INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

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INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

• Licence en Soins et Techniques Infirmiers
• U.E. 2.5 S3

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PRE-REQUIS
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APPENDICITES AIGÜES

• GENERALITES
• Lappendice est un petit diverticule conique du
  caecum, situé environ 25 mm sous la valvule
  iléo-caecale.
• Sa situation intra-abdominale varie selon la
  morphologie des patients et la position du
  caecum.
• Chez le sujet jeune, lappendice , dont on ignore
  la fonction précise, contient de nombreux
  follicules lymphoïdes qui vont involuer avec
  lâge.

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• 7 des occidentaux présenteront au cours de leur
  vie une appendicite aigüe.
• Du point de vue physiopathologique,
  lappendicite résulterait du développement
  intra-luminal de linfection du fait de
  lobstruction mécanique ou fonctionnelle de la
  lumière appendiculaire.
• La progression de linflammation entraine
  lapparition de pus dans la lumière
  appendiculaire, laltération de la
  vascularisation pariétale puis la gangrène,
  responsable de perforation à lorigine dune
  péritonite.

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• TABLEAU CLINIQUE DE LA FORME TYPIQUE
• La symptomatologie est dominée par la douleur
  abdominale, qui rapidement se localise à la fosse
  iliaque droite.
• Cette douleur est aigüe et est majorée par
  lactivité.
• Elle saccompagne constamment de nausées et
  souvent de vomissements. Les troubles du transit
  sont rares.
• Au stade initial, les signes généraux sont
  inexistants, en dehors dun éventuel fébricule et
  dune discrète tachycardie.

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• La palpation de la fosse iliaque droite réveille
  la douleur et provoque une défense abdominale qui
  confirme le diagnostic dappendicite aigüe.
• Le TR retrouve une fois sur deux une douleur en
  haut à droite.
• Les examens complémentaires (ASP et échographie)
  nont dintérêt que pour éliminer une autre
  pathologie, en particulier gynécologique.

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• Lévolution de lappendicite aigüe du sujet peut
  se faire indifféremment vers lamendement de la
  symptomatologie ou vers laggravation avec
  apparition de complications comme
• labcès appendiculaire (signes focaux)
• la péritonite appendiculaire ( contracture,
  fièvre élevée et AEG).

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• FORMES ATYPIQUES
• selon le terrain
• chez la femme enceinte, la douleur est plus haut
  située et plus en arrière au niveau du flanc en
  raison du volume de lutérus. Le tableau peut
  aussi mimer une infection urinaire.
• chez le vieillard, les signes digestifs sont
  plus discrets, ou se résument à un syndrome
  sub-occlusif, avec éventuellement signes généraux
  de gravité.

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• selon la topographie
• appendicite rétro-caecale, qui se traduit par
  des signes pariétaux moins marqués mais par un
  psoïtis plus fréquent.
• appendicite sous-hépatique, qui peut faire
  évoquer une cholécystite aigüe ou un ulcère
  perforé.
• appendicite pelvienne, qui peut mimer une
  infection urinaire ou gynécologique.
• appendicite méso-caeliaque, qui a un
  retentissement sur le transit.

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• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• gastro-entérite aigüe
• rupture dun follicule ovarien (douleur brutale
  évoluant decrescendo survenant en milieu de
  cycle)
• salpingite aigüe
• rupture de grossesse extra-utérine (douleur
  pelvienne diffuse à début brutal, retard de
  règles, hémopéritoine, anémie)
• infections urinaires.

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• TRAITEMENT DE LAPPENDICITE AIGÜE
• Le traitement curatif de lappendicite aigüe
  repose sur lappendicectomie en urgence,
  éventuellement associée à une toilette
  péritonéale en cas dabcès ou de péritonite.
• En présence dun abcès appendiculaire ou dune
  péritonite appendiculaire, une antibiothérapie
  ciblant les germes dorigine colique sera débutée
  sans délai.

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PERITONITES AIGÜES

• GENERALITES PHYSIOPATHOLOGIE
• Une péritonite résulte de la réponse infectieuse
  et inflammatoire du péritoine à une contamination
  bactérienne dorigine viscérale.
• La bile et les urines sont peu irritantes tant
  quelles sont stériles mais deviennent très
  agressives lorsquelles sont infectées.
• Le suc gastrique est initialement stérile
  (péritonite chimique) puis occasionne une
  péritonite bactérienne quand il se surinfecte.

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• Les péritonites colorectales sont demblée
  sévères du fait de limportant inoculum
  bactérien.
• Les défenses de lorganisme arrivent
  initialement à contrôler une infection limitée.
• Le grand épiploon de par sa mobilité peut
  colmater une perforation et essaiera toujours de
  cloisonner une péritonite.
• En cas de retard diagnostique et/ou
  thérapeutique, lévolution se fera vers la
  péritonite généralisée avec le risque de sepsis
  grave et de défaillance poly-viscérale.

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• PRESENTATION CLINIQUE LE SYNDROME PERITONEAL
• Le tableau clinique se caractérise au début par
  un syndrome douloureux abdominal intense,
  initialement localisé mais rapidement généralisé,
  avec vomissements abondants et plus tardivement
  syndrome sub-occlusif.
• Les signes généraux sont demblée sévères , avec
  fièvre hectique, teint gris, tachycardie, dyspnée
  et oligurie , avec à lextrême apparition dun
  tableau de défaillance poly- viscérale.

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• Lexamen clinique retrouvera le signe
  pathognomonique de la péritonite la contracture
  de la paroi abdominale ou ventre de bois.
• Labdomen ne bouge plus lors de la respiration.
• Cette contracture est spontanée, permanente,
  douloureuse et invincible.
• Cette contracture peut être discrète voire
  absente chez la personne âgée ou chez un patient
  sous morphiniques.
• Les touchers pelviens sont très douloureux du
  fait de lirritation péritonéale.

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• BILAN PARACLINIQUE
• Sur le plan biologique, une péritonite
  saccompagne dune franche hyperleucocytose et
  dun important syndrome inflammatoire.
• Du point de vue radiologique, lASP objectivera
  une grisaille diffuse voire un pneumopéritoine,
  parfois mieux visible sur une radiographie
  pulmonaire.

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• ETIOLOGIE DES PERITONITES
• péritonite appendiculaire
• La plus fréquente , notamment chez le sujet
  jeune.
• Elle fait suite le plus souvent à une crise
  appendiculaire ou survient parfois demblée par
  perforation ou gangrène de lappendice.
• Le tableau clinique est celui dune péritonite
  purulente franche avec prédominance des signes en
  FID.
• Le TR est très douloureux à droite.

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• péritonite par perforation dun ulcère
  gastro-duodénal
• Elle est caractérisée par la survenue brutale,
  horaire dune douleur typiquement épigastrique
  rapidement associe à un ventre de bois.
• Des antécédents dulcère, la prise dAINS ou
  daspirine ou lexistence dun croissant gazeux
  sous-phrénique oriente le diagnostic étiologique.
• Les signes généraux sont absents ou frustes au
  début, pour napparaitre quau bout de plusieurs
  heures.

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• péritonites biliaires
• Elles surviennent lors de la perforation
  vésiculaire (gangrène) ou par transsudation
  purulente au travers dune paroi vésiculaire
  distendue poreuse mais non perforée.
• Elles sont secondaires notamment chez les
  personnes âgées à une lithiase vésiculaire
  surinfectée.
• Le diagnostic est évoqué devant des antécédents
  biliaires, la prédominance sous-costale droite
  des douleurs et est confirmé par léchographie.
• En labsence de traitement rapide, lévolution
  est rapidement sévère (tableau septicémique et
  DMV).

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• péritonites par perforation sigmoïdienne
• Elles font le plus souvent suite à la perforation
  dun diverticule sigmoïdien enflammé ou dun
  cancer colorectal ( perforation diastatique ),
  avec issue de pus et de matières fécales dans le
  péritoine (péritonite pyo stercorale).
• Elles se traduisent par un tableau très sévère
  voire gravissime, au pronostic souvent sombre.
• Les signes prédominent souvent en FIG.

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• péritonites dautres étiologies
• péritonites post-traumatiques, souvent associées
  à un hémopéritoine.
• péritonites dorigine génitale (salpingites ,
  perforations vaginales isolées).
• péritonites post-opératoires, survenant après
  chirurgie viscérale abdominale (péritonites
  secondaires) .
• péritonites sur pancréatite nécrosante.
• Péritonite typhique par perforation iléale.

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• TRAITEMENT DES PERITONITES
• Les péritonites sont une urgence
  médico-chirurgicale.
• Le traitement médical fera appel à
• une réhydratation
• la réanimation, en cas de défaillance des
  fonctions vitales
• une antibiothérapie à large spectre couvrant les
  germes de la flore digestive, qui devra être
  débutée précocement, et en tout état de cause
  avant la chirurgie.

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• Antibiothérapie des péritonites
• Dans les formes communautaires, les principaux
  germes retrouvés sont les entérobactéries, avec
  au 1er plan E. coli , puis plus rarement les
  anaérobies et enfin les entérocoques.
• Dans les formes hospitalières seront surtout mis
  en évidence les BGN hospitaliers, fréquemment
  multi-résistants et les SARM.
• Les facteurs de risque de BMR sont représentés
  par une hospitalisation de plus de 7 jours, une
  hospitalisation dans les 3 mois précédents , une
  ATB récente.

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• Peuvent être proposés les schémas suivants
• CoAmoxiclav Gentamicine
• C3G injectable Métronidazole
• si allergie BL, Ofloxacine Métronidazole
  Gentamicine
• si hospitalisation ou ATB récente, CoTicarciclav
  ou Ertapénem
• si allergie BL, Ciprofloxacine Métronidazole
  Gentamicine
• si hémodynamique instable, CoTicarciclav ou
  Ertapénem Gentamicine

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• si péritonite post-opératoire ou nosocomiale
  tardive , Pipéracille-Tazobactam ou une
  Carbapénem
• si allergie aux BL, Ciprofloxacine
  Métronidazole
• si hémodynamique instable, Amikacine en plus
  dun des schémas ci-dessus.
• La durée de lATB varie de 5 à 10 jours selon la
  nature de la péritonite et le délai de prise en
  charge.

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• Traitement chirurgical des péritonites
• Il associera
• le traitement de lorgane responsable (exérèse
  ou réparation)
• un lavage abondant de la cavité péritonéale,
  jusqu à obtention dune cavité propre.
• un drainage
• des stomies temporaires en cas de lésions
  colorectales.

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INFECTIONS DES VOIES BILIAIRES

• CHOLECYSTITES AIGÜES
• La cholécystite aigüe correspond à linflammation
  de la vésicule biliaire.
• Elle est le plus souvent une complication de la
  lithiase vésiculaire, mais peut aussi compliquer
  un cancer sténosant du canal cystique.
• Une cholécystite alithiasique, c.à.d. sans calcul
  peut survenir lors des états de choc ou à
  loccasion de certaines infections
  (salmonelloses, spirochétoses) ou après un acte
  chirurgical.

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SCHEMA ANATOMIQUE DES VOIES BILIAIRES
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• Une cholécystite aigüe se caractérise
  cliniquement par lassociation dune douleur
  vive, sans rémission de lhypocondre droit ,
  augmentée par les mouvements et la respiration et
  dune fièvre à 38-39C.
• Les vomissements sont fréquents.
• Lexamen clinique retrouve une défense de
  lhypocondre droit et une douleur à la manœuvre
  de Murphy.
• La biologie peut objectiver une polynucléose
  neutrophile ainsi que de petites perturbations du
  bilan hépatique.

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• L ASP peut éventuellement montrer un ou
  plusieurs calculs radio-opaques mais cest
  léchographie qui mettra en évidence une vésicule
  parfois dilatée, contenant des calculs (images en
  cône dombre), avec une paroi parfois épaissie.
• Léchographie confirmera surtout labsence de
  dilatation des voies biliaires intra- et
  extra-hépatiques.
• La TDM na dintêret quen cas de doute
  diagnostique.

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• diagnostics différentiels des cholécystites
• ulcère gastroduodénal aigu perforé
• appendicite aigüe, notamment sous-hépatique
• pyélonéphrite aigüe
• abcès hépatique
• pancréatite aigüe
• tumeur de langle colique droit /- abcédée
• pleuro-pneumopathie basale droite.

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• Traitement des cholécystites aigües
• La levée de lobstacle est indispensable dans
  tous les cas
• chirurgie en urgence en cas de complications
  évolutives ou de choc septique
• chirurgie différée sur une voie biliaire
   refroidie  par une antibiothérapie.
• Sera pratiquée une cholécystectomie avec
  vérification de la VBP après laparotomie ou sous
  coelioscopie.

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CHOLECYSTITE LITHIASIQUE - PIECE OPERATOIRE
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• Le traitement médical reposera sur les
  antalgiques et sur une antibiothérapie ciblant
  les entérobactéries et les anaérobies.
• C3G injectable Métronidazole
• Ofloxacine Métronidazole, si allergie aux BL
• C3G ou Ofloxacine Métronidazole Gentamicine
  , en cas dinstabilité hémodynamique.
• Lantibiothérapie sera poursuivie 5 à 7 jours.

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• ANGIOCHOLITES AIGÜES
• Langiocholite est une infection bactérienne de
  la voie biliaire principale ou des voies
  biliaires intra-hépatiques, compliquant un
  obstacle à lécoulement de la bile et entrainant
  des signes généraux dinfection.
• 9 fois sur 10, il sagit dun obstacle mécanique
  (lithiase de la VBP).
• Plus rarement, lobstacle peut être dorigine
  parasitaire ou tumoral.
• Langiocholite peut enfin être la conséquence
  dune intervention sur les voies biliaires.

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• Le diagnostic clinique dangiocholite repose sur
  la triade de Charcot qui associe par ordre
  chronologique dapparition
• une douleur, de type colique hépatique
• une fièvre rapidement élevée, avec frissons
• un ictère dapparition un peu plus tardive.
• La gravité dune angiocholite est liée à la
  dissémination de linfection et à la survenue
  dun choc et de troubles neuropsychiques.
• Lassociation dun choc, dune confusion et de la
  triade de Charcot définit la pentade de Reynolds.

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• Les signes biologiques sont ceux dune infection
  sévère avec au niveau hépatique une cholestase.
• Les hémocultures sont positives dans environ 30
  à 50 des cas.
• Léchographie retrouvera une dilatation des
  voies biliaires extra- et intra-hépatiques et
  parfois une lithiase de la VBP.
• En cas de doute diagnostic, le meilleur examen
  est léchoendoscopie.

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DILATATION DES VB INTRA-HEPATIQUES EN TDM
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• Traitement des angiocholites
• Il importe de façon concomitante de traiter
  linfection et de lever lobstacle à lécoulement
  de la bile.
• La levée de lobstacle peut être réalisée par
  voie chirurgicale ou endoscopique. Elle sera
  faite en urgence dans les formes graves.
• Dans langiocholite grave ,la sphinctérotomie
  endoscopique en urgence est supérieure au
  traitement chirurgical et permet le drainage de
  la bile infectée.
• Dans un second temps, sera réalisée une
  cholécystectomie avec nettoyage de la VBP et
  ablation du ou des calculs.
• Le drainage de la VBP se fera soit vers
  lextérieur par un drain de Kehr soit vers le
  tube digestif par une anastomose biliodigestive.

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• Lantibiothérapie sera à élimination biliaire
  partielle et ciblera les entérobactéries et les
  anaérobies.
• Elle sera poursuivie 7 à 10 jours et reposera
  sur les schémas suivants
• Ceftriaxone ou Céfotaxime Métronidazole
  Gentamicine.
• Ofloxacine Métronidazole Gentamicine , si
  allergie aux Béta-Lactamines.
• Pipéracille-Tazobactam ou Carbapénème
  Amikacine , si angiocholite post-CPRE ou
  instabilité hémodynamique.
• Ciprofloxacine Métronidazole Amikacine si
  allergie.