HEMOSTASE

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HEMOSTASE
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I. INTRODUCTION

• 1. Ensemble des mécanismes physiologiques dont
  les fonctions
• Prévenir toute hémorragie spontanée
• Permettre larrêt dun saignement suite à une
  rupture vasculaire.

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I. INTRODUCTION

• 2. In vivo, lhémostase revêt 2 aspects
• a) lhémostase continue ou permanente
• assurant le maintien du sang fluide à lintérieur
  des vaisseaux intacts .
• b) lhémostase correctrice ou réactionnelle
• Permettant larrêt dun saignement lors dune
  lésion des petits vaisseaux

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I. INTRODUCTION

• 3. Ces phénomènes se déroulent en 3 temps
  étroitement intriqués
• Hémostase primaire temps vasculo-plaquettaire
• Thrombus blanc
• Coagulation facteurs plasmatiques
• formation de caillot de fibrine
• Thrombus rouge
• Fibrinolyse Lyse du caillot dissolution du
  caillot

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A-HÉMOSTASE PRIMAIRE

• 1.Facteurs de lhémostase primaire
• Vaisseaux
• Plaquettes
• c) Facteur de Von Willebrand
• d) Fibrinogène

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• vaisseaux
• Sont des simples tubes endothéliaux.
• Au niveau des artérioles et des veinules, on peut
  séparer schématiquement 3 couches de lintérieur
  vers lextérieur
• Intima formé de lendothélium vasculaire
• non thrombogène
• Cest un tissu - synthétique
• - métabolique
• - sécrétoire

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• a) vaisseaux (suite)
• Média formée par des cellules musculaires
  lisses.
• séparée de - la membrane basale par LEI
• - Ladventice par la LEE
• Adventice fibroblastes adipocytes

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• En effet lendothélium sécrète un certain nombre
  de substance actives
• Antithrombine puissant inhibiteur physiologique
  de la coagulation
• Thromboplastine tissulaire ou facteur 3
  tissulaire
• Capable de déclencher la coagulation plasmatique.
• Facteur de Willebrand nécessaire au déroulement
  normal de lhémostase primaire
• Activateur tissulaire de plasminogène rôle
  princicipal dans la fibrinolyse
• Prostaglandine I2 ou prostaccycline facteur
  antiagregant
• et vasodilatateur très actif

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• Lendothélium vasculaire capte et dégrade un
  certain nombre de substances métaboliques
• Sérotonine, Adrénaline et Angiotensine
• Le sous endothélium est
• situé entre lendothélium et la média
• Formé de collagène et de microfibrilles.
• Il est thrombogène
• Sa structure fibrillaire lui permet le rôle
  dadhésion plaquettaire

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• Sa structure fibrillaire lui permet le rôle
  dadhésion plaquettaire
• Il permet dactiver le facteur Hagman

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• b) Plaquettes
• Membrane plaquettaire
• - Phospholipide
• - GP membranaires Rôle important dans
  lhémostase
• GP IB, GP IIb-IIIa, GP V

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• GP V récepteur de la thrombine
• GP I molécule nécessaire à ladhésion des
  plaquettes au stroma sous endothélial.
• Cette adhésion se fait par lintermédiaire du
  facteur de Willebrand.

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• constituants internes
• a)- Actomyosine
• b)- Microtibules et filaments
• c)- Système membranaires
• SCO Système caniculaire ouvert
• STD Système tubulaire dense

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• d) les granules
• les granules denses
• ATP, Adrénaline et sérotonine,
• (ADP Thromboxane A 2) agent très agrégant
• Les granules alpha
• Facteurs de la coagulation Fibrinogène, V , VIII
• Facteurs spécifiques de la plaquette
• PF3, PF4, TGF B, PDG F, Fact plaquettaire
  mitogène

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• Les granules lysosomiaux
• Très riche en enzyme
• Hydrolase acide
• collagénase
• Phosphatase acide
• aryl sulfatase
• Protéase.

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• c) Facteur de Willebrand
• GP de haut PM sur laquelle se fixe le facteur
  VIII dans la circulation.
• IL est synthétisé par la cellule endothéliale,
  puis libérée dans la plasma, mai également
  synthétisé par le mégacaryocyte.
• Ce facteur permet ladhésion des plaquettes au
  sous endothélium

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1.FACTEURS DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• d) Fibrinogène
• - Polymère constitué de 3 chaines solubles dans
  leau.
• - Synthétisé par le foie.
• - Support de la coagulation
• - Intervient dans lagrégation plaquettaire

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2.MÉCANISME DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• a) La vasoconstriction réflexe du vaisseau lésé
  est
• un élément de défense important mais très court,
  
• surtout efficace pour les vaisseaux de petit
  calibre.
• La diminution du calibre peut atteindre 40 de
  sa taille initiale.
• Elle constitue le temps vasculaire et facilite
  l'adhésion des plaquettes au collagène du
  sous-endothélium.

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2.MÉCANISME DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• b) L'adhésion des plaquettes au sous-endothélium
  s'effectue par l'intermédiaire du facteur
  Willebrand, fixé sur son récepteur membranaire
  la protéine GPIb.
• Ce phénomène est très rapide.
• Il provoque l'activation des plaquettes

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(No Transcript)
21
2.MÉCANISME DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• c) La sécrétion plaquettaire
• Les plaquettes activées changent de forme, se
  contractent et, par un mécanisme actif, expulsent
  les granules contenant des éléments ayant une
  action agrégante ADP, adrénaline,
  noradrénaline.
• Ces éléments vont provoquer l'activation d'autres
  plaquettes et l'agrégation plaquettaire.

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2.MÉCANISME DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• d) L'agrégation plaquettaire
• correspond à l'accotement des plaquettes entre
  elles.
• Elle s'effectue en présence de calcium et sous
  l'influence
• des éléments sécrétés par les plaquettes lors de
  l'étape
• précédente.
• Les plaquettes s'agrègent entre elles par
• l'intermédiaire des molécules de fibrinogène qui
  se fixent sur un récepteur de la membrane
  plaquettaire la GPIIbllla.

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2.MÉCANISME DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• Cette étape devient rapidement irréversible sous
• l'action de la thrombine, générée par la
• coagulation plasmatique, elle-même déclenchée
• très rapidement après la lésion du vaisseau.

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2.MÉCANISME DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• e) La formation du clou plaquettaire
• Les plaquettes agrégées meurent très rapidement,
  leurs membranes fusionnent et les cellules sont
  lysées, libérant les éléments du cytoplasme.
• L'amas formé par ces plaquettes fusionnées est
  appelé le clou plaquettaire ou clou hémostatique
  ou encore thrombus blanc.
• L'hémostase primaire peut être explorée
  globalement par le temps de saignement (TS).

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B- COAGULATION

• 1. Définition
• Processus qui suit la lésion vasculaire et qui
  permet le passage du sang de létat fluide à
  létat solide.
• Il sagit dune transformation de fibrinogène (
  protéine soluble) en fibrine insoluble
  constituant larmature dun caillot.

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1. Définition ( suite )

• 2 étapes aboutissent à la formation de fibrine
• Formation de prothrombinase
• Thrombinoformation
• Fibrinoformation

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1. Définition ( suite )

• La coagulation intervient pour consolider le clou
  plaquettaire obtenu à la fin de l'hémostase
  primaire, ce dernier étant insuffisant pour
  assurer une hémostase complète.
• L'étape finale de la coagulation est la
  transformation de fibrinogène en fibrine, sous
  l'action de la thrombine.
• Cette transformation a lieu après une série de
  réactions faisant intervenir de nombreux
  facteurs, plasmatiques, mais aussi plaquettaires.
  
• La coagulation est donc étroitement liée à
  l'hémostase primaire.

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1. Définition ( suite )

• On distingue classiquement deux voies permettant
  d'aboutir à cette formation de thrombine la
  voie endogène ou intrinsèque et la voie exogène
  ou extrinsèque, toutes deux aboutissant à
  l'activation du facteur X.
• Une voie commune aboutit ensuite à la formation
  de thrombine.
• Les facteurs de la coagulation sont indiqués en
  chiffres romains, accompagnés d'un "a" lorsqu'ils
  sont activés.

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1. LA VOIE EXOGÈNE

• - Elle fait intervenir le facteur tissulaire, le
  facteur VII et le facteur X.
• Mécanisme
• - Le facteur tissulaire (FT) s'associe au
  facteur VII pour former un complexe FT-FVII qui
  active rapidement le facteur X. La voie exogène
  peut être explorée globalement par le temps de
  Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP).

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2. LA VOIE ENDOGÈNE

• Elle fait intervenir de très nombreux facteurs
  
• LES FACTEURS CONTACTS
• - facteur XI facteur Rosenthal ou PTA
• - facteur XII facteur Hageman
• - kallicréine (K) facteur Fletcher provenant de
  l'activation de la prékallicréine (PK)
• - kininogène de haut poids moléculaire (KHPM)
  facteur Flaugeac

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2. LA VOIE ENDOGÈNE

• Les autres facteurs
• - facteur IX facteur anti hémophilique B
• - facteur VIII facteur anti hémophilique A
• - les phospholipides de la membrane
  plaquettaire,
• facteur 3 plaquettaire (F3P)
• - le calcium (Ca).

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2. LA VOIE ENDOGÈNE

• Mécanisme
• Le facteur XI, activé par le facteur Xlla, vient
  activer le facteur IX (qui devient IXa).
• Le facteur IXa se fixe sur les phospholipides de
  la membrane plaquettaire, par l'intermédiaire du
  calcium.
• C'est à ce niveau que le facteur IXa vient
  ensuite activer le facteur X,

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2. LA VOIE ENDOGÈNE

• cette activation n'étant rapide qu'en présence de
  facteur VIII.
• La voie endogène peut être explorée globalement
  par le temps de céphaline kaolin (TCK) ou temps
  de céphaline activé (TCA).

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3. VOIE COMMUNE

• Formation de thrombine
• Les voies exogène et endogène mènent toutes deux
  à l'activation du facteur X.
• Le facteur Xa active le facteur V et va former un
  complexe avec le facteur Va, en présence de
  calcium et des phospholipides de la membrane
  plaquettaire.

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3. VOIE COMMUNE

• Ce complexe, encore appelé "prothrombinase"
  active la prothrombine (facteur II) en thrombine
  ( facteur IIa).
• Le facteur V est également activé par la
  thrombine formée, ce qui amplifie le phénomène

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3. VOIE COMMUNE

• Formation de fibrine
• C'est la thrombine qui va transformer le
• fibrinogène en fibrine, qui se polymérise,

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(No Transcript)
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3. VOIE COMMUNE

• Stabilisation de la fibrine
• La dernière étape de la coagulation fait
  intervenir le facteur XIIIa qui vient stabiliser
  le caillot de fibrine en rendant insoluble le
  polymère de fibrine.
• L'activation du facteur XIII est accélérée par la
  thrombine, ainsi que par la fibrine.

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C. FIBRINOLYSE

• La formation d'un caillot de qualité va permettre
  de stopper l'hémorragie et la cicatrisation de la
  plaie vasculaire.
• Cette cicatrisation terminée, le caillot, devenu
  inutile, va être dissout par un mécanisme faisant
  intervenir d'autres facteurs.
• Ce mécanisme est la fibrinolyse.

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C. FIBRINOLYSE

• Les facteurs
• - le plasminogène,
• - le tPA ( activateur tissulaire du
  plasminogène),
• - PAI-1 (inhibiteur du fact tissulaire de
  plasminogène)
• - les facteurs de la phase contact surtout le
  facteur XIIa,
• - l'urokinase.

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C. FIBRINOLYSE

• Mécanisme (figure 3)
• - Sous l'action des activateurs (tPA, facteur
  XII,
• urokinase), le plasminogène présent entre les
  mailles du
• caillot, est transformé en plasmine.
• - Cette plasmine formée va "découper" le caillot
  de fibrine en fragments qui seront ensuite
  éliminés dans la circulation.
• - Ces fragments sont les produits de dégradation
  de la fibrine (ou PDF).

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(No Transcript)
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IV. INHIBITEURS

• Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
  sont indispensables pour assurer un équilibre des
  réactions.
• Ils agissent en contrôlant les phénomènes
  d'activation de la coagulation.

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IV. INHIBITEURS

• Les inhibiteurs de la coagulation
• L'antithrombine (AT) inhibe essentiellement le
  facteur Xa et la thrombine.
• La protéine C et la protéine S forment un
  complexe inhibant les facteurs Va et Vllla.
• La protéine C est activée par la thrombine, après
  que celle-ci soit fixée sur son récepteur
  endothélial la thrombomoduline.

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Les inhibiteurs de la coagulation

• Il existe également des inhibiteurs de la
• fibrinolyse, qui sont en fait des anti-
• activateurs (anti tPA, anti urokinase...

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(No Transcript)
47
V. CONCLUSION

• - L'hémostase est assurée par un ensemble de
  réactions
• faisant intervenir de nombreux facteurs.
• - Ces mécanismes physiologiques,
• hémostase primaire,
• coagulation et
• fibrinolyse
• sont essentiels, permettant d'assurer une
  prévention du risque hémorragique, mais également
  
• du risque thromboembolique.
• .

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V. CONCLUSION

• Le rôle des inhibiteurs physiologiques est en
  effet très important, réalisant un contrôle
  permanent de ces réactions, qui risqueraient
  d'aboutir à une exagération des phénomènes de
  coagulation
• Ainsi un déficit en facteur de la coagulation
  entraînera plutôt un risque hémorragique, tandis
  qu'un déficit en inhibiteur sera responsable
  d'accidents thrombotiques.

49
(No Transcript)
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EXPLORATION DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• Tests globaux
• 1.Temps de saignement
• a) méthode de DUKE 2 à 4 mn
• b) méthode dIVY 3 points inf à 6 min
• c) méthode dIVY incision inf à 10 min

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• 2. Mesure de la fragilité capillaire
• Mesure du nombre de pétéchies au pli du coude
• après application dune pression continue
  (brassard
• de tensiomètre, 100 mm mercure, 5 minutes).
• A létat normal  absence de pétéchies (lt 5 min
  )

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EXPLORATION DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• B) Exploration des plaquettes
• Numération plaquettaire
• Tests détudes des fonctions plaquettaires
• Test dadhésion plaquettaire
• Test dagrégation plaquettaire
• Etude de rétraction du caillot
• Durée de vie des plaquettes
• Etude des glycoprotéines membranaires
• Etude des granules intraplaquttaires
• Granules denses
• Granules alpha

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EXPLORATION DE LHÉMOSTASE PRIMAIRE

• C) Exploration des facteurs plasmatiques
• Facteur de Willebrand
• Fibrinogène

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EXPLORATION DE LA COAGULATION

• I. Le temps de Quick
• Ce test explore la voie dite extrinsèque de la
  coagulation.
• 1. Définition
• C'est le temps de coagulation d'un plasma citraté
  déplaquetté après adjonction de thromboplastine
  et de calcium.
• Il est exprimé en seconde (Normale 12 à 15 s
  suivant la thromboplastine), en pourcentage TP
  ou taux de prothrombine

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(No Transcript)
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EXPLORATION DE LA COAGULATION

• I. Le temps de Quick
• Facteur exploré par le TP uniquement facteur
  VII

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EXPLORATION DE LA COAGULATION

• II. Le temps de Céphaline Activateur (TCA)
• 1. Définition
• C'est le temps de coagulation d'un plasma citraté
  déplaquetté auquel on ajoute un activateur des
  facteurs contacts, de la céphaline, substitut du
  facteur 3 plaquettaire, puis après incubation à
  37c du Ca Cl2 M/40.
• Le T.C.A. normal varie suivant
• - les activateurs,
• - les céphalines commerciales et
• - les appareils utilisés,

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EXPLORATION DE LA COAGULATION

• II. Le temps de Céphaline Activateur (TCA)
• 1. Définition
• Le temps est de 30 à 40 s en général. La limite
  de la zone de normalité, à déterminer par chaque
  laboratoire, est située 6 s au dessus du témoin.

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EXPLORATION DE LA COAGULATION

• III. Le temps de thrombine
• Temps de coagulation dun plasma citraté en
  présence de thrombine.
• Il explore la fibrinoformation, mais ne permet
  pas dévaluer la solidité du caillot
• Néxplore pas le facteur XIII
• Normal 18 sec

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EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE

• a) dosage du plasminogéne
• . Synthétisé par lhépatocyte
• MM 92 000 .
• Béta -2 globuline thermolabile monocaténaire .
• 1/2 vie de 2 jours.
• Taux plasmatique de 200 mg/ml
• Dosage pas grand intêret

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EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE

• a) Tests globaux
• 1.Temps de lyse des euglobulines test de Von
  Kaulla
• ( Fibrinogéne- plasminogéne- Activateurs de
  plasmines)
• b) Tests analytiques
• 1. Dosage de plasminogéne
• 2. Dosage de TPA
• 3. Dosage du alpha antiplasmine PAI-1

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EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE

• c) Tests indirects
• 1.Dosage des PDF
• 2.Dosage des D- Dimères diagnostic dexclusion
  de la thrombose veineuse
• 3. Dosage du fibrinogéne