Un

1

• Un échantillon de mauvaise qualitéAnalysé dans
  un laboratoire, Fût-il dor ou dargent, de
  jade ou de santal, Donne des résultatsIninterp
  rétables, inutiles, voire dangereux

Haïku japonais moderne
2
Prélèvement en Hémostase

• Dans la phase préanalytique, il faut distinguer
  plusieurs étapes
• la préparation du patient,
• la préparation du matériel,
• l'acte de prélèvement ou de receuil des
  échantillon,
• enfin la conservation le transfert ou parfois le
  transport de l'échantillons

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Le patient
La participation du patient et sa complaisance
doivent être totales. Les risques d'erreur et de
modification possibles du résultat attendu
doivent être bien identifiés et pris en compte
pour être soigneusement évités. Régime
alimentaire L'heure du prélèvement Traitement.
4
La prescription

• Ordonnance document écrit
• Document simplifié (hôpital)
• c'est l'occasion pour le prescripteur de préciser
  quelques renseignements la pathologie suspectée ,
  de l'état physiologique (grossesse) et du
  traitement.

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Acte de prélèvement
La vérification de l'identité du patient doit
être systématique elles engagent pleinement la
responsabilité du préleveur quel que soit son
statut et sa fonction dans l'institution ou la
chaîne de soins concernée.
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  La qualité des examens d'hémostase dépend
étroitement de la qualité du prélèvement. Les
examens d'hémostase sont très divers. Les bonnes
pratiques pré-analytiques s'appliquent à tous les
examens
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 Conditions de prélèvement

• Le sujet peut ne pas être strictement à jeun.
  Cependant certains aliment peuvent interférer.
• Il faut savoir
• Quun repas riche en graisse, la prise
  dalcool  modifie les fonction plaquettaires.
• Et un repas récent élève le taux du facteur VIII.

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Médicaments
- Antiagrégants plaquettaire (aspirine) 
augmente le temps de saignement - Héparines les
prélèvements de patients sous héparine doivent
arrivé au laboratoire avec un minimum de
renseignements (nature de lhéparine, posologie,
horaire réel dadministration et de
prélèvements) -.
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LES ANTICOAGULANTS
- Les héparines non fractionnées OU Héparine
standard (HS) abaissent  le taux dantithrombine
, le TCA - Les héparine de bas poids moléculaire
(HBPM) peuvent influencer certains examens  ACC,
RPCA - Les antivitamines K (AVK)  allongent le
temps de prothrombine (TP), en abaissant les taux
des facteurs II, VII, IX et X , ainsi que les
taux de PC et PS
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Matériel
Choix de l'anticoagulant Le plus utilisé est le
citrate de sodium à 3.8 qui chélate le calcium
(tube à bouchon bleu). Avec le citrate de sodium,
il y a possibilité d'une prolifération
bactérienne si les tubes sont mal conservés,
ainsi que d'une altération de certains facteurs
labiles, en particulier les facteurs V et VIII.
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Matériel
Concentration de lanticoagulant Un volume
danticoagulant pour neuf volume de sang.  le
mauvais remplissage est plus sensible pour le
TCA, que pour le TP Il est complètement interdit
de compléter la quantité du tube défectueux en
ajoutant une partie d'un prélèvement recueilli
sur un autre tube
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Ordre de prélèvement
Tube destiné à une étude microbiologique
(hémoculture) pour éviter une contamination. Tube
(s) sans additif (tube sec bouchon rouge)
Tubes destinés à l'exploration de la
coagulation (citrate) bouchon bleu Tubes
héparinés bouchon vert  Tubes contenant de
l'EDTA (Bouchon violet), du fluorure (bouchon
gris).
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Prélèvement chez ladulte
Le geste Minimum de traumatisme ponction
veineuse franche La veine de bon calibre pour
permettre un écoulement facile du sang, sous
peine de libération précoce du facteur tissulaire
et d'activation de la coagulation avec formation
de thrombine, ce phénomène pouvant masquer par
exemple certaines pathologies comme des
hémophilies modérées (absence d'allongement du
temps de céphaline TCA). La stase veineuse ne
doit pas être prolongée, et le garrot doit être
modérément serré. Une durée de maintien du garrot
supérieure à 1 minute induit une élévation du
taux de facteur VIII, de facteur Willebrand et de
t-PA et donc une activation de la fibrinolyse.
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EXPLORATION DE L'HEMOSTASE

•  Pas de test global d'étude de l'hémostase
• on aura donc recours à des tests qui explorent
• soit l'hémostase primaire
• soit la coagulation
• soit la fibrinolyse.

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Tests explorant l'hémostase primaire
Le temps de saignement Méthode divy Le temps
de saignement est le temps d'arrêt de
l'hémorragie d'une plaie cutanée superficielle
La méthode consiste à mettre un garrot au bras
gonflé à une pression de 4 cm de mercure et à
faire une incision horizontale à l'avant-bras
avec un appareil spécial jetable. Valeur normal
4 à 8 min. la seule méthode qui doit être
utilisée en pratique.
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Le temps de saignement Méthode de Duke Le temps
de saignement est mesuré après incision au niveau
du lobe l'oreille. Cette méthode doit être
abandonnée car elle est peu sensible.
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TS chez le nouveau-né

• Avec la technique d'Ivy il existe un dispositif
  spécifique, en réglant la compression selon le
  poids de l'enfant
• 20 mm de mercure pour un poids inférieur à 1 kg
• 2,5 mm pour un poids compris entre 2 et 3 kg.

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Limites du TS
Incision trop profonde faux allongement du
temps de saignement, Incision trop superficielle
temps trop court. Allongé par la prise récente
dantiagrégants plaquettaires (Aspirine). Interrog
atoire du patient Il peut être allongé dans
les maladies de l'hémostase primaire
thrombopathie, thrombopénie, maladie de
Willebrand.
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Autres tests
Numération plaquettaire Dosage du facteur
Willebrand Le temps docclusion plaquettaire
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Tests explorant la coagulation

• Temps de céphaline activateur TCA
• Activation de la voie intrinsèque de la
  coagulation par différentes substances
• Le Kaolin (TCK Temps de Céphaline Kaolin),
• Un phospholipide remplace les plaquettes. Le TCA
  n'est donc pas modifié en cas de thrombopénie ou
  de thrombopathie.
• TCA est anormal lorsque le rapport temps du
  malade/temps du témoin est supérieur à 1,2.

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Interprétation

• Un TCA est normal, si les facteurs suivants sont
  normaux
• Facteur du système contact (facteur XII et XI,
  kininogène de haut poids moléculaire,
  prékallicréine).
• Complexe anti hémophilique (facteur IX, facteur
  VIII).
• Complexe de la prothrombinase (facteur X,
  facteur V).
• Prothrombine (facteur II) et le fibrinogène
  (facteur I).

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Temps de Quick
Mesure le temps de formation dun caillot de
fibrine en présence dun excès de thromboplastine
VN 12 à 13 sec Temps de Quick. Le taux de
Prothrombine exprime le TQ en Le Temps de
Quick est normal lorsque les facteurs suivants
sont normaux facteur VII, facteur X, facteur V,
facteur II, fibrinogène.  
23
Les AVK
Famille pharmacologique DCI Nom commercial
Coumarinique acénocoumarol SINTROM 4 mg, comprimé quadrisécable MINISINTROM 1 mg, comprimé sécable
warfarine COUMADINE 2 mg, comprimé sécable COUMADINE 5 mg, comprimé sécable
tioclomarol APEGMONE 4 mg, comprimé sécable
Indanedione fluindione PREVISCAN 20 mg, comprimé sécable
24
Surveillance biologique des traitements par les
AVK INR

• INR International Normalized Ratio
• LINR permet dévaluer lactivité du traitement
  anti-vitamine K.
• Temps de coagulation dun patient sous AVK /t à
  des témoins sans traitement anti-vitamine K.
• Chez un sujet non traité lINR est égal à 1.
• Chez un patient traité par un anti-vitamine K
  plus le sang est " liquide, fluide ", plus le
  temps de coagulation sallonge et plus lINR
  augmente (cest-à-dire est supérieur à 2).

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INR "cible"?
Dépend de la maladie pour laquelle le traitement
est prescrit.Dans la plupart des cas, lINR
doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond à
un sang qui mettra 2 à 3 fois plus de temps à
coaguler que celui dun sujet non traité par
anti-vitamine K)  un INR inférieur à 2 reflète
une dose insuffisante, un INR supérieur à 3 peut
correspondre à une dose trop forte, avec un
risque potentiel dhémorragie. Dans certains cas
pour être traité efficacement, il est souhaitable
dobtenir un INR plus élevé compris entre 3 et
4,5. Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est
associé à un risque hémorragique accru. Un
traitement équilibré correspond à un INR stable
retrouvé lors de plusieurs contrôles consécutifs
pour une même dose.
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Les héparines

• L'héparine est un mucopolysaccharide sulfaté
  naturel, extrait d'organes animaux, et agit
  principalement en se liant à un inhibiteur
  physiologique d'activité lente  l'ANTITHROMBINE
  III. Les héparines empêchent la génération de
  thrombine et sont le médicament de choix
  actuellement à la phase aiguë de la thrombose
  veineuse
• Deux héparines
• Héparine standard (HNF)
• Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

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 Surveillance biologique des traitements par les
héparines

• minimum de renseignements.
• La demande doit indiquer
• la nature de l'héparine,
• la posologie exprimée en Ul,
• les horaires réels d'administration
• Il est indispensable d'effectuer le prélèvement
• au pic (4 heures après l'injection) pour le suivi
  du traitement HBPM,
• au pic ou en résiduel (1 heure avant la prochaine
  injection)

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Surveillance d'un traitement à l'héparine
standard

• 3 tests
• TCA  reflète l'hypocoagulation globale
• L'héparinémie  reflète la sensibilté in vivo à
  l'héparine
• Numération plaquettaire

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Tests et zones thérapeutiques
Curatif - TCA 1,5 à 3 fois le témoin -
Héparinémie  0,2-0,5 UI/ml Préventif TCA
isocoagulable Héparinémie lt à 0,2 UI /
mlPlaquettes
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Surveillance d'un traitement par héparine de bas
poids moléculaire
Comme pour toute héparinothérapie, une numération
plaquettaire doit être effectuée avant traitement
puis deux fois par semaine - lorsque l'HBPM
choisie est utilisée en deux injections,
prélèvement entre la 3e et la 4e heure après
l'injection, zone thérapeutique comprise entre
0,5 et 1 UI Axa/ml  - lorsque l'HBPM choisie est
utilisée en une injection par jour, prélèvement
entre la 4e et la 6e heure après l'injection,
l'activité anti Xa ne doit pas dépasser 1,8 UI
Axa/ml.
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Prélèvements non conformes

• Tout prélèvement défectueux est rejeté

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Prélèvements non conformes
Prélèvement résultant d'une ponction difficile,
goutte à goutte , en raison d'un possible début
de coagulation, parfois non délectable tout de
suite
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Prélèvements non conformes
Le prélèvement effectué en même temps qu'une
gazométrie (aiguille et seringue héparinées), ou
sur le cathéter par lequel est injectée
l'héparine, sera contaminé par des quantités
importantes d'héparine qui fausseront tous les
résultats.
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Prélèvements non conformes
Si le prélèvement est hémolysé  Lhémolyse peut
activer les facteurs contacts et modifier les
fonctions plaquettaires, le TCA peut montrer un
raccourcissement important. L'hémolyse pourra
alors masquer un allongement du TCA et empêcher
la détection d'une hémophilie modérée.