Pneumopathies nosocomiales

1
Pneumopathies nosocomiales

• En réanimation
• En dehors de la réanimation

2
definition

• Pneumonie acquise après 48 heures
  dhospitalisation
• Élimine les infections en cours dincubation
• 5 à 10/1000 hospitalisation
• 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique
• Deuxième site dinfection nosocomiale mais
  premier pour la mortalité
• Mortalité 71
• mortalité imputable directement (décès qui aurait
  été évité en labsence de la pneumonie) 25 à
  35 (Heyland et coll. AJRCCM 19991591249-56)

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Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
(PVAM)

• Fréquence des inhalations des sécrétions
  oro-pharyngées
• Modification de la flore pharyngée au bénéfice
  des gram négatifs dorigine entérale
• Augmentation de 75 des épisodes de RGO/sujets
  sain
• Voie hématogène à partir dun site infectieux à
  distance
• Aspirations répétées sondes souillées,
  humidificateurs souillés (legionella,
  Aspergillus)
• Contamination par le personnel et les médecins
  (mauvaise hygiène des mains, mauvaise protection
  respiratoire)

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Sources de contamination potentielle des
pneumopathies nosocomiales en réanimation
5
Les facteurs liés à lhôte

• Infection chronique sévère sous-jacente
• Coma
• Malnutrition
• Tabagisme
• Diabète
• Alcoolisme
• Insuffisance rénale

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Facteurs environnementaux

• Le personnel (nombre, formation)
• Nombre de procédures invasives
• Certains agents thérapeutiques corticoïdes,
  agents cytotoxiques, chirurgie prolongée et
  compliquée (principalement thoraco-abdominale)
• Lutilisation des anti-H2 augmente la fréquence
  de la colonisation gastrique par les
  entérobactéries à gram négatif (EBGN)
• Alimentation par sonde gastrique ? reflux
• Maintien en position de décubitus à plat
• Intubation endo-trachéale altère la fonction
  mucocilliaire et la clearance mécanique des
  sécrétions de larbre respiratoire
• Colonisation de la sonde dintubation par des
  germes protégés par un biofilm comme sur tout
  matériel étranger.
• Changement trop fréquent des circuits de
  ventilation

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Le diagnostic clinique

• Facile si poumon antérieurement sain
• Apparition dun infiltrat non labile
• Fièvre ou hypothermie
• Hyperleucocytose
• Altération des échanges gazeux
• Purulence des sécrétions trachéales
• Poumon pathologique (SDRA)
• Modification radiologique souvent difficile à
  interpréter
• Apport du scanner
• Ré-ascension thermique
• Modification des paramètres biologiques (hyper ou
  hypo-leucocytose, augmentation de la CRP,
  altération des échanges gazeux)

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CONFIRMATION BACTERIOLOGIQUE

• OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic
  clinique lt 50
• Les méthodes de prélèvement
• Les aspirations trachéales avec ou sans
  bronchoscopie
• Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20 des
  patients)
• Analyse du liquide pleural
• Le LBA, la brosse
• Sérologies et antigènes solubles urinaires

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Critères de validité des prélévements Faire la
différence entre infection et colonisation

• Aspiration trachéale
• très sensible (89) mais peu spécifique (62)
• Spécifique uniquement pour M. Tuberculosis et
  Legionella
• Reste importante facilement reproductible,
  présence du germe responsable (valeur de la
  culture quantitative)
• Intérêt de lexamen direct coloration de gram
  (1)
• Bonne valeur prédictive négative
• Culture quantitative gt 106 cfu/ml
• Brosse protégée
• gt 103 cfu/ml
• Qualité difficilement mesurable,
• Reproductibilité faible (25)
• 1) Value of gram strain examination of lower
  respiratory tract secretions for early diagnosis
  of nosocomial pneumonia
• F. Blot and coll. AJRCCM 162 (2000) 1731-37

10

• LBA
• gt104 ou 105 CFU/ml
• Sensibilité 73 /- 18
• Spécificité 82 /- 19
• présence dorganismes intra-cellulaires dans 2-5
  des cellules pneumonie
• Fiabilité du prélèvement sur labsence de
  cellules épithéliales signe labsence de
  contamination
• Les autres prélèvements
• Sérologie
• Virus, aspergillus, candida
• Légionelle
• Antigènes solubles urinaires
• Pneumocoque
• Légionelle sérotype 1

11
(No Transcript)
12
Les recommandations(guidelines of the ATS
AJRCCM 2005171)

• Le choix de la technique de prélèvement dépend de
  lexpertise locale, de lexpérience et de la
  faisabilité de la méthode.
• Lanalyse bactériologique doit toujours être
  quantitative
• Les analyses semi-quantitatives des aspirations
  trachéales ne doivent pas être utilisées pour
  définir la présence dune pneumonie et pour
  établir une antibiothérapie.

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PVAM précoces (50 des cas) Avant le 4ème jour de
ventilation

• bactéries de la flore oro-pharyngée de type
  communautaire si le patient non hospitalisé
  antérieurement et sans facteurs de risque
• S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31)
• bacille à gram négatif (24)
• Staphylococcus aureus Méthi S(10)
• patients hospitalisés antérieurement ou
  antibiothérapie antérieure
• S. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la
  Pénicilline
• bactéries à gram négatif
• S. aureus Méthicilline R
• Patients avec facteurs de risque
• Chirurgie digestive ? germes anaérobies
• Diabète, coma, insuffisance rénale ? S. aureus
  M.
• Affection respiratoire chronique ? Pseudomonas
  aeruginosa
• Corticoïdes au long cours ? Legionella,
  Aspergillus, candida

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PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation

• Sans facteur de risque
• bacille à gram négatif non pseudomonas (24)
• Staphylococcus aureus Méthi S(10)
• Avec facteurs de risques et pneumonie sévère
• P. aeruginosa
• Enterobacter sp.
• Acinetobacter sp.
• Klelsiella sp.
• E. coli
• Proteus sp.
• Serratia sp.
• SAMR
• Polycrobien possible
• Ne pas oublier Legionella pneumophila
• la culture de laspiration des bronches distales
  quantitativement significative pour les germes
  commensaux de loropharynx (S. viridans, S. coag
  -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp)
  interprétation difficile

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Les infections à Bactéries multi-résistantes (BMR)

• Fréquence en réanimation
• Les bactéries en causes
• Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
  (SARM)
• Pseudomonas aeruginosa
• Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à
  spectre étendu (BLSE)
• Acinetobacter sp.
• Lépidémiologie varie dun service à lautre

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Facteurs de risque de la colonisation/infection
par BMR

• Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents
• Hospitalisation en cours gt 5 jours
• Ratio charge en soin/personnel inadéquat
• La présence dans la même chambre de patients
  porteurs de BMR
• Nombre et durée des procédures invasives
• Une antibiothérapie qualitativement ou
  quantitativement inadaptée ? risque de BMR

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Lantibiothérapie probabiliste des pneumopathies
nosocomiales (1)(2)

• Après prélèvements bactériologiques FIABLES
• LAntibiothérapie précoce et adéquate diminue le
  risque de mortalité des pneumonies acquises sous
  ventilation
• Les schémas antibiotiques doivent intégrer
• lécologie bactérienne locale,
• le profil de sensibilité des bactéries
  nosocomiales du service,
• la notion de colonisation ou dinfection
  antérieure du patient par une BMR ou non,
• la durée de lhospitalisation antérieure,
• la durée de la ventilation,
• les antibiothérapies antérieures
• Elle sera corrigé après les résultats
  microbiologiques
• Antibiothérapie probabiliste des états septiques
  graves , SFAR, SPILF, 2004
• Hospital-acquired pneumonia in adults a
  consensus statement- AJRCCM 153 (1995)

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Bases de lantibiothérapie

• Pénétration au site de linfection
• Bonne pour les bêta-lactamines
• très bonne pour les fluoroquinolones
• Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent
  jamais être utilisés seuls dautant quils sont
  inactifs à pH acide
• Bactéricidie
• Dose-dépendante pour aminosides et
  fluoroquinolones
• Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et
  vancomycine
• Effet post-antibiotique
• Aminosides et fluoroquinolones
• Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre
  BGN et P. aeruginosa

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Antibiothérapie probabiliste à dose efficace

• pneumopathie précoce (lt 7 j) sans hospitalisation
  préalable et sans antibiothérapie préalable
• Bêta-lactamine en monothérapie C3G (Cefotaxime
  ou Ceftriaxone) ou Bêta-lactamine inhibiteur
  des bêta-lactamases
• Ou Fluoroquinolone à activité antipneumococcique
  Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine
• Ou ertapenem
• Pneumopathie tardive (gt 7j) ou pneumopathie
  précoce avec antibiothérapie ou hospitalisation
  antérieure dans un service à risque
• Bêta-lactamine à activité anti-pseudomonas
  aeruginosa (cefipime ou ceftazidime) ou
  Carbapenem
• aminoside (5j) ou Levofloxacine ou
  ciprofloxacine selon les risques deffets
  secondaires
• /- la vancomycine ou Linezolid sil existe des
  risques de SARM
• Prise en compte de Legionella si facteur de
  risque et/ou Ag urinaire
• Adaptation secondaire après identification du
  germe responsable
• Si stérile, arrêt AB

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Lévolution

• Clinique
• Guérison
• Diminution de la purulence
• Apyrexie
• Nettoyage radiologique
• Amélioration des échanges gazeux
• Aggravation, extension
• Non modification (attention diagnostic
  différentiel EP, insuffisance cardiaque)
• Microbiologique
• Prélèvements bactériologiques répétés après 72 h
• Éradication (brossage lt 103 CFU/ml ou stérile)
• Surinfection (autre germes)
• Récurrence
• persistance
• Valeurs pronostic de la cinétique de la
  procalcitonine (j1, 3 et 7)
• Procalcitonin Kinetics as a prognostic marker of
  ventilator-associated pneumonia Luyt et coll.
  AJRCCM (2005)171(1) 2-3
• Durée de lantibiothérapie 7 à 8 jours
• Bénéfice prouvé sur la pression de sélection sur
  lécologie hospitalière et la gestion des effets
  secondaires
• Duration of antimicrobial therapy for nosocomial
  pneumonia possible strategies for minimizing
  antimicrobial use ion intensive care units -
  Dugan et coll. Journal of clinical pharmacy and
  therapeutics (2003) 28, 123-29

21
Pneumopathies nosocomiales en dehors de la
réanimation

• La gériatrie
• Limmunodépression

22
La gériatrie

• Le viellissement induit une altération de
  limmunité cellulaire
• Diminution de production de superoxyde et de
  lysosyme par les PNN
• Diminution de limmunité de barrière
• Modification des réflexes de toux
• Augmentation des fausses routes
• Stagnation des sécrétions respiratoires par
  lalitement et la diminution de lactivité
  physique
• Diminution de la force musculaire
• Rôle de lâge comme facteur de gravité des
  pneumopathies (score de Fine)
• Rôle des co-morbidité
• BPCO
• Diabète
• Rôle des thérapeutiques sédatives chez les
  patients confus et agités ?augmentation des
  fausses routes
• rôle des inhibiteurs de la pompe à proton
  augmentation de la pullulation microbienne
  gastrique à BGN

23
Facteurs de risques

• Lhospitalisation
• Maintien de lalitement
• Autres infections concomitantes (souvent
  urinaires)
• Dénutrition
• Sonde gastrique et alimentation en position
  couchée
• Le confinement en institution
• Accumulation de patients et de pathologie
• Mauvaise gestion du risque infectieux

24
Pneumonie peu sévère, ou précoce
25
Pneumonie sévère ou tardive

• Céphalosporine à activité anti-pseudomonas
• Cefepime (1 à 2g/8-12h)
• Ceftazidime (2g/8h)
• Ou carbapenems
• Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h
• Meropenem 1g/8h
• Ou ß-lactamine inhibiteurs
• Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h
• aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonas
• vancomycine ou Linezolid 600mg/12h

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Limmunodépression

• En plus de tous les germes précédemment décrit
• Les champignons
• Candida sp
• Aspergillus fumigatus
• Les virus
• Grippe, VRS (pédiatrie)
• Importance de Legionella pneumophila

27
Prevention
28
Prévention des pneumopathies nosocomiales

• Les mesures dhygiènes
• Les vaccination
• anti-grippale,
• anti-hémophilus
• anti-pneumocoque (23 sérotypes dont 85 des S.P.
  de sensibilité diminuée)
• Dans le lit préférer la position demi-assise (30
  à 45)
• Eviter lintubation et la réintubation
• Préférer la ventilation non-invasive
• Préférer intubation orale plutôt que nasale
• Patient ventilé laspiration continue des
  sécrétions sus-glottiques prévient les PAV
  précoces (kollef, Chest 1999 1161339-1346)
• Apport nutritionnel suffisant
• préférer la jéjunostomie
• stimule la muqueuse intestinale,
• prévient les translocations bactériennes,
• améliore les défenses,
• limite les sinusites (par rapport à la sonde
  naso-gastrique)
• Anti-acides
• Supériorité du Sucralfate/antiH-2 mais si
  gastrite de stress anti-H2 utilisables (niveau I)

29
La décontamination oropharyngée

• Pour les Entérobactéries BLSE
• Décontamination de loropharynx par chlorhexidine
  (ebm de niveau I pas recommandée)
• décontamination des porteurs par association de
  topiques à base daminosides, de polymyxine B,
  dérythomycine base (ebm niveau I)
• Pour les SARM
• décontamination nasale par muciporine en topique
• cutanée par antiseptiques.
• En situation épidémique, contrôle et
  décontamination du personnel soignant.
• Effet limité dans le temps
• Indications non retenue en routine car risque
  élevé de développement de résistances (evidence
  base medicine niveau II)

30
Mesures disolement et hygiène(16ème conférence
de consensus en réanimation et médecine durgence
11/1996)

• Tout malade de réanimation isolement technique
  standard
• Lavage des mains (chlorhexidine, polyvidone
  iodée)
• Port de gant non stérile à usage unique pour tout
  contact avec le malade ou environnement proche
  (lit, dispositif en contact)
• Port de sur-blouse à usage unique pour les soins
• Port de masque et de lunettes si contaminateur
  par voie aérienne
• Soins dans un ordre allant du risque le plus
  faible au risque élevé (éviter lautocontamination
  )
• Chambre individuelle pour patient disséminateur
  de BMR avec signalisation systématique
• Recommandations écrites, avalisés et acceptées
  par tous les acteurs de soins
• Les familles doivent respecter les règles
  dhygiène générale et se laver les mains en
  sortant des chambres

31
bibliographie

• 1-Value of gram strain examination of lower
  respiratory tract secretions for early diagnosis
  of
• nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM
  162 (2000) 1731-37
• 2 - Antibiothérapie probabiliste des états
  septiques graves , SFAR, SPILF, 2004
• 3 - Hospital-acquired pneumonia in adults a
  consensus statement- AJRCCM 153 (1995)
• 4- The attribuable morbidity and mortality of
  ventilator-associated pneumonia in the critically
  ill patients , Heyland and al. AJRCCM
  19991591249-56
• 5 - Duration of antimicrobial therapy for
  nosocomial pneumonia possible strategies for
  minimizing antimicrobial use in intensive care
  units Dugan andt co. Journal of clinical
  pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-32
• 6 -Ventilator-associated pneumonia His
  international conference, Edinburgh 2002 J.L.
  Vincent -Journal of hospital infection (2004) 57,
  272-280
• 7 - Hospital acquired pneumonia in adult a
  consensus statement of ATS AJRCCM (1995)153
  1712-24
• 8 - Guidelines for preventing health-care
  associated pneumoniae, 2003- recommmendation of
  CDC
• 9- nosocomial pneumonia guidelines Mendell and
  Co. CHEST 1998 113-188S-193S
• 10 - Prévention des infections a bacteries
  multirésistantes en réanimation SRLF 1996
• 11 - Impact of methicillin resistance on outcome
  of staphylococcus aureus ventilator-associated
• Pneumonia Combes AJRCCM (2004) 170 786-792
• 12 The pulmonary physician in critical care
  nosocomial pneumonia- Ewig and co.
• Thorax 2002 57 366-371

32
Bibliographie (suite)

• 13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic
  marker of ventilator-associated pneumonia Luyt
  and co.
• AJRCCM (2004) 171 48-53
• 14 - Therapeutic guidelines for Pseudomonas
  aeruginosa infetions Gamarellou
• International journal of antimicrobial agents
  (2000) 16 103-106
• 15- Guidelines for the management of adults with
  hospital-acquired, ventilator-associated an
  Healthcare-associated pneumonia
  AJRRCCM(2005)171338-416