Pr

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Cours d'Hémostase DUT ABB
1- Physiologie de l'Hémostase
Auteur Bruno Flamand, IUT de Dijon
2
PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE Ensemble des
différents mécanismes assurant -la prévention
des saignements spontanés -larrêt des
hémorragies en cas de lésion vasculaire -le
maintien de la fluidité sanguine -une
participation dans les phénomènes de cicatrisation
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• LHémostase 3 étapes inter-dépendantes qui se
  déroulent de façon concomitante
• - Hémostase primaire aboutit formation dun
  agrégat plaquettaire ( thrombus blanc ),
  permet seul larrêt des s aignements dans les
  capillaires les plus fins
• - Coagulation plasmatique aboutit par la
  formation dun réseau de fibrine, à la
  consolidation de lagrégat plaquettaire
• - Fibrinolyse permet la lyse du caillot
  fibrino-érythro- plaquettaire, et le maintien de
  la perméabilité vasculaire, une fois la
  cicatrisation du vaisseau achevée

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LHémostase processus localisé et rapide, en
équilibre physiologique entre processus coagulant
et fibrinolyse, régulés eux-même par des
inhibiteurs et des activateurs
Ce processus nécessite la coopération entre -la
paroi des vaisseaux sanguins -les protéines
plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la
fibrinolyse -les cellules sanguines, en
particulier les plaquettes
5
HEMOSTASE PRIMAIRE Objectif formation dun
agrégat plaquettaire (thrombus blanc)
UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE
Facteurs mis en jeu -paroi
vasculaire -plaquettes -protéines
plasmatiques
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Déroulement de lhémostase primaire LESION
VASCULAIRE
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1. VASOCONTRICTION immédiate dès la rupture du
vaisseau -Petits vaisseaux uniquement -Passive
(élasticité paroi) puis active par contraction
réflexe (sympathique) des muscles
lisses -Prolongée et accrue par substances
libérées par les plaquettes adrénaline,
sérotonine, TXA2,
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• 2. ADHESION PLAQUETTAIRE au sous-endothélium
  vasculaire
• Endothélium vasculaire  non thrombogène 
  protéoglycanes tels que héparane sulfate,
  dermatane sulfate,
• Sous-endothelium  thrombogène  collagène,
  microfibrilles, élastine, fibronectine

• Plaquettes glycoprotéines membranaires (GP)
  récepteurs
• - GP Ia/IIa récepteur collagène
• - GP Ic/IIa récepteur fibronectine
• - GP IIIb récepteur thrombospondine
• - GP Ic/IIa récepteur laminine
• -GP Ib/IX récepteur Facteur von Willebrand
  (vWF)

• Facteur von Willebrand glycoprotéine (240kDa)
  plasmatique, synthèse par
  endothéliales et Mk, forme multimères (500 à 20
  000kDa)
• 1 domaine de liaison aux fibres de collagène et
• 1 domaine de liaison à GP Ib/IX plaquettaire

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(No Transcript)
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3. ACTIVATION PLAQUETTAIRE

• Inducteurs de lactivation collagène, ADP
  endothélial, traces de thrombine

• Mécanismes biochimiques de lactivation
  plaquettaire

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• Changement de forme discoïdes initialement, PLT
  deviennent sphériques et volumineuses, et
  émettent des pseudopodes.

• Relargage du contenu des granules plaquettaires
  centralisation des granules et fusion avec les
  systèmes canaliculaires ouverts sur lextérieur
• -granules denses ? Ca2, ATP, ADP, adrénaline,
  sérotonine,
• -granules ? fibrinogène, fact.V, vWF, PDGF,
  fibronectine, TXA2
• -lysosomes hydrolases, élastases, collagénases
• Ces substances, notamment ADP et TXA2, stimulent
  le recrutement et lactivation de PLT voisines,
  qui subissent les mêmes modifications
  morphologiques et métaboliques

• Remaniements mb mécanisme flip-flop des
  phospholipides anioniques
• -constitution du  F3P  pour fixation Ca2
  dépendante des facteurs de la Coagulation vit.K
  dépendant (II,VII,IX,X).
• -accessibilité de GPIIb/IIIa (capable aussi de
  fixer vWF)

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• 4. AGREGATION PLAQUETTAIRE
• GP IIb/IIIa mb récepteur au Fibrinogène
• permet la formation de ponts  fibrinogène  en
  présence de Ca2, entre PLT voisines
• assurée par lenchevêtrement des pseudopodes
• dernier stade fusion des mb PLT entre elles

Rq Dernière phase de lhémostase après
coagulation Rétraction du caillot après la
coagulation, les PLT interviennent encore par
lactivité de leur protéines contractiles, pour
contracter lagrégat et exsuder le sérum retenu
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(No Transcript)
14
6. EXPLORATION DE L HEMOSTASE PRIMAIRE

• Mesure du Temps de Saignement TS - explore
  lhémostase primaire dans son ensemble, vaisseau
  plaquettes protéines.
• Temps nécessaire à larrêt saignement provoqué
  par une petite coupure cutanée au niveau des
  vaisseaux superficiels.
• -Méthode dIvy avant-bras, 3 points de piqûre
  ou incision 1cm, sous pression 50 mmHg. TS lt 10
  min.
• -Méthode de Duke (moins reproductible, moins
  sensible) lobe de loreille, incision. TS lt 5
  min.
• Lallongement du TS anomalie quantitative ou
  qualitative des plaquettes, anomalies
  vasculaires, anomalies des facteurs plasmatiques

• Numération Plaquettaire Risque Hémorragique PLT
  lt 50 000/mm3
• mais rarement hémorragie grave sauf si PLT lt 20
  000 /mm3 en association avec anomalie hémostase
  ou lésion viscérale

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• Mesure du Temps dOcclusion sur PFA-100
  Dade-Behring
• Analyseur reproduisant lenvironnement dun
  vaisseau lésé -réservoir de sang total citraté
• -mb nitrocellulose enduite Collagène ADP ou
  Adrénaline
• -capillaire 200µm abouché à la membrane percée
  dun orifice 150µm, qui simule la brèche
  vasculaire
• Méthode
• -Passage du sang total par le capillaire (800 à
  1000µl) et par lorifice de la membrane (sous
  aspiration constante créant des forces de
  cisaillement représentant lhémodynamique dune
  artériole).
• -Adhésion et agrégation des PLT sur la membrane
  et entre elles, réduction du flux sanguin jusquà
  obstruction orifice et larrêt du flux.
• -Mouvement du sang à travers lorifice mesuré par
  microprocesseur
• Mesure dun Temps dOcclusion capacité
  fonctionnelle des plaquettes à constituer un
  agrégat, méthode alternative à la mesure du TS
  in vivo
• Plus sensible et reproductible que TS, permet un
  bon dépistage du déficit en vWF, et est plus
  sensible que TS à la baisse de lagrégation
  induite par un traitement à laspirine

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Le tandem collagène ADP valeurs N 70 110
sec (m 90) détecte mieux que le TS, les
déficits en vWF, cause la plus fréquente
danomalie constitutionnelle de
lhémostase (allongement pratiquement constant du
test collagène ADP) Le tandem collagène
adrénaline valeurs N 100 170 sec (m 130)
dépiste bien le traitement à laspirine. Il est
ici aussi meilleur que le TS (par contre le PFA
100 détecte mal les prises de clopidogrel ou de
ticlid) NB  quelques restrictions demploi à
ce test sur appareil Hte lt 25 ou Hb
lt 6 g/dl, PLT lt 70 G/L, prélèvement gt 4 heures
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Tests complémentaires

• Adhésivité PLT sur billes de verre ou sur
  sous-endothélium animal, peu réalisé

• Agrégation PLT in vitro turbidimétrie à 37C sur
  PRP, ou sur PLT lavées en suspension agitée, en
  présence dagents inducteurs tels que ADP, Acide
  arachidonique, collagène, thrombine, ristocétine.
  La transmission lumineuse de la suspension
  augmente lorsque se forment les agrégats.

• Activation PLT dosage substances libérées ? sous
  stimulation ADP, ATP, thromboglobuline, PF4,
  TXB2

• Dosage Facteur von Willebrand
• - dosage immunologique avec Ac spécifiques vWFAg
  ELISA, Latex, Laurell
• - dosage fonctionnel vWFRCo (activité cofacteur
  de la ristocétine) mesure turbidimétrique de
  lagrégation de PLT normales lavées en présence
  du plasma du patient et dun inducteur de
  lagrégation, la ristocétine

• Dosage Fibrinogène chronométrique ou
  immunologique

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• Recherche des GlycoProtéines membranaires des
  PLT par cytométrie de flux, à laide dAc
  spécifiques marqués par des fluorochromes

• Mesure de la résistance capillaire exploration
  qualité des vaisseaux
• résistance des parois des capillaires cutanés à
  une dépression dintensité variable dépression
  10 cm Hg par ventouse au pli du coude pendant 5
  min., dénombrement du nombre de pétéchies.
• Fragilité capillaire si nbre de pétéchies gt 5

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(No Transcript)
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7. PATHOLOGIES DE LHEMOSTASE PRIMAIRE
TS allongé
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7.1 Maladie de WILLEBRAND La plus fréquente des
maladies hémorragiques constitutionnelles incide
nce 10-15/105 habitants, Prévalence 1 à 2
-Transmission autosomale (chr12) dominante le
svt, sauf dans la forme la plus sévère qui est
de transmission récessive -Syndrome hémorragique
cutanéo-muqueux (ecchymoses, épistaxis,
hémorragies viscérales) dintensité extrêmement
variable selon le niveau de déficit, selon
lâge, -3 grands types de Déficits en
vWF type 1quantitatif partiel, le fréquent
70-80 des patients type 3 quantitatif
quasi-total, le grave, 3 des patients types
2 qualitatifs, 4 variants, 21 sous-types 2a
absence de multimères, diminution affinité pour
PLT 2b multimères absents dans plasma, mais
présents dans PLT, hyperaffinité pour
GPIb 2M diminution affinité pour PLT 2N
anomalie de liaison au VIII Rq vWF
transporteur VIII plasmatique si déficit
primaire en vWF, très souvent déficit secondaire
en VIII
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2 maladies hémorragiques constitutionnelles de
lHémostase les plus fréquentes symptômes
cliniques peu différents
Allongé (ou Normal) Normal Normal Normal Allon
gé Allongé Diminué Diminué ou Nul Diminué ou
Nul Normal Diminué ou Nul Normal
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Diagnostics différentiels types Willebrand
Type 1 Types 2 Type 3
TS A (ou N) A ou N A
VIII D D ou N D
vWFAg ? D D ou N Nul
vWFRCo D Très D (2a,2b) ou N Nul
Agrégation PLT à Ristocétine D D (2a), ou A (2b) ou N Nulle
Multimères plasma N Anx (2a,2b) ou N -
Multimères PLT N Anx (2ae1) ou N -
Fixation GPIb N D (2a,2M) ou A (2b) ou N -
Fixation au VIII N N ou D à Nulle (2N) -
(A allongé, N normal, D diminué, Anx anormaux)
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• Traitement Willebrand
• - augmentation libération vWF par cellules
  endothéliales pour type 1 et certains types 2
  (sauf 2b) par DDAVP (analogue de la
  vasopressine)
• - substitution par injection de concentrés
  plasmatiques VWF viro-inactivés
• Prophylaxie des hémorragies contre-indication de
  laspirine, ou anti-agrégants PLT, et de certains
  anti-inflammatoires.

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7.2 Atteintes VASCULAIRES purpuras (pétéchies
hémorragiques cutanés) -constitutionnel
héréditaire Maladie de Rendu-Osler -infectieux
Méningocoque, virus, parasites -immuno-allergiqu
e médicamenteux pénicilline, aspirine,sulfamides
-rhumatoïde ou associé à dautres MAI
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(No Transcript)
27

• par destruction immunologique Ac anti-mb PLT
• Purpura Thrombopénique Auto-Immun PTAI-
• -isolé, considéré comme idiopathique (PTI)
• ou -associé à MAI, Hémopathie maligne, virus
• immuno-allergique HEPARINE, quinine,
  digitaline, sulfamides, sels dor,
  methyldopa
• allo-immunisation (groupes plaquettaires)
• thrompopénies néonatales (allo-Ac anti-PLT
  dorigine maternelle) et thrombopénies
  post-transfusionnelles
• Ac le fréquent anti-HPA1a

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(No Transcript)
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(No Transcript)
30
Tableau synthétique des principales anomalies des
tests dagrégation plaquettaire
31

• LA COAGULATION
• Deuxième étape de lhémostase, conduisant à la
  formation de fibrine, permettant de consolider
  lagrégat plaquettaire
• Implique des facteurs plasmatiques, des protéines
  de linflammation, des phospholipides, du Ca2
• 1-Propriétés des Facteurs de la Coagulation
• synthèse majoritairement hépatique
• désignés par chiffres romains, et suffixe  a 
  sous forme activée
• Facteurs Vitamine K dépendants nécessite
  lintervention de la vit.K, pour une synthèse
  sous forme fonctionnelle II, VII, IX, X
• Modification post-traductionnelle g
  carboxylation de résidus Acide Glutamique (GLU)
  de la chaîne protéique, par une g carboxylase
  utilisant la vitK comme cofacteur enzymatique

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Les g-carboxyglutamates (GLA) formés, situés
dans la région N- terminale, confèrent à ces
facteurs la propriétés de fixer le Ca2 et de se
lier au phospholipides anioniques des mb
plaquettaires et cellulaires
Labsence de vit.K ou son inhibition provoque la
production de facteurs II, VII, IX, X non
fonctionnels appelés PIVKA (Protein Induced by
Vitamine K Absence or Antagonist)
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• -facteurs du système des kinines inflammatoires
  Prékallicréine, Kininogène de Haut Poids
  Moléculaire KHPM
• Facteur Tissulaire appelé aussi Thromboplastine
  tissulaire facteur glycoprotéique comportant une
  partie phospholipidique, synthétisé par de nbx
  types cellulaires, libéré lors de lésion
  vasculaire
• Du point de vue fonctionnel, les facteurs de la
  coagulation, sont, soit
• -des zymogènes proenzymes capables dacquérir
  une activité enzymatique protéolytique
  (sérine-protéases) par coupure
• -des cofacteurs de réaction augmentent la
  vitesse dactivation du substrat par enzyme, en
  formant des complexes Enz- Cofacteur-Substrat
• -un substrat terminal le fibrinogène

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(No Transcript)
35

• 2-Phospholipides et Calcium
• Phospholipides
• -surface catalytique pour activation des facteurs
  de la coagulation,
• -permet de concentrer et de faciliter les
  interactions entre protéines,
• -permet de localiser laction de la coagulation
  uniquement au niveau de lagrégat plaquettaire,
  donc de la brêche vasculaire
• -PF3 facteur 3 plaquettaire
• -partie phospholipidique du Facteur Tissulaire
• Calcium indispensable à certaines activités
  enzymatiques, et permet fixation des Facteurs
  Vit.K dépendants sur phospholipides
• Prélèvement sur Anticoagulants (Chélateurs du
  Ca2 ) pour obtenir Plasma EDTA potassique,
  Citrate de Na

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• 3-Déroulement de la coagulation
• 3 étapes successives
• -la génération dun complexe prothrombinase 2
  voies possibles
• -la thrombinoformation
• -la fibrinoformation
• Génération dun complexe prothrombinase
• a)voie intrinsèque ou endogène activation de
  facteurs de la phase contact PK, KHPM, XII, XI
• In vivo surface contact activatrice
  électronégative du collagène sous-endothélial,
  et la protéolyse de la PK sur les endothéliales
  semblent initier la voie
• In vitro surface contact activatrice
  électronégative type verre, kaolin, silice,
  provoque changement conformationnel XII
• -activations successives du XII, XI, IX
• -formation dun complexe Tenase (IXa,VIIIa)
  Ca2 PF3 activation X

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• b)voie extrinsèque ou exogène la lésion
  vasculaire saccompagne dune libération de
  Facteur Tissulaire
• -formation dun complexe VII- Ca2 -FT, où le
  VII sactive en VIIa, puis activation du X
• Thrombinoformation
• -formation complexe prothrombinase association
  Xa Ca2 Va, liés à surface phospholipidique
  (mb plaquette PF3, ou FT)
• -clivages de la Prothrombine II en Thrombine IIa
• -Thrombine enzyme puissante, libre, plusieurs
  rôles
• -fibrinoformation
• -activation facteur V, VIII, XIII
• -participe à lactivation et agrégation
  plaquettaire dans Hémostase primaire
• -participe à lactivation de Protéine C
  (inhibiteur physiologique)

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• Fibrinoformation Fibrinogène 6 chaînes
  polypeptidiques Aa Bb gg, identiques 2 à 2
• -clivage extrémités N-Terminales des chaînes Aa
  Bb formation de monomères de fibrine
• -polymérisation des monomères de fibrine par
  liaisons H formation de fibrine instable et
  soluble

-stabilisation de la fibrine par liaisons
covalentes de transamidation grâce au XIIIa,
entre les domaines appelés D (région
C-terminales) des monomères formation de fibrine
insoluble
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Voie endogène
Voie exogène
Voie exogène voie principale in vivo Voie
endogène voie de consolidation
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• 4-Les inhibiteurs physiologiques de la
  coagulation
• 4-1 Les inhibiteurs des Sérine-protéases
  (SERPINS)
• Inhibiteurs protéiques formant des complexes
  équimoléculaires stables, inhibant site actif
  (comportant résidus sérine) des facteurs activés
• AntiThrombine III (ATIII)
• -glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le
  foie
• -inhibiteur majoritairement de Thrombine et Xa
• -inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et
  Kallicréine
• -action lente, mais fixation dHéparine sur
  ATIII, augmente vitesse dinhibition (x2000),
  doù laction anticoagulante de lHéparine
• -In vivo, lhéparane-sulfate (glycosaminoglycanne
  ) de la paroi vasculaire, joue le rôle de
  lhéparine
• ATIII représente 77 de lactivité dinhibition
  de la thrombine dans le plasma
• Cofacteur 2 de lHéparine (HCII) inhibition
  spécifique de la Thrombine, potentialisée in vivo
  par le dermatane-sulfate, et lhéparine

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4-2 Autres Inhibiteurs

• Système de la Protéine C / Protéine S
• -Protéine C zymogène, synthèse hépatique vit.K
  dépendante
• -Protéine S cofacteur, synthèse hépatique,
  endothéliale, et Mk
• -Thrombomoduline protéine mb récepteur de la
  thrombine sur la endothéliale

Protéine S Ca2
Inactivation Va
Inactivation VIIIa
Thrombomoduline
Cellules endothéliales
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• Système PC / PS 3 actions inhibitrices de la
  coagulation
• -protéolyse du Va et VIIIa
• -piège la Thrombine
• 1 action activatrice de la fibrinolyse
• -inactivation de linhibiteur (PAI) du t-PA
• Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)
• -synthèse endothéliale et Mk
• -complexe le Xa, et devient inhibiteur du
  complexe FT-VIIa

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5-Lexploration biologique in vitro de la
coagulation 5.1-Temps de coagulation sang total
in vitro obsolète 5.2-Temps de Quick
TQ -exploration de la fonctionnalité de
lensemble des facteurs de la voie exogène et de
la voie commune Fibrinogène, II, V, VII,
X -Temps de coagulation à 37C dun plasma
citraté, déplaquetté, en présence de
thromboplastine tissulaire et de
Ca2 -Expressions du résultat TQ en sec., Taux
de Prothrombine TP en , ou INR (International
Normalized Ratio) dans le cas de traitement
AVK 5.3-Thrombotest dOwren peu utilisé,
identique au TQ, mais pas influencé par V et
Fibrinogène
44
5.4-Temps de Céphaline Activateur (ou Activée)
TCA -exploration fonctionnelle de lensemble des
facteurs de la voie endogène et de la voie
commune Fibrinogène, II, V, VIII, IX, X, XI,
XII, et PK, KHPM -Temps de coagulation à 37C
dun plasma citraté, déplaquetté, en présence
dun substitut phospholipidique plaquettaire, la
céphaline, de Ca2, et dun activateur des
facteurs de la phase contact, silice,
kaolin -expressions du résultat TCA en sec.,
ou Ratio TCA patient / témoin 5.5-Temps de
Thrombine TT -exploration de la fonctionnalité
de létape de fibrinoformation (sauf
XIII) -temps de coagulation à 37C dun plasma
citraté, déplaquetté, en présence de Ca2, et
dune quantité déterminée de thrombine -expressio
n TT en sec.
45

• 5.7-Dosage du Fibrinogène
• Dosage chronométrique (dit de von Clauss) du
  Fibrinogène
• -dosage indirect, car mesure dun temps
  dapparition de fibrine par transformation de la
  totalité du fibrinogène présent
• -temps de coagulation à 37C dun plasma dilué,
  citraté, déplaquetté, en présence de thrombine
  concentrée, est inversement proportionnel à la
  quantité de fibrinogène
• -dosage quantitatif et qualitatif
• -expression en g/L
• Dosage immunologique du fibrinogène
• -en général par immunonéphélémétrie
• -dosage quantitatif, pas fonctionnel

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5.8-Dosage chronométriques de facteurs isolés de
la coagulation à laide de plasmas
déficients -Plasmas réactifs déficients en un
seul facteur -Temps de coagulation (TCA ou TQ
en fonction du facteur à doser) dun plasma
déficitaire est fonction de la quantité du
facteur apporté par le plasma à
tester -Résultats exprimés en de facteur par
rapport à des plasmas normaux servant
détalons 5.9-Dosage colorimétriques ou
amidolytiques -utilisation de substrats
oligopeptidiques chromogènes groupement
paranitroaniline libère amine pNA par coupure
enzymatique -dosage dactivité enzymatique
concentration enzyme (facteur) est
proportionnelle à la vitesse dhydrolyse,
mesurée par la variation absorbance (dosage pt
final, 2 pts, cinétique) - dosage isolé de
chaque facteur, ou des inhibiteurs
physiologiques 5.10-Dosage par techniques
immunologiques Immunonéphélémétrie,
ELISA -dosage isolé de chaque facteur de la
coagulation, ou dinhibiteurs f
47
LA FIBRINOLYSE Processus physiologique permettant
destruction du caillot de fibrino-plaquettaire
qui se déclenche dès que la cicatrisation de la
brèche vasculaire est amorcée. 1-Mécanisme

-Plasminogène glycoprotéine plasmatique,
synthétisée par foie -Activation plasminogène
libère plasmine, qui reste localisée au niveau
de la fibrine -dégradation progressive de la
fibrine en PDF, de plus en plus courts -tous les
PDFibrine contiennent structure domaines D-D
appelée D-Dimères (car les liaisons covalentes
entre monomères de fibrine ne sont pas rompues
par la plasmine) -existence de D-Dimères preuve
de la formation de fibrine stabilisée donc dune
coagulation, puis de sa lyse par plasmine
48
2- Activation du plasminogène

• t-PA activateur tissulaire du plasminogène
• -synthèse endothéliale vasculaire continue, mais
  libération massive si anoxie tissulaire,
  traumatisme endothélial, vasoconstriction, stase
  sanguine, ischémie
• -t-PA libre, fixé par fibrine, et forme complexe
  t-PA-Fibrine- Plasminogène
• Urokinase pro-urokinase synthétisée par
  rénales, plasmatique, et activée par Kallicréine
• Kallicréine facteur système contact de la
  coagulation
• Activateur non physiologique la streptokinase
  (exo-enzyme SbHA)

49
3-Autres actions de la plasmine Dans certaines
conditions dactivation, (excès de formation par
rapport aux capacités dinhibition, lors de
libération massive de t-PA) -action
fibrinogènolytique la plasmine est capable de
dégrader du fibrinogène en Produits de
Dégradation du Fibrinogène, PDFib, qui ne
contiennent pas de structures D-Dimères
-destruction du VIII, V, XIIIa Rq1 les PDF ont
une action inhibitrice sur la coagulation (action
anti-thrombine, inhibition de la polymérisation
de fibrine, anti-agrégation plaquettaire) Rq2
activation de la fibrinolyse et fibrinogènolyse
dorigine leucocytaire (PN), par élastase, et
cathepsine
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• 4-Régulation de la fibrinolyse
• Inhibiteurs de lactivation du plasminogène PAI
  (Plasminogen Activation Inhibitors)
• -PAI1 synthèse par endothélium, PLT, foie,
  inhibition du t-PA, et urokinase, variations
  circadiennes (max matin, min soir), augmentation
  avec âge, grossesse, état inflammatoire
• -PAI2 synthèse placentaire, inhibition urokinase

• Inhibiteurs de la plasmine
• -a2-antiplasmine lie la plasmine libre, et le
  plasminogène
• -a2-Macroglobuline, a1-AntiTrypsine,
  C1-Inhibiteur inhibiteurs modérés

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• 5-Exploration biologique in vitro de la
  fibrinolyse
• recherche les indices dune hyper-fibrinolyse
• 5.1-Tests directs
• Temps de lyse dun caillot de sang dilué
  obsolète, trop long
• Temps de lyse du caillot des  euglobulines 
  (Test de von Kaulla)
•  euglobulines  ?? activateurs de la
  fibrinolyse, fibrinogène, plasminogène
• -précipitation des euglobulines par dilution
  plasma et acidification
• -re-solubilisation en tampon
• -activation de la coagulation par addition de
  CaCl2 et thrombine
• -mesure du temps de lyse du caillot de fibrine
  formé entre 3 et 6H
• -si lt 2H témoin dune hyper-fibrinolyse
• Dosage Plasminogène par technique amidolytique
• Dosage du t-PA , urokinase, par ELISA

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• 5.2-Test indirects
• Recherche et Dosage des PDF (Fibrine et
  Fibrinogène)
• -tech. Immuno. par agglutination latex
  sensibilisé
• -PDF sériques gt 10 mg/L témoin hyper-fibrino ou
  fibrigèno-lyse
• Dosage des D-Dimères
• -tech. ELISA et tech. Immunoturbidimétrique
• -D-Dimères sont spécifiques de lactivité de
  fibrinolyse, donc leur concentration augmentent
  dans sérum après thrombose, mais aussi lors de
  circonstances variées (âge, grossesse, cancers,
  infections, inflammation, post-opératoire)
• -utilisation du dosage dosage à valeur
  prédictive négative, proche de 100, dune
  thrombose
• si D-Dimères sériques lt 500 µg/L, exclusion du
  diagnostic dun événement thrombotique chez un
  patient
• Permet déviter investigations (angiographies,
  scintigraphies) difficiles, invasives et
  coûteuses