Physiologie de l

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Physiologie de lhémostase
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INTRODUCTION
L'hémostase est l'ensemble des mécanismes qui
concourent à maintenir le sang à l'état fluide à
l'intérieur des vaisseaux.

• Le processus d'hémostase vise
• Arrêter les hémorragies
• Empêcher les thromboses

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Processus de l'hémostase
Elle se déroule classiquement en trois temps
  - l'hémostase primaire qui ferme la brèche
vasculaire par un "thrombus blanc" (clou
plaquettaire), - la coagulation qui consolide ce
premier thrombus en formant un réseau de fibrine
emprisonnant des globules rouges (thrombus
rouge), - la fibrinolyse, processus limitant,
permettant la destruction des caillots, ou la
limitation de leur extension.
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HEMOSTASE PRIMAIRE
Aboutit à l'arrêt du saignement essentiellement
pour les petits vaisseaux. Quatre éléments
principaux sont impliqués dans l'hémostase
primaire - deux éléments cellulaires
cellules endothéliales et plaquettes - deux
éléments plasmatiques facteur Willebrand et
fibrinogène
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Endothélium et paroi vasculaire
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Les cellules endothéliales

• Au repos, les cellules endothéliales sont
  antithrombotiques.
• Activées, elles deviennent prothrombotiques et
  seront le support des réactions aboutissant à la
  coagulation du sang
• Elles sont douées de propriétés de synthèse
  extrêmement importantes elles synthétisent des
  facteurs impliqués dans l'hémostase facteur
  Willebrand, prostacycline (PGI2), facteur
  tissulaire, thrombomoduline, activateur du
  plasminogène (tPA) et son inhibiteur (PAI).

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La plaquette

• Les plus petits éléments figurés du sang, elle
  comporte
• une membrane ou sont implantées des
  glycoprotéines dont les principales sont la
  glycoprotéine IIb IIIa, la glycoprotéine Ib et
  le récepteur à la thrombine
• Dans le cytoplasme on retrouve l'ATP, l'ADP,
  sérotonine, calcium, facteur 4 plaquettaire, de
  la beta thromboglobuline, du facteur Willebrand

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Facteur von Willebrand (vWF)
Synthèse cellules endothéliales et les
mégacaryocytes. Dans le plasma, il circule lié
au facteur antihémophilique A (facteur VIII). Le
facteur Willebrand protège le facteur VIII, qui
est un facteur labile, contre la protéolyse. Une
diminution importante du facteur Willebrand
entraînera donc une diminution du facteur VIII.
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Fibrinogène
Cette molécule est un dimère, elle intervient
dans l'hémostase primaire mais aussi dans la
coagulation.
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DEROULEMENT DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE
Se déroule en trois étapes 1 - Le temps
vasculaire vasoconstriction localisée 2 -
Adhésion plaquettaire par la glycoprotéine Ib et
le facteur de Willebrand. 3 - Agrégation
plaquettaire se fait grâce au fibrinogène qui
établit un pont entre les plaquettes par
l'intermédiaire des glycoprotéines IIb IIIa le
thrombus blanc ou clou plaquettaire
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Déroulement de lhémostase Iaire
Adhésion
Agrégation
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COAGULATION
Fragilité du thrombus plaquettaire
Renforcement par le thrombus rouge résultat de
la coagulation
La coagulation est la gélification du plasma
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Schéma de la coagulation
Le processus de coagulation permet la
transformation du fibrinogène soluble en un gel
de fibrine insoluble suite à une cascade de
réactions enzymatiques

• Il existe deux voies d'activation de la
  coagulation
• la voie extrinsèque
• la voie intrinsèque

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Voie intrinsèque
1 - Activation du système contact ( facteur XII,
le facteur XI, la prékallikréine et le kininogène
de haut poids moléculaire), 2 - Le facteur IX
ou facteur antihémophilique B activé en présence
de facteur VIII ou facteur antihémophilique A, 3
- Activation du facteur X.
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Voie extrinsèque
Nécessite la présence d'une protéine non
enzymatique, appelée facteur tissulaire (FT)
1 - Activation du facteur VII (proconvertine), en
présence de facteur tissulaire, pour donner le
facteur VIIa (convertine) 2 - Le facteur VIIa lié
au facteur tissulaire permet lui aussi d'activer
le facteur X ou facteur Stuart en facteur X
activé.
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La thrombinoformation
1 - Formation de la prothrombinase facteur Xa
le facteur Va les phospholipides de la surface
cellulaire calcium. 2-La prothrombinase
protéolyse le facteur II (prothrombine) et forme
le IIa (la thrombine). 3- La thrombine (facteur
IIa) va coaguler le fibrinogène. Rem Une
molécule de thrombine peut coaguler 1000 fois son
poids de fibrinogène. La thrombine catalyse sa
propre formation elle active le facteur VIII en
facteur VIII activé et le facteur V en facteur V
activé.
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La coagulation in vivo
VII
IX
VIIIa ,IXa
VIII
X
Xa
Fibrinogène
XIIIa
Fibrine
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Extrinsèque ou intrinsèque quelle est la voie
prépondérante?

• Les voies extrinsèque et intrinsèque ne
  correspond pas aux mécanismes in vivo.
• La voie du FT est prépondérante in vivo.
• La conception des 2 voies reste utile pour
  l'exploration
• La voie endogène est explorée par le temps de
  céphaline activée (TCA).
• La voie exogène est explorée par temps de Quick
  (TQ).

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Le calcium
Électrolyte indispensable à la coagulation. Si
on veut éviter la coagulation du sang, il suffit
de prélever sur un chélateur du calcium (EDTA,
citrate). On peut centrifuger le prélèvement
on sépare alors les cellules du plasma qui
comprend tous les facteurs de coagulation. Les
tests de coagulation sont réalisés sur le plasma
En labsence danticoagulants, on obtient du
sérum, certains facteurs de coagulation sont
complètement consommés le fibrinogène , le
facteur V et le VIII
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Lieu de synthèse et métabolisme

Synthèse FOIE
Facteur I Fibrinogène Absent du sérum 4-6
j Facteur II Prothrombine Vit K dépendant 3-4
j Facteur V Proaccélérine Absent du sérum 12-36
h Facteur VII Proconvertine Vit K dépendant 4-6
h Facteur VIII Anti-hémoph A Absent du
sérum 10-16 h Facteur IX Anti-hémoph B Vit K
dépendant 24 h Facteur X Stuart Vit K
dépendant 1-2 jours Facteur XI Rosenthal 1-2
jours Facteur XII Hageman 2-3 jours
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Régulation de la coagulation

• Le système de la coagulation plasmatique a
  tendance à s'activer spontanément. Il est très
  important pour l'organisme que les enzymes formés
  lors de l'activation de la coagulation
  (thrombine, facteur Xa) ne circulent pas dans le
  plasma car ils risqueraient d'entraîner une
  activation diffuse de la coagulation et un
  processus pathologique grave. Pour éviter ceci et
  maintenir leur équilibre, chaque facteur activé a
  son inhibiteur
• On connaît trois systèmes inhibiteurs
• le système de l'antithrombine
• le système Protéine C-Protéine
• le TFPI

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l'antithrombine ou ATIII
Inhibe surtout le facteur IIa (thrombine) mais
aussi le Xa, le IXa et partiellement le XIa.
Lactivité anticoagulante de l antithrombine
est augmentée par l'héparine. Les déficits en
antithrombine sont responsables de thromboses à
répétition (thrombose veineuse, embolie
pulmonaire).
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Protéine C-Protéine S
La protéine C circule sous forme inactive. Elle
peut être activée par la thrombine. La Protéine C
activée est un inhibiteur très puissant des
facteurs Va et VIIIa. Son action est augmentée
par la Protéine S. La Protéine C et la Protéine
S sont des facteurs vitamine K dépendants. Il
existe des déficits en protéine C et S exposant
les sujets atteints à un risque de thrombose.
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Le TFPI (tissue factor pathway inhibitor)
Inhibe l'activation du facteur X par le complexe
facteur VIIa-FT.
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Les inhibiteurs de la coagulation
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LA FIBRINOLYSE
Cest le troisième temps de l'hémostase
destruction du caillot.  Elle fait intervenir une
enzyme protéolytique le plasminogène, synthétisé
par le foie.
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Synthèse

• Équilibre permanent entre l'hémostase primaire et
  la coagulation et d'un autre côté la fibrinolyse.
  
• Une hémorragie peut être due soit à un défaut de
• l'hémostase primairethrombopénie, thrombopathie
• à une coagulopathie absence d'un ou plusieurs
  facteurs de coagulation)
• à un excès de fibrinolyse (excès d'activation ou
  défaut d'inhibiteurs).
• Une thrombose peut être due à une activation
  excessive de la coagulation favorisée par un
  déficit des inhibiteurs de la coagulation (Expun
  excès du FVIII favorise le risque de thrombose
  veineuse.