Infections, bact - PowerPoint PPT Presentation

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Infections, bact

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Acte m dical d'une importance cruciale. Pr lever les h mocultures avant le d but de ... Drainage, ponction, d bridement, acte chirurgical, retrait mat riel contamin ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Infections, bact


1
Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres
2
Définitions
  • Infection vs. colonisation
  • La notion dinfection implique la notion dune
    réponse inflammatoire même à bas bruit contre
    lagent infectieux
  • Bactériémie présence de bactéries viables dans
    le sang
  • Attention aux contaminations de lhémoculture
  • Certaines bactériémies sont asymptomatiques
  • Mais jusquà 55 de SIRS chez les patients
    bactériémiques hospitalisés

3
Bactériémies
  • Certaines bactériémies sont tout à fait
    asymptomatiques
  • Brossage, soins dentaires
  • Dispositifs à demeure (sondes urinaires,
    cathéters centraux)
  • Endoscopies diverses

4
Définitions SIRS
  • Syndrome de réponse inflammatoire systémique
    (SIRS) deux des critères suivants
  • Température gt 38.5 ou lt 35.0
  • Fréquence cardiaque gt 90/minute
  • Fréquence respiratoire gt 20/minute ou PaCO2lt 32
    mmHg ou ventilation artificielle
  • Globules blancs gt 12000/mm3 ou lt4000/mm3 ou
    formes immatures gt10

5
Définitions Sepsis
  • SIRS évidence dune infection Sepsis
  • Soit preuve par examen direct ou culture au
    niveau du sang, de lurine, du sputum ou dun
    autre milieu normalement stérile
  • Soit mise en évidence directe dun foyer
    dinfection (plaie purulente, perforation
    intestinale, etc

6
Définitions
  • Sepsis sévère
  • Sepsis un signe dhypoperfusion ou de
    dysfonction dun organe
  • PAS ?90 mm Hg ou PAM ? 70 mm Hg pendant 1 heure
    malgré remplissage et amines vasopressives
  • Débit urinaire ? 0.5 mk/kg pendant 1h ou dialyse
  • Pa02/Fi02 ? 250 si autres organes atteints ou ?
    200 si poumon seulement atteint
  • Atteinte hépatique
  • Altération brutale état de conscience ou EEG
    altéré
  • Plaquettes lt 80.000/mm3 ou évidence de CIVD
  • Métabolique pH ? 7.3 lactates gt 1.5 limite
    normale

7
Définitions choc septique
  • Choc septique sepsis sévère
  • PA lt 60 mm Hg (ou lt80 mm Hg si HTA préalable)
    après remplissage
  • ou
  • Nécessité dutiliser la dopamine gt 5mg/kg pour
    maintenir PA gt 60 mm Hg

8
Epidémiologie
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Fréquence et pronostic
  • 1.5 des causes dhospitalisation
  • Mortalité
  • Sepsis 6
  • SIRS 7
  • Sepsis sévère 20
  • Choc septique 46
  • Coût élevé prise en charge dun sepsis sévère
    25.000

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Facteurs favorisant le développement dun sepsis
  • Bactériémie
  • Age avancé (gt65 ans)
  • Comorbidité (cancer, insuffisance rénale,
    insuffisance hépatique, diabète, SIDA)

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Facteurs associés à un mauvais pronostic
  • Réponse inflammatoire anormale (hypothermie,
    leucopénie)
  • Comorbidité, malnutrition, neutropénie, soins
    intensifs
  • Age
  • Site initial
  • Meilleur pronostic pour urosepsis
  • Microorganisme en cause
  • Nosocomial plus grave que communautaire
  • Pseudomonas, candida albicans,
  • Qualité et promptitude de lantibiothérapie

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Déterminer si le SIRS est dorigine infectieuse
15
Rechercher un foyer
16
Identifier des manipulations ou interventions
récentes
  • Soins dentaires
  • Toute manœuvre endoscopique
  • Cystoscopie
  • CPRE
  • Arthroscopie
  • Toxicomanie
  • Intervention chirurgicale

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Diagnostiquer et évaluer des affections
sous-jacentes
  • Neutropénie
  • Valvulopathie
  • Splénectomie
  • Comorbidités classiques

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Rechercher un cathéter infecté
  • Rechercher linfection sur cathéter I.V.
  • Signes locaux
  • souvent absents pour les cathéters centraux
  • Retrait du cathéter et mise en culture,
    hémocultures
  • diagnostic certain si même germe sur les 2
    prélèvements
  • à défaut, diagnostic probable si
  • signes locaux
  • résolution de la fièvre après retrait du cathéter
  • au contraire, le cathéter laissé en place,
    persistance de la fièvre malgré antibiotique
    approprié

19
Prélever des hémocultures
  • Acte médical dune importance cruciale
  • Prélever les hémocultures avant le début de
    lantibiothérapie
  • Eviter les contaminations
  • Désinfecter correctement la peau au site de
    prélèvement
  • Dans la mesure du possible, ne pas prélever les
    hémocultures sur des cathéters

20
Prélever des hémocultures
  • Paire dhémocultures
  • Aérobies anaérobies
  • Selon les cas de deux à quatre paires
  • Quatre paires nécessaires
  • Si diagnostic différentiel dune contamination
    peut se poser
  • Si antibiothérapie préalable
  • Volume minimal 10 ml par hémoculture (chez
    ladulte)

21
Prélever des hémocultures
  • Délai entre les prélèvements
  • Idéalement gt1h
  • Si patient en situation critique, faire les
    prélèvements consécutivement sur sites différents
  • Intépréter les résultats en fonction des germes
    et de la clinique

22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Les marqueurs biologiques dinfection bactérienne
  • Les marqueurs habituels dinflammation ne sont
    pas discriminants (CRP)
  • Deux nouveaux marqueurs en évaluation
  • TREM-1 soluble (Triggering receptor expressed on
    myeloid cells)
  • Sensibilité 96
  • Spécificité 89
  • Procalcitonine
  • Chez patients non chirurgicaux cut off 1 ng/ml
  • Spécificité 94

25
Pathogénie TLR!
26
Traitement des phénomènes septiques
  • 1. Rapidité du diagnostic
  • 2. Traitement adéquat de linfection (geste
    chirurgical et antibiothérapie large-spectre)
  • 3. Remplissage et support inotrope

27
Autres traitements des états septiques
Protéine C activée recombinante
28
(No Transcript)
29
APC
  • Propriétés
  • Anticoagulantes
  • Antiinflammatoires
  • Cytoprotectrices
  • Antiapoptotiques
  • Angiogéniques

30
Eliminer rapidement le stimulus microbien
  • Drainage, ponction, débridement, acte
    chirurgical, retrait matériel contaminé
  • Antibiothérapie
  • Empirique
  • Ciblée sur germe identifié par la culture

31
Microorganismes les plus souvent impliqués
Communauté
Nosoco
Neisseria
32
(No Transcript)
33
Antibiothérapie empirique
  • Est-il utile dutiliser une association de deux
    antibiotiques pour traiter un sepsis à bactéries
    Gram-?

34
(No Transcript)
35
Traitements combinés (pour germe sensible à
chacun des deux agents)
  • Probablement inutiles dans la majorité des cas
    (et entraînant des effets secondaires)
  • Réserver aux cas de neutropénie et aux patients
    en soins intensifs
  • Vis-à-vis de certains germes Pseudomonas?

36
Antibiothérapie empirique (communautaire)
  • Patient neutropénique
  • C4 (céfépime) 2g TID ou PIP/tazo 4g 4x IV
    amikacine 20 mg/kg IV
  • Si mucosite ou cathéter implantable ajouter
    vancomycine 15 mg/kg bid
  • Patient non neutropénique
  • Pas dantibiothérapie préalable
  • Amoxyclav 1g 4x ou céfuroxime 1.5g tid IV
  • Antibiothérapie préalable
  • Ceftriaxone (2g qd) /- gentamycine

37
Antibiothérapie empirique
  • Patient hospitalisé
  • Neutropénie
  • C4 ou Pip/Tazoamikacine
  • Sans neutropénie
  • lt5 jours hospitalisation
  • Cefuroxime ou amoxyclav gentamycine
  • gt5 jours hospitalisation
  • Cefepime ou pip/tazo amikacine vanco (en
    fonction du risque de MRSA)

38
Antibiothérapie empirique
  • Patient neutropénique
  • Si fièvre persiste après 5 jours
    dantibiothérapie empirique (p.ex. C4
    pénicilline antipseudomonale) inclure
    amphotéricine B

39
Septicémies staphylococciquesOrigines
  • Infections cutanées
  • Contamination d un corps étranger
  • cathéter I.V., prothèses
  • Cause fréquente de sepsis nosocomial
  • Toxicomanie
  • Indéterminée
  • Dans un contexte communautaire, une septicémie
    staphylococcique est très souvent associée à une
    endocardite (60)

40
Septicémies staphylococciquesManifestations
cliniques
  • Etat septicémique
  • Localisations secondaires très fréquentes (20
    des cas)
  • ostéomyélite aiguë
  • staphylococcie pulmonaire hématogène
  • endocardites
  • abcès para-néphrétique
  • abcès épidural
  • autres

41
Traitement des septicémies staphylococciques(
après geste à la porte d entrée, S.N. )
  • Traitement initial
  • Flucloxacilline, 4 x 1-2 gr.I.V.
  • Révision du traitement selon l antibiogramme
  • Pénicilline G si germe sensible ( R )
  • Si résistance à la Méthicilline ou à
    l oxacilline
  • Vancomycine 2 x 1 gr.I.V.
  • Teicoplanine 400 mg / 12h, 3 doses, puis 400 mg /
    24h.
  • Si allergie aux pénicillines
  • Vancomycine ou teicoplanine

42
Vancomycine et beta lactamines
  • Sur un Staphylocoque doré sensible (MSSA) , la
    vancomycine est moins efficace quune pénicilline
    anti-staphylococcique.

43
Septicémies à Staphylocoques coagulase négatifs
(S.epidermidis, saprophyticus, haemolyticus,)
  • Circonstances dapparition
  • corps étrangers
  • ostéomyélites, surtout nosocomiales
  • sternotomie, p.ex.
  • neutropénie
  • Diagnostic
  • au moins 2 hémocultures positives

44
Traitement des Septicémies à staphylocoques
coagulase négatifs
  • Approche médico-chirurgicale
  • endocardites, infections sur prothèses
  • on peut tenter de conserver un port-a-cath
  • Monothérapie Vancomycine ou Teicoplanine
  • Association Vancomycine Rifampicine

45
Les biofilms
46
Efficacité limitée des antibiotiques pour les
microorganismes en biofilm sur matériel étranger
47
  • Intérêt de la rifampicine si infection sur
    matériel artificiel (valve, porth-a-cath,
    prothèse vasculaire, prothèse articulaire) ou
    nécrotique (séquestre osseux)
  • Jamais en monothérapie (résistances rapides)
  • Pas de remboursement de la mutuelle

48
Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs
favorisants
  • Septicémies secondaires
  • Origine urinaire
  • obstacles, sonde urinaire
  • Origine respiratoire
  • colonisation oro-pharyngée, trachéotomie,
    contaminations dappareillage, d aérosol
  • Origine digestive
  • obstructions, perforations voies biliaires,
    cirrhose
  • Septicémies primaires
  • cathéters, prothèses
  • neutropénie

49
Septicémies à germes Gram-négatifs
  • Manifestations cliniques
  • état septicémique
  • localisations secondaires ( rares )
  • sepsis sévère, choc septique ( 40 )
  • Traitement
  • mesures thérapeutiques au niveau de la porte
    d entrée
  • C2, C3, C4 /- A.G.

50
Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs
conditionnant le pronostic
  • Affections sous-jacentes
  • neutropénie
  • diabète
  • cirrhose
  • I.R.A.
  • défaillance respiratoire
  • Age
  • Caractéristiques de la septicémie
  • source de l infection
  • grade et sévérité de la septicémie
  • complication d emblée
  • Traitement
  • délai d instauration
  • adéquat vs inadéquat

51
Chocs toxiques superantigéniques
52
Superantigènes
53
Choc toxique staphylococcique
  • Circonstances d apparition- pathogénie
  • décrit initialement chez des femmes en période
    menstruelle
  • actuellement , dans les 2 sexes
  • dû à une exotoxine pyrogène de Staph.aur
  • TSST-1
  • Manifestations cliniques
  • Fièvres, rash érythémateux, choc, atteites
    multi-organiques
  • germe isolable localement, hémocultures négatives
  • Traitement
  • traitement du choc
  • traitement anti-staphylococcique I.V.

54
Choc toxique streptococcique
  • Streptococoque pyogenes (Streptocoque groupe A)
  • Pharyngites, tonsillites, otites moyennes,
    scarlatine, érysipèles, cellulites, impetigo,
    fasciite nécrosantes, etc.
  •  flesh eating bacteria 
  • Exotoxines dont A, B et C
  • Exotoxine A responsable du choc toxique
  • Superantigène!

55
Choc toxique streptococcique
  • Circonstances de développement - pathogénie
  • lésion des tissus mous, traumatique, chirurgicale
  • infection streptococcique invasive
  • cellulite, fasciite nécrosante, myonécrose
  • rôle d exotoxines pyrogènes
  • manifestations cliniques
  • signe d appel violente douleur locale
  • état de choc défaillance multi-organique
  • souvent éruption érythémateuse, puis
    desquammation
  • isolement de streptocoques localement et par
    hémoculture
  • Traitement
  • débridement chirurgical précoce
  • antibiothérapie I.V. PénicillineClindamycine
    (inhibe la sécrétion de toxine)
  • traitement du choc

56
(No Transcript)
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