Diagnostic des infections nosocomiales neuromninges

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Diagnostic des infections nosocomiales
neuro-méningées

• J. Mateo, P. Moine, D. Payen
• Département dAnesthésie-Réanimation, Hôpital
  Lariboisière, Paris

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• Evènement rare
• Peu de littérature
• Beaucoup de  case report 
• Progrès de la  neuro-réanimation 

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Infections neuro-méningées nosocomiales le cadre

• Neurochirurgie
• ORL
• Orthopédie, chirurgie rachidienne
• Infection péridurale
• Anésthésie loco-régionale
• Infiltration péri-rachidienne
• Ponction lombaire

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Le contexte

• Infections du site opératoire
• Infections sur matériel
• Localisation secondaire !!!!

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Epidémiologie
6
Epidémiologie

• Etude multicentrique française (AM Korinek,
  Neurosurgery,1997)
• Infections postopératoires 2944 patients
• 4 (1,5 à 10,2)
• Méningites 1,9
• Données C-CLIN 1999-2000 Infections du site
  opératoire
• crâne et encéphale n 860 3,72
• Dérivation externe du LCR n 165 6,06
• Rachis sans précision n 3701 1,43
• Données NNIS 1992-2002
• Ventricular shunt n 3331 4,17
• Cranitomy n 3964 0,91
• Other nervous system n 2092 1,53

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En neuro-traumatologie

• Fracture de la base avec fuite du LCR
•  10 des cas 
• CNS infection 4

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Physiopathologie

• Méningites nosocomiales
• Ouverture de la protection externe du SNC
• BARRIERES hémato-encéphalique et hémato-méningées
• Migration leucocytaire pendant la chirurgie
• Faible capacité de migration, opsonisation,
  phagocytose et fixation du complément
• Malgré tout lincidence est rare !
• Circulation du LCR (résorption dans lespace sous
  arachnoïdien et expulsion  dans le sang

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Pour les dérivations de LCR

• Porte dentrée des tissus sous-cutanés vers les
  ventricules
• La bactérie adhère au matériel
• Irrégularité des surfaces
•  slime  extra-cellulaire
• Le flux de LCR est anormal
• Faible adhérence et phagocytose des leucocytes

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Mauvaise sécurité immunologique relative !!!
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2 catégories

• Méningites post-opératoires
• Méningites ou ventriculites sur matériel

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Facteurs prédisposant des méningites
bactériennes post-neurochirurgicales
APACHE III Age DVE Durée de DVE Fuite de
LCR Nature de lintervention Absence
dantibioprophylaxie Antibiothérapie
préalable Fracture du crâne Valves de dérivation
interne Antécédents de neurochirurgie datant de
moins dun mois Réinterventions précoces
Interventions itératives Geste en milieu
septique (ouverture dun sinus) Chirurgie en
urgence Chirurgie gt 4 heures Chirurgien
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Enquête multicentrique facteurs de risque

• Procédures chirurgicales
• Crâniotomie 0,7
• Tumeur 6 , Vasculaire 3 , reconstruction 2
• Ventriculostomie 5,7
• PIC 0,7
• Rachis 0,1
• CGS lt10, Urgence, DVE, fuite postopératoire,
  réinterventions

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La voie dabord

• Chirurgie contaminée et sale
• Voie trans-orale
• Voie trans-sinusale
• La colonisation ou linfection du patient
• Portage
• Infection urinaire, ORL

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Diagnostic

• La clinique
• La fièvre inflammation
• trouble de la conscience, céphalée, raideur de la
  nuque
• En fait la méningite est le diagnostic
  différentiel dune fièvre en post-opératoire ou
  dune baisse du niveau de vigilance

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Diagnostic dérivation du LCR

• Signes systémiques dinfection fièvre, GB
• Signes locaux
• Fuites
• Point de ponction
• Douleur locale
• Dysfonction de la dérivation
• Ventriculite/méningite
• Douleur abdominale
• Syndrome néphrotique
• Endocardite

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Méningites postopératoireLa ponction lombaire

•  The definitive diagnostic procedure 
• TDM avant, ponction ventriculaire si besoin
• Prise de pression
• Cellularité compte/formule PNN/Lymphocytes
• Biochimie
• Bactériologie direct culture
• Examen à répéter  24 Heures 

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Cellularité

• N lt 5 cell/mm3
• Hémorragique rapport 1GB/1000 GR
• Seuil pathologique ?
• gt 100 Leucocytes avec 50 PNN (Scand J Inf Dis
  2001, Federico et al)
• Elévation du nombre de GB et majorité de PNN gt
  50

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Ventriculostomy-related infectionCellularité

• Réaction à corps étranger
• Souvent hémorragique
• gt 11 leucocytes/mm3 avec gt 50 PNN
• Pas de valeur seuil
• Parfois le seul signe (glycorachie normale et
  culture négative)
• Cest lévolution qui compte

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Glycorachie

• la glycorachie ne doit pas être inférieure à 40
  de la glycémie
• Consommation locale (germes et GB/GR)
• Levée de linhibition enzymatique de la glycolyse
  dans le LCR
• Méningite post-opératoire 80 des patients
  avec lt 40 de la glycémie
• Parfois seul élément diagnostique !

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Bactériologie

• Faible inoculum / contamination
• Examen direct négatif 70 des cas
• Valve interne culture de la valve ou du
  cathéter, ponction directe de la valve ou du
  réservoir
• Dérivation externe 2 cultures positives au même
  germe à 24 H dintervalle !

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Protéinorachie

• Non interprétable !!
• Peut gêner lexamen direct !!!
• Ces variations sont par contre fiables pour
  suivre lévolution
• DVE normale en dehors de lhémorragie

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CAS CLINIQUE

• ? de 38 ans, chordome
• ADMIS pour deuxième temps dexérèse de chordome
  de la jonction cranio-rachidienne
• ATCD amygdalectomie à lage de 7ans, ectopie
  testiculaire opérée il y a 6 ans
• HDM pendant les 2 dernières années, cervicalgie
  avec douleur de lépaule Dte et limitation de la
  rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent
  atrophie de la langue par atteinte du XII
  diagnostic de chordome en octobre en décembre
  (4/12), premier temps dexérèse de la tumeur par
  voie latérale Dte, sans problème en janvier
  (24/01), deuxième temps dexérèse de la tumeur
  par voie transorale transpalatine et DLE

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• Evolution
• 27/01?Trachéotomie pour aggravation des
  troubles de la déglutition en postop.
• 28/01?PL gluc. 0,6/8,5 prot. 3,75 H 2250, L
  570 (PN89,L8) examen direct et culture -
  
  
  mais fièvre et PBDP pneumocoque
  claforan-fosfo(15j)vanco
• 4/02 ?Evolution favorable de la méningite
• PL gluc. 3,6/6,2, prot. 0,97 H 120, L 60
  (PN10, L83 ),examen direct et culture -

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Pneumocoque ?
Début du traitement
26
L 570
L 60
27
Principaux germes responsables des méningites
bactériennes (Durand ML et al, NEJM 1993)
Communautaires
Nosocomiales
28
Les germes des méningites postopératoires
Bacilles à gram négatifs (30-35) Entérobactéries
E coli K pneumoniae (19-21) Pseudomonas
aeruginosa Acinetobacter baumanii Serratia
marcescens Enterobacter cloacae Cocci gram
positifs (60 65) Staphylococcus
epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus
faecalis Streptococcus pneumoniae Streptocoques C
orynebacterium spp Propionibacterium acnes
(8 - 10)
(50 - 55)
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Méningite aseptique ou chimique

• Irritation méningées sang, produit de
  dégradation du sang, réaction à corps étranger
• Très fréquent chez lenfant / fosse postérieure
• Symptomatologie identique
• Analyse du LCR valeurs gt méningites bactérienne
• CULTURE NEGATIVE

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Méningite aseptique ou chimique

• Lactates (gt4mmol/l VPP 0,96 VPN 0,94 étude
  rétrospective (Leib et al.,ICAAC, 97)
• Ferritine, AA, CRP, LPS, cytokines
• PCT plasmatique
• Résultats variables en fonction du délai de
  prélèvement et peu spécifique dune origine
  infectieuse de linflammation

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Méningite aseptique ou chimique

• The role of PCR in the diagnostic laboratory

32
Méningites postopératoires aseptiques  chimiques 

Caractéristiques du LCR lors de la suspicion
diagnostique
33
Characterization of chemical meningitis after
neurological surgery (Forgacs P et al., CID 2001)
34
Méningites sur valves de dérivation interne

• - Méningites tardives (2 6 mois)
• - Signes dappel
• Fièvre isolée
• Signes cutanés sur le trajet de la valve ou
  du cathéter
• Dysfonctionnement de la valve (signes
  dhydrocéphalie)
• Signes dirritation péritonéale-endocardite
  droite-bactériémie
• - Epidémiologie
• Cocci gram positifs 70 - 80
• Staphylococcus spp 50 - 80 (Staphylocoques
  blancs )
• Corynebacterium spp lt 5
• Streptococcus spp
• Bacilles à gram négatif lt 20
• - Traitement associant
• Antibiothérapie parentérale
• Ablation du matériel

35
Ventriculostomy-related infections A
critical review of the literature (Lozier et al.,
Neurosurgery 2002)
36
Meningitis complicating use of external
intraventricular shunt devices in Adult
neurosurgical patients a clinical review of 42
cases (Pintado et al., ICAAC, 2003)

• Leucocytes gt 10 GB/mm3 80
• Protéines gt 0,45 g/L 80
• CSF glucose ratio lt 40 20
• Mortalité 28
• BGN 40
• CG 21

37
The incidence of bacterial meningitis secondary
to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade
et al., ICAAC, 2003)

• N 23O pts, Bactériologie du LCR tous les jours
• DS positif 2 cultures consécutives positives au
  même germe quelles que soient la clinique et la
  biochimie.
• Durée du drainage 6 jrs (2-47)
• 23 pts (10), DVE 14/97, DLE 9/25
• 1 DCD (0,4-1/97)

38
The incidence of bacterial meningitis secondary
to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade
et al., ICAAC, 2003)

• Facteurs de risque indépendants
• Durée du drainage
• Fuite au point de ponction
• Drain bouché
• Gram 82,6 Gram - 17,4
• Moins de mortalité
• Coût ?

39
The incidence of bacterial meningitis secondary
to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade
et al., ICAAC, 2003)
Gram 82,6
Gram - 17,4
40
COMPARTIMENTALISATION DE LINFECTION
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CAS CLINIQUE

• ? de 38 ans, chordome
• ADMIS pour deuxième temps dexérèse de chordome
  de la jonction cranio-rachidienne
• ATCD amygdalectomie à lage de 7ans, ectopie
  testiculaire opérée il y a 6 ans
• HDM pendant les 2 dernières années, cervicalgie
  avec douleur de lépaule Dte et limitation de la
  rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent
  atrophie de la langue par atteinte du XII
  diagnostic de chordome en octobre en décembre
  (4/12), premier temps dexérèse de la tumeur par
  voie latérale Dte, sans problème en janvier
  (24/01), deuxième temps dexérèse de la tumeur
  par voie transorale transpalatine et DLE

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11/02 ?PL de contrôle gluc. 3,8/5,9, prot.
0,27 H 4, L 390 (PN0, L97), examen direct ,
mais culture Alcaligenes xylosoxidans,
piperacilline (21j), déjà sous vanco (j 10/21)
Coli en DLE 16/02 ?ablation DLE 20/02
?Evolution favorable de la méningite
Arthrodèse occipito-cerv. et DVE (encore sous
vanco- piperacilline) PL glc. 4,4/7, prot.
0,14 H 267, L12 (PN 50, L 33), examen direct
et culture survenue dune rhinorrhée
43
Alc. Xyl.
Ablation DLE
44
(No Transcript)
45
1/03 ?Pic fébrile (dernier j de piperacilline),
PL glc. 3/6,6 prot. 0,77 H9800, L 740 (PN52,
L48) examen direct -, mais culture
Acinetobacter baumanii tienam (21j) amiklin
intraventriculaire 4/03 ?Ablation DVE
PL glc. 2,4/6, prot. 0,85 H820, L 480
(PN70, 11) examen direct levures,
culture Acinetobacter baumanii et Candida
Albicans triflucan (30j) , sous tienam

Levures
présentes aussi aux prélèvements anal, urines,
cavité buccale et cicatrice 9/03 ?Comblement
brèche meningée (paroi pharingée post.) sous
tienam- triflucan 13/03 ?Evolution favorable
méningite
PL glc. 2,9/5,3,
prot. 0,94 H239, L 60 (PN12, L86) examen
direct et culture
46
(No Transcript)
47
Fermeture de la brèche
Isolement C. alb.
Isolement Ac. baum
48

22/03 ?Décanulation 4/04 ? Patient quitte le
service. Va bien Donc, pour résumé
Méningite à Alc. Xyl.
Méningite Sans germe
Méningite à acinetobacter,
levures
J1 J4 Op.1 DLE
J30 Op.2 DVE
J19-J24 Ablation DLE
J 39- J42 - J47 -J49 Ablation Op.
DVE ORL
J70
J8-16
Claforan-Fosfo
Tienam-Amiklin
Vanco
Triflucan
Piperacilline
49
(No Transcript)
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FUNGAL MENINGITISEtiologic agents

• Candida Albicans rare cases in adults
  (post-surgical), more frequent in premature
  infants, dangerous form of meninigitis
• Criptococcus neoformans most cases of fungal m.
  in adults, especially in immunodeficient patients
• Histoplasma very rare

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Predisposing factors

• Immunodeficiency genetical diseases,
  chemotherapy, Aids
• Diabetes
• Cancer
• Protracted hospital course broad-spectrum
  antibiotic treatments corticosteroids treatments
• Recidivant meningitis

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Pathogenesis

• Contiguous suppurative focus (otitis, sinusitis
  )
• Hematogeneous spread from a distant focus (lung,
  osteomyelitis, skin infections, intrabdominal
  sepsis)
• Cranial trauma
• Neurosurgery (leaks and derivations)
• Cryptogenic

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Surgical approaches
Transoral approach
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Symptoms

• Headache
• Fever
• Nausea and vomiting
• Stiff neck
• Photofobia
• Changes in mental state (lethargy, sleepiness,
  confusion, irritability )
• Focal neurological signs
• These symptoms usually appear gradually.

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Diagnosis

• Leucocytose, ? VES and serum CRP
• CSF profile moderate hypoglycorrachia (normal
  range 60 glycemia) and ? proteins, leucocytosis
  (normal range H/L 500/1) predominantly PN
• CSF bacteriological examination direct
  observation and culture (Sabouraud)
• D.D. Other meningitis BK (lymph.predominant in
  the LCR)

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Therapy

• Fluconazole excellent diffusion in the CSF
  (50-90)
• Voriconazole
• Amphotericine B low CSF diffusion (lt50)
• Flucytosine complete diffusion (100)
• Capsofungine
• Surgical treatments (derivations removal, leaks
  repair)

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Conclusion

• Signigicant post-neurosurgical complication
• Insidious disease
• Difficult diagnosis

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Conclusion

• Clinique insidieuse
• Répéter les PL
• Evolutivité et cinétique
• Bactériologie
• Le même germe sur 2 prélèvements à 24 h
  dintervalle
• Lassociation des critères
• Etude prospective et consensus

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Merci