne ou par sécrétions
  trachéo-bronchiques
• Est porteur dun agent infectieux susceptible de
  disséminer par voie aérienne ou par sécrétions
  trachéo-bronchiques

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Précautions  air  et  gouttelettes 

• Précautions  air  indications
• Rougeole
• Tuberculose
• Varicelle ou zona généralisé
• Précautions  gouttelettes 
• Grippe
• Coqueluche
• Diphtérie
• Méningite
• Oreillon
• Rubéole..

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Précautions  air  et  gouttelettes 

• Une mesure essentielle le port dun masque
• Précaution air
• le port dun masque de protection respiratoire à
  usage unique (FFP) pour les professionnels et les
  visiteurs mis avant de rentrer dans la chambre et
  enlevé après
• Le port dun masque chirurgical à usage unique
  pour le patient dès quil quitte sa chambre

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Précautions  air  et  gouttelettes 

• Précaution gouttelette
• le port dun masque chirurgical à usage unique
  pour les professionnels et les visiteurs à moins
  dun mère et demi du patient
• Le port dun masque chirurgical à usage unique
  pour le patient dès quil quitte sa chambre

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Précautions  air  et  gouttelettes 

• Vaccination anti-grippale des professionnels de
  santé

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Précautions environnementales

• Protection des patients vis à vis des risques
  liés à lair, à leau, aux surfaces, et à
  lalimentation
• Isolement protecteur
• Protection du patient de contamination extérieure
  (patient immunodéprimé)

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Protection vis à vis des AES

• AES
• Tout contact percutané (piqûre, coupure) ou
  muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma,
  plaie) avec du sang ou un produit biologique
  contenant du sang
• Protéger les soignants des risques de
  contamination et assurer la sécurité des patients
  vis à vis de ce risque

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Protection vis à vis des AES

• Prévention basée sur
• Respect des précautions standard
• Vaccination contre lhépatite B
• Surveillance des AES
• Information et formation
• Choix rationnel du matériel
• Prise en charge rapide des AES

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Protection vis à vis des principaux sites
dinfection

• Infections urinaires
• Infections du site opératoire
• Pneumopathies
• Infections sur cathéter vasculaire
• représentent 90 des infections nosocomiales

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Infections urinaires

• 40 à 50 des infections nosocomiales
• 85 sont dues au sondage vésical
• Germes E coli, entérocoque, P aeruginosa
• Facteurs de risque
• terrain âge, sexe F, diabète, sténose voies
  urinaires
• sondage vésical (durée du sondage), déconnections
  sonde-sac collecteur, gestes invasifs sur les
  voies urinaires

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Mécanismes dinfection urinaire

• malade non sondé
• Progression des bactéries du périnée vers la
  vessie
• Favorisée par
• les lésions ou latonie de lurètre
• Âge,
• Grossesse, ménopause
• Une diurèse insuffisante

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Mécanismes dinfection urinaire
Jonction sonde-sac collecteur

• malade sondé
• Progression des bactéries vers la vessie
• par lextérieur de la sonde
• à partir du périnée
• par lintérieur de la sonde
• contamination manuportée si déconnection
  sonde-sac ou erreur manipulation vidange
• - reflux durines contaminées
• si sac non déclive

méat
Valve anti-retour
Robinet de vidange
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Prévention des infections urinaires

• Hydrater vidange vésicale ? limite la
  prolifération bactérienne
• Éviter le sondage!
• Raccourcir le sondage à réévaluer en visite et
  contre-visite
• Sonder en système clos (et maintenir clos le
  système pendant la durée du sondage)
• Utiliser des matériaux adaptés latex courte
  durée, silicone si longue durée
• Asepsie lors de la pose de sonde (geste stérile)
  et lors des manipulations
• Sac vidé régulièrement et en position déclive

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Pneumopathies

• 15-20 des infections nosocomiales
• graves décès dans 1/3 des cas
• Mécanismes contamination de larbre
  respiratoire par
• manuportage de germes exogènes
• contamination par les sécrétions ORL
• reflux de liquide digestif (fausses routes)
• Colonisation oropharyngée par les germes digestifs

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Pneumopathies

• Facteurs de risque
• Terrain
• Âge, état général, tabac
• Pathologie broncho-pulmonaire (dilatation des
  bronches, traumatisme thoracique avec contusion
  pulmonaire,)
• Fausses routes, troubles de conscience, opérés
  récents
• Ventilation artificielle
• Le risque augmente avec la durée de ventilation
• Prise en charge
• Nutrition entérale,
• Décubitus

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Prévention des pneumopathies

• Aspects généraux
• mobiliser, éviter le décubitus,
• ne pas sédater,
• ne pas faire manger sans précautions un malade
  qui fait des fausses routes, pas de nutrition
  orale ou entérale en décubitus
• Opérés
• faciliter la toux (antalgiques, kiné, )
• Arrêter le tabac en préopératoire
• Ventilation
• raccourcir la durée de ventilation
• hygiène des manipulations (aspirations, etc..)
• entretien du matériel (respirateurs, etc)
• mesures spécialisées

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Infections sur abord vasculaire/bactériémies

• 10 à 15 des infections nosocomiales
• Deux types
• infections locales
• bactériémies sur cathéter
• Graves
• mortalité
• morbidité possible foyer secondaire
  (endocardite, etc)
• Deux sources
• cathéters veineux centraux
• cathéters veineux périphériques (infections mal
  recensées)

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Infections sur abord vasculaire/bactériémies

• Mécanismes de contamination
• contamination endoluminale manipulations/déconne
  ctions de la ligne
• contamination exoluminale à partir de la peau du
  malade ou des mains de l opérateur pose du
  cathlon/CVC
• greffe à partir dun foyer infectieux à distance
  (rare)
• liquide de perfusion contaminé (très rare)

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Bases de prévention des infections sur cathéter
vasculaire

• Pose
• cathéters centraux asepsie chirurgicale pour
  l opérateur antisepsie chirurgicale de la peau
  du malade pose en milieu spécialisée retrait
  précoce des KT posés en urgence
• cathéters courts hygiène des mains (SHA)
  antisepsie de la peau du malade
• Maintenance
• changement des cathéters courts à 4 jours ou si
  douleur
• manipulation aseptique des connections, système
  clos, réduction des manipulations

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Infections du site opératoire

• ISO
• 10 à 15 des infections nosocomiales
• abcès superficiels ( abcès de paroi) ou profonds
• graves
• 1ère cause de décès après chirurgie
• 1ère cause de réintervention
• séquelles esthétiques, fonctionnelles
• préjudice plainte
• prolongation de séjour (coût)

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Infections du site opératoire

• Mécanismes
• Contamination pendant l incision
• germes cutanés entraînés par lincision vers le
  site opératoire
• Contamination pendant l intervention
• geste septique (ex appendicite abcédée )
• faute dasepsie
• sédimentation des particules aériennes
• foyer infectieux à distance
• Contamination après l intervention marginale

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(No Transcript)
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Infections du site opératoire Facteurs de risque

• Terrain
• obésité ou dénutrition, diabète, troubles de
  lhémostase, âge, infection à distance, maladies
  associées
• Durée de séjour préopératoire gt 24 h
• Rasage (X par 2 à 4 le risque d ISO)
• Type de chirurgie
•  sale  (classification dAltemeier)
• urgente
• longue

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Prévention des infections du site opératoire

• Prise en charge du terrain
• équilibre du diabète, traitement des foyers
  infectieux à distance, arrêt du tabac
• Préparation avant l intervention
• séjour préopératoire lt 24h, JAMAIS de rasage,
  douches antiseptiques, détersion antisepsie du
  champ opératoire avec antiseptique alcoolique
• Au bloc
• tenue et comportement, matériel stérile,
  entretien des locaux, ventilation
• Antibioprophylaxie
• cf. conférence de consensus