Cela aurait pu

1
Cela aurait pu être pire
CH St Nazaire
2
HDM

• F 26 ans première grossesse
• ATCD
• Hodgkin 2000 radio, chimio, chir dADP
• Pancréatite aigüe 2002
• Infertilité stimulation ovarienne
• Endométriose péritonéale minime

3
HDM

• 30/09 15H rupture poche eaux (15 J terme)
• 20H début de travail
• 21H péridurale naropeine sufenta Syntocinon
• Fièvre 385 gt Clamoxyl
• GB 13100 TCA 30/33, TP 100, Fb 5.2, CRP 6.6
• Toxo(-) rubéole ()O Rh(-) uricémie N, prot U
  (-)
• 7H15 épuisement, FC 150/min,
• échec ventouse gt césarienne
• Extraction dun enfant APGAR 10 placenta N

4
HDM

• Bradycardie extrême puis asystolie
• MCE, ephedrine, celocurine , Intubation,
  Adrénaline
• récupération 10 min, cyanose
• Nalador (PGE2) 500 µg x2
• Commande CG PFC
• ETO à 30 min qlq bulles dair, VG syst N (aN
  segmentaires), VD N, P remplissage VG hautes gt
  dobu

5
HDM

• Hémorragie utérine majeure.
• CIVD TP 70 puis 41 V 22 TCA 57
• fib 1.71 puis 0.84 pl 24 000 PDF gt40 puis gt 640
• 17 CG, 12 PFC, 1 CPA, Clotagen 3g
• gt Révision utérine
• Avis Paris (Mercier)
• Ligature des artères hypogastriques Novoseven
  4.8 mg
• Hystérectomie dhémostase
• Réa

6
HDM

• TA 126/58 FC 150 pupilles N
• ROT N
• Hémorragie stoppée, echo discret epcht peritoneal
• TCA 58/33, TP 69, Fib 2.92, PDF 160-320, Hb 7.6,
  Pq 24000,
• 20 GR fœtaux/10000 gt Rhophylac
• Créat 57 puis 119, prot 51 puis 33, bicar 15,
  lactates 6.7, TGO TGP N, tropo 1.36
• Hypnovel, Sufenta, Augmentin, puis C3G Tiberal
• Swan Pcap 10 VEI 30 gt noradré, 1 - 4 - 2 mg/H
• 4 CG, 1 CPAAlb 20 600 ml

7
HDM

• 02/10 fièvre 40 gt tazocilline Nebcine, drainage
  PNOT
• 03/10 Sevrage noradré FiO2 40
• CIVD calmée PDF 20-40 fib 2.62, Pq 45 000, hapto
  0.4, schizo lt1, créat 144
• Phases dagitation, apyrexie,
• 04/10 stop sédation, extubation, 3L/min
• 05/10 fib 5.2 pq 107 000 hypoxie 5L/min
• 06/10 opacités alvéolaires bilatérales

8
HDM

• TDM
• SDRA hétérogène thrombus AP droite
• gt heparine IV et relai Previscan
• Doppler V mb inférieurs N
• 07/10 alimentation orale gênée par aphtes
• 8/10 CRP 293
• 12/10 ETT VD, VG N, IM, PAPS 30 mmHg
• transfert maternité
• 20/10 sortie en famille

9
HDM

• Anat path
• Placenta à terme morphologie N
• Sang hématies et éléments figurés du sang
• LBA cellules alvéolaires et bronchiques
• Bacterio
• ECBU (-)
• PV (-), Doderlein, pas strepto B
• Hc (-)
• 1/10 Tryptase 2.0 g/l Histamine lt1 nM

10
Embolie amniotique

• Tramoni AFAR 25 (2006) 599604
• Dugernier CNERM
• 3 ème cause mortalité maternelle (10),
• 1/20 000 naissances ??
• Pendant travail ou juste après
• Imprévisible
• Collapsus, arrêt respiratoire / I respiratoire
• Décès (39)
• ou Hémorragie et CIVD majeures séquelles (15)
• gt Fœtus selon condition dextraction
• Pb des critères Dg (autopsie)

11
Embolie amniotique PhysioPath

• ?? Passage circulatoire de liquide amniotique
• Hypotonique
• Vernix caseosa (desquamation)
• Lanugo (duvet)
• Mucine
• /- méconium
• PGE2/PGF2/facteur tissulaire gtprocoagulant

12
Embolie amniotique PhysioPath

• Hémodynamique
• Obstruction capillaire pulmonaire
  vasoconstriction
• HTAP, Shunt, hypoxie, IVD
• Effet inotrope (-) du LA ?? gt atteinte VG, OAP
  mixte
• gt Tb neuro (conscience, convulsion)
• Réaction anaphylactoïde ?? aux Ag fœtaux
• Tryptase /- ?
• CIVD FT
• Obstetricaux rien de formel

13
Embolie amniotique démarche Dg

• Recherche de passage systémique déléments du LA
• Sang périphérique, central, gt tube EDTA
• Mini-LBA
• Mais valeur discutée car
• lanugo, vernix, meconium /- Phy
• Cellules epithéliales maternelles
• (inclusions lipidiques) /-
  immuno/histochimie
• Coproporphyrine Zn
• Tryptase (pic 6 H) /2 H
• Pvts post mortem

14
Causes d'insuffisance respiratoire aiguë durant
la grossesse et le post-partum non spécifiques à
la grossesse

• - État de mal asthmatique
• - Embolie cruorique, gazeuse ou graisseuse
• - Aspiration de liquide gastrique
• - Anaphylaxie
• - Pneumonie
• - Sepsis (pyélonéphrite, fasciite nécrosante)
• - Pancréatite nécrosante
• - Oedème pulmonaire hydrostatique
• - Cardiopathie valvulaire ou congénitale
• - Hypertension artérielle sévère
• - Myocardite aiguë
• - Thyréotoxicose

15
Causes d'insuffisance respiratoire aiguë durant
la grossesse et le post-partum spécifiques à la
grossesse

• - Embolie amniotique
• - Sepsis (chorioamnionite, endométrite,
  avortement septique,
• thrombophlébite ovarienne)
• - Oedème pulmonaire hydrostatique (partiellement)
• - Toxémie sévère
• - Tocolytiques
• - Cardiomyopathie du péripartum
• - Ischémie myocardique (dissection d'artère
  coronaire, syndrome des antiphospholipides)

16
Embolie amniotique démarche Dg
17
Embolie amniotique démarche Dg

• Recherche de passage systémique déléments du LA
• Sang périphérique, central, gt tube EDTA
• Mini-LBA
• Mais valeur discutée car
• lanugo, vernix, meconium /- Phy
• Cellules epithéliales maternelles
• (inclusions lipidiques) /-
  immuno/histochimie
• Coproporphyrine Zn
• Tryptase (pic 6 H) /2 H
• Pvts post mortem

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Embolie amniotique

• TT symptomatique gt Anticipé 
• Hemodynamique
• ETO
• Hemostase
• Efficacite Novoseven ??
• Dg délimination ??
• Mais surtout clinique
• défaillance cardio/respi brutale à T3 suivie
  dOAP/CIVD, hémorragie
• Formes incomplètes
• Ca aurait pu être bien pire !!!