Title: Infections urinaires nosocomiales
1Infections urinaires nosocomiales
- Consensus SPILF - AFU Nov. 2002
- J-P STAHL
2La définition
- L arbre urinaire est stérile (sauf urètre
distal) - Colonisation présence de micro-organisme(s)
sans manifestation clinique bactériurie
asymptomatique (germe à abandonner) - Infection
- ? Signes cliniques dus à un (des)
micro-organisme(s) - agression d un tissu, générant une réponse
inflammatoire - ? Uroculture positive
- Nosocomial acquisition dans une structure de
soins (sans exclusive) ou liée à la prise en
charge du patient
3Physiopathologie (1)
- Voie ascendante majoritaire
- Sur sonde
- ? Acquisition lors de la mise en place
- ? Voie endoluminale 3 à 10 / jour de
sondage (100 à 30 j) - ? Voie extraluminale. La plus fréquence depuis
les systèmes clos - ? Voie lymphatique ou sanguine
4 I U/sonde production dun biofilm D après
F. Caron - Consensus Nov. 2002
adhésion au corps étranger
protection ? de la phagocyte ? des
antimicrobiens
production de slime glycocalyx polysaccharide
extra-cellulaire
BACTERIES QUIESCENTES R
agrégation de protéines urinaires de sels
urinaires
BACTERIES PLANCTONIQUES S
5Physiopathologie (3)
- Cas particuliers, avec contaminations spécifiques
- Cystoscopie ou autre manuvre
- Cathéter s/pubien
- Etui pénien
- Lithotritie extra-corporelle
6Physiopathologie (4)
- La sonde
- ? altère les défenses vésicales action
mécanique sur l endothélium et la couche de
muco- polysaccharides acides - ? perturbe le transit urinaire résidu
permanent, même minime - ? biofilm
- Le manuportage, facteur essentiel de diffusion
des BMR
7Epidémiologie (1)
- Mal précisée car
- Hétérogénéité des populations
- Méthodes disparates
- Pas de distinction infection vs colonisation
- Pas données sur Maisons de Retraite ou
hospitalisation à domicile
8Epidémiologie (2)
- Enquête 1996 et 2001 (CCLIN-Ouest) prévalence
2.8 et 2.6 , soit 36.3 et 42.7 des
infections acquises à l hôpital - 3/4 des infections restent asymptomatiques
- Pas de sur-mortalité réelle, si l on tient
compte des co-morbidités
9Epidémiologie (3)
- Le vrai problème de santé publique réservoir de
BMR - D ou
- Réduire la transmission
- Réduire la pression de sélection
10Epidémiologie bactériologique
- E. coli est prédominant
- Mais Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus et
levures sont significatifs - A souligner
- ? Panel plus large que pour les infections
communautaires - ? Fréquence des résistances aux
- antibiotiques
- ? Rôle des levures de plus en plus important
11Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la
présence ou non dune SU ()
Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001
D après J-D Cavallo, Consensus 2002
12Diagnostic biologique (1)
- Les conditions de recueil des urines sont
essentielles - Milieu de jet
- Ponction de l opercule spécifique de la
sonde - Sondage pour l incontinente
- Etui pénien
- Nécessité de toilette génitale préalable ou de
désinfection de l opercule
13Evolution de la culture quantitative en fonction
du délai densemencement et de la température
ufc / ml Espèce T 0h 2h 4h 6h 24h Esch
erichia coli 22C 6.102 6.102 3.103
104 106 4C 6.102 4.102 8.102 4.102
4.102 Enterobacter cloacae 22C 104 3.104
5.105 107 gt 107 4C 104 3.104 3.104
2.104 5.104 Enterococcus faecalis 22C 4.102
7.102 103 3.103 106 4C 4.102 3.102 102
5.102 2.102 D après J-D Cavallo, Consensus
2002
14Diagnostic biologique (3)
- La limite de quantification des bactéries et
levures urinaires (méthode usuelle) est de 103
cfu/ml - Le terme pyurie doit être abandonné
- La valeur absolue de la bactériurie ou de la
candidurie n est pas corrélée au niveau de
leucocyturie - La leucocyturie n a pas d intérêt chez le
patient sondé - La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée
pour un diagnostic chez le patient sondé.
15Diagnostic biologique (4)
- E. coli et S. saprophyticus
- systématiquement pathogènes, même en petite
quantité - Proteus, KE.S., Citrobacter, Providencia,
Pseudomonas, Enterococcus, S. aureus - habituels pathogènes de l IUN, si facteurs
iatrogènes ou anatomiques.
16Diagnostic biologique (5)
- S. agalactiae, staphylocoque à coagulase
négative, Acinetobacter, Stenotrophomonas - pathogénicité retenue seulement si
- gt 105 cfu/ml et répétition de la positivité (si
possible avec critères cliniques et
inflammatoires) - Lactobacilles, streptocoque a hémolytiques,
Gardnerella, Bifidobacterium, Corynebactéries - sont contaminants.
17Le traitement (1)
- La colonisation urinaire n est pas une
indication thérapeutique, quelque soient les
co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge,
vessie neurologique) - sauf
- ? neutropénie, immunodépression
- ? grossesse
- ? pré-opératoire (urologie, orthopédie,
vasculaire, cardiaque, greffe) ou pré-manuvre
chez un porteur de prothèse - ? stérilisation d un foyer épidémique
- Tous les patients avec infection, sondés ou non,
doivent être traités
18Le traitement (2)
- La levée d obstacle est essentielle
- Lutter contre le résidu vésical
19Le traitement (3)
- Le choix des antibiotiques est fonction des
données microbiologiques. Il est rare d avoir à
traiter avant d en disposer. - Les associations d antibiotiques doivent être
réservées aux patients avec critères de gravité
et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas,
Serratia, Acinetobacter). - Les associations doivent être limitées à la
période initiale à risque.
20Le traitement (4)
? Pas d atteinte parenchymateuse (avec
ou sans sonde) lt 7 j ? Pyélonéphrite ou
orchi-épididymite 10 à 14 jours ? Prostatite
aiguë 3 semaines au moins
21Le traitement (5)
Les adjuvants (néanmoins indispensables)
Diurèse quotidienne 1,5 l (hyperdiurèse
inutile) Retirer la sonde (ou changer si
indispensable) Le sondage intermittent gt
sondage permanent Irrigation - lavage à
proscrire
22Le traitement (6)
La colonisation à Candida sp. Ne doit pas
être traitée Si infection ou patient à
risque retrait de la sonde ou remplacement.
23La prévention (1)
Indications et durée de sondage à limiter le
plus possible - A reconsidérer quotidiennement.
Isolement géographique des colonisés/
infectés Programme de surveillance
Désinfection des mains (solutions
hydro-alcooliques) Proscrire le port permanent
des gants entre les malades
24La prévention (2)
En cas de sonde Système clos impératif Pose
aseptique de la sonde Toilette quotidienne avec
savon doux Sac urinaire avec position déclive
25La prévention (3)
En cas de sonde, ce qui nest pas utile ou pas
prouvé Changement routinier et programmé de la
sonde Lavage - irrigation Cathéters enduits
d antibiotiques Antiseptiques dans le sac des
urines Antimicrobien adjoint au lubrifiant
lors de la pose
26La prévention (4)
? Les alternatives supérieures au sondage
permanent Etui pénien Sondage
intermittent ? Il est préférable de faire une
échographie plutôt que de sonder pour apprécier
un résidu urinaire ? Le cathéter s/pubien n a
pas montré sa supériorité
27La prévention (5)
Les spécificités Vessie neurologique ?
Adaptation au mode mictionnel ? Autosondage gt
hétérosondage ? Pas d antibioprophylaxie ?
Pas de désinfection méatique lors de
l autosondage ? Sondage intermittent gt
permanent ? Jus de Canneberge ?
28Photo par B. Durand-Gasselin - Consensus 2002
29Photo par B. Durand-Gasselin - Consensus 2002
30La prévention (6)
- Les spécificités
- Patient âgé
- - Préférer le sondage intermittent
- - Privilégier la rééducation comportementale
31D après B. Durand-Gasselin - Consensus 2002
Prévention non médicamenteuse (1)
- Traitement dun obstacle prostatique
- Sondages intermittents
- Diurèse (gt 1 500 cc/j)
- Traitement de la constipation
- Rééducation comportementale
- Prise en charge des comorbidités
32Prévention non médicamenteuse (2)
- Activité physique régulière
- Règles dhygiène intime
- Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques
- Jus de canneberge (Avorn JAMA 1994)
- Daprès B. Durand-Gasselin - Consensus 2002
33La prévention (7)
- Les spécificités
- En chirurgie
- ? Pas de sondage pour césarienne
- ? Intermittent permanent
- ? Pas d antibioprophylaxie en cas de
cystoscopie pour diagnostic - ? Pas de dépistage pour acte diagnostique du bas
appareil urinaire - ? Dépister et traiter une colonisation avant
ablation de sonde double J - ? Antibioprophylaxie en cas de résection
endoscopique de prostate - ? Antibioprophylaxie en cas de biopsie de
prostate
34Conclusion (1)
- - Différencier colonisation-infection
- - Le seuil microbiologique est celui de la limite
de détection de la méthode - - La leucocyturie est peu spécifique.
35Conclusion (2)
- La clinique est indispensable
36Conclusion (3)
- Les colonisations
- ne doivent pas être traitées