Ciaza ektopowa - r

1
Ciaza ektopowa - róznicowanie

• ciaza wewnatrzmaciczna
• peknieta torbiel jajnika
• krwawiace cialko zólte
• poronienie samoistne
• zapalenie przydatków
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• skrecenie przydatków, uszypulowanego miesniaka
• endometrioza
• kolka nerkowa
• PID

2
Poronienie samoistne

• Mechanizm poronienia zalezy od wielkosci jaja
  plodowego
• do 8 tyg.ciazy,plód nie odgrywa roli w
  poronieniu- wydalenie jaja plodowego ma charakter
  jednofazowy
• powyzej 8 tyg.ciazy plód staje sie samodzielny i
  podczas poronienia zostaje wydalony jako
  pierwszy.Ksztaltujace sie lozysko pozostaje nieco
  dluzej w macicy, a jego odejscie prawie nigdy nie
  jest calkowite
• wydalenie jaja plodowego w pózniejszym okresie
  ciazy ma charakter dwufazowy

3
Ciaza ektopowa - lokalizacja
4
Krwawienie w I polowie ciazy

• ocena utraty krwi
• stan ogólny
• wywiad
• badanie ginekologiczne
• badania dodatkowe (USG,HCG)
• rozpoznanie wstepne
• postepowanie diagnostyczno -terapeutyczne

5
Krwawienie w I polowie ciazy

• ocena utraty krwi
• stan ogólny
• wywiad
• badanie ginekologiczne
• badania dodatkowe (USG,HCG)
• rozpoznanie wstepne
• postepowanie diagnostyczno -terapeutyczne

6
Przyczyny krwawien

• poronienia
• ciaza pozamaciczna
• ciazowa choroba trofoblastyczna
• krwawienie implantacyjne
• niewydolnosc ciesniowo-szyjkowa
• krwawienia z nadzerki szyjki macicy
• zakazenie lub uszkodzenie szyjki i pochwy
• polip doczesnowy

7
Poronienie

• okolo 15 rozpoznanych ciaz ulega samoistnemu
  poronieniu
• odsetek utraty ciaz we wczesnym okresie dochodzi
  do 40
• okolo 1/3 zaplodnionych komórek jajowych rozwija
  sie prawidlowo dajac w efekcie zdrowe dziecko

8
Etiologia poronien samoistnych

• genetyczne
• hormonalne
• anatomiczne
• immunologiczne
• zakazne
• toksyczne
• zaburzenia metaboliczne
• przeciwciala antyfosfolipidowe

9
Przyczyny poronien - zakazenia

• rózyczka
• opryszczka
• cytomegalia
• toxoplazmoza
• nie obserwowano zwiazku pomiedzy zachorowaniem na
  grype a zwiekszona liczba poronien

10
Przyczyny immunologiczne

• U partnerów z bardzo podobnym ukladem HLA
  zredukowanie róznic antygenowych pomiedzy matka
  a plodem moze powodowac, ze produkcja czynników
  obronnej odpowiedzi immunologicznej bedzie
  mniejsza niz indukcja reakcji odrzucajacej

11
Przyczyny immunologiczne

• immunoterapia poronien nawykowych - ich
  skutecznosc ocenia sie na ok.75
• ok..75 kobiet immunizowanych ojcowskimi
  limfocytami urodzilo dzieci zdolne do zycia w
  grupie kontrolnej 37
• coraz wiecej ginekologów wypowiada sie na temat
  ograniczonych korzysci immunizacji kobiety
  limfocytami partnera

12
Przeciwciala anyfosfolipidowe

• zmiany zakrzepowe i zawaly lozyska
• zaburzenia przeplywu maciczno - lozyskowego
• moga byc przyczyna nawracajacych poronien,
  IUGR,obumarcia plodu

13
Zakazenie lub uszkodzenie szyjki macicy

• rzadka przyczyna krwawien
• wykluczyc polipy szyjkowe, nadzerki i
  makroskopowe zmiany zlosliwe
• kazda zmiana chorobowa jest wskazaniem do
  wykonania biopssji w celu ostatecznego
  rozpoznania

14
Nadzerka szyjki macicy

• zazwyczaj sa to plamienia kontaktowe
• w postepowaniu zaleca sie wykonanie cytologii
  oraz leczenie p./zapalne
• po leczeniu p./zapalnym plamienia zwykle ustepuja.

15
Polip doczesnowy

• najczesciej nawracajace plamienia powodujace
  niedokrwistosc
• postepowanie wyczekujace- kontrola cytologiczna
• po zakonczeniu ciazy ustepuja samoistnie
• niekiedy mozna usunac polip doczesnowy w oslonie
  tokolityków.

16
Profilaktyka konfliktu Rh

• kobiety RH- ,u której nie wykryto przeciwcial
  anty D posrednim testem antyglobulinowym
• 50 mikrogramów Gamma anty-D do 12 tygodnia ciazy
• 150 mikrogramów Gamma anty-D po 12 tygodniu ciazy
• Gamma anty-D podawana jest i.m. w czasie nie
  przekraczajacym 72 godziny

17
Czestosc wystepowania

• 0.5-1 wszystkich porodów
• pierwiastki-0.2
• wieloródki-2
• wielokrotne wieloródki-5
• ryzyko wystapienia wzrasta, jezeli wystepowalo
  ono w poprzednich ciazach

18
Czynniki predysponujace

• wiek powyzej 40 lat
• stany zapalne blony sluzowej macicy
• czeste poronienia
• czeste porody
• blizny po cieciach cesarskich
• czeste skrobanie jamy macicy

19
Powiklania

• lozysko przyrosniete - 15?
• naczynia przodujace - ( krwawienie 60- 75
  zgonów )
• poporodowe krwawienia
• IUGR (2-3X czesciej )
• wady plodu
• immunizacja w zakresie Rh

20
Rokowanie

• 10x wieksza umieralnosc w porównaniu do ciaz o
  prawidlowym usadowieniu lozyska
• Wzrost ryzyka okoloporodowego wyciecia macicy

21
Przedwczesne oddzielenie lozyska

• Czesciowe lub calkowite oddzielenie od sciany
  macicy lozyska prawidlowo usadowionego
• Czestosc wystepowania 0,5 1,5
• Ananth ciaza pojedyncza 0,59
  blizniacza 1,22
• Sheiner - 0,38
• powtórna 5 17 po 2-krotnym
  wystapieniu 25

22
Przedwczesne oddzielenie lozyska

• ETIOLOGIA
• 1. Zmiany w plycie podstawowej lozyska, blonie
  sluzowej lub miesniowej miejsca lozyskowego oraz
  zmiany w hemodynamice krazenia maciczno-lozyskoweg
  o

23
Etiologia

• Zaburzenie niszczenia prawidlowej struktury
  sciany tetnic spiralnych
• (sródmiazszowy i wewnatrznaczyniowy szlak
  inwazji trofoblastu)
• Apoptoza-fizjologiczna smierc komórki
• Aktywacja kaskady proteaz cysteinowych
  prowadzi do fragmentaryzacji DNA i tworzenia
  cialek apoptotycznych usuwanych przez makrofagi

24
Etiologia

• W stanie przedrzucawkowym stwierdza sie
  nadmierne nasilenie apoptozy szczególnie w
  kosmkach kotwiczacychpelniacych role
  mechanicznego przytwierdzenia lozyska do sciany
  macicy
• (indukcja apoptozy za pomoca
  lipopolisacharydów
• u zwierzat wydalenie jaja plodowego)

25
Etiologia

• Hyperhomocysteinemia niezalezny czynnik ryzyka
  (w 31 Goddijn-Wessel)
• Homocysteina jest przeksztalcana w
  metionine, cysteine ( B12, B6, Kw.foliowy )
• mutacja genu C677T - MTHFR
  metylenotetrahydroksy reduktaza

26
Etiologia - hyperhomocysteinemia

• Uszkodzenie kom. sródblonka
• Zmniejsza wytwarzanie czynnika relaksujacego
• Stymuluje proliferace k.m. gladkich
• Zaburzenia krzepniecia krwi

27
Etiologia

• Zmiany naczyniowe w lozysku
• Zmiany naczyniowe w doczesnej
• Rozerwanie naczyn lozyskowo doczesnowych
  spowodowane naglym zwiekszeniem cisnienia krwi w
  tych naczyniach, uraz
• zmiany ogniskowe, zapalne lub zwyrodnieniowe w
  lozysku
• Miesniaki macicy
• Nieprawidlowosci w budowie macicy
• Ucisk lub zamkniecie zyly glównej dolnej

28
Etiologia

• 2. Zmiany objetosci macicy
• Nagle odplyniecie duzej ilosci plynu owodniowego
• Urodzenie jednego z plodów
• Silne obkurczenie miesnia macicy

29
Czynniki predysponujace

• Wiek
• Rodnosc
• Status spoleczny
• Palenie tytoniu
• Nieplodnosc w wywiadzie
• Cukrzyca
• Nadcisnienie
• PIH
• PROM
• Choroby nerek

30
Rozpoznanie i objawy kliniczne

• Ból ( 10 bez bolesnosci macicy )
• Zle samopoczucie
• Zmiana charakteru ruchów plodu
• Krwawienie wewnetrzne
• Krwawienie zewnetrzne 70-80
• Objawy wstrzasu hipowolemicznego
• Krwisty plyn owodniowy
• Zaburzenia czynnosci serca plodu
• Krwiak pozalozyskowy w badaniu USG

31
Powiklania

• Wstrzas hipowolemiczny
• Zaburzenia krzepniecia krwi (koagulopatia jest
  stwierdzana w gt 10 - tromboplastyna tkankowa z
  lozyska aktywna trombina- rozsiane wykrzepianie
  wewnatrznaczyniowe)
• Udar maciczno-lozyskowy(macica Couvelairea)
• Martwica niedokrwienna narzadów
  wewnetrznych-nerki
• Zator plynem owodniowym
• Immunizacja w zakresie Rh

32
Najczestsze nieprawidlowosci pierwszego trymestru
ciazy
-poronienie-rozrosty i nowotwory
trofoblastu-ciaza ektopowa
33
Okolo 15 klinicznie rozpoznanych ciaz ulega
poronieniu.
Ryzyko poronienia koreluje z wiekiem
ciazowym -przed implantacja - 50 ulega
poronieniu -po implantacji - 12-24 -po 8 tyg.
ciazy - ryzyko poronienia maleje do 10 -po 13
tyg. ciazy - tylko 1-2 ciaz ulega
poronieniu wiekiem matki -zwieksza sie po 35
r.z. -osiaga 50 u kobiet powyzej 40 r.z.
34
Przyczyny poronien

• Zaburzenia chromosomalne trisomia -
  50 monosomia - 25 triploidia - 12-20

35
Przyczyny poronien

• Nieprawidlowosci hormonalne matki-defekt fazy
  lutealnej pierwotne zaburzenie funkcji
  endometrium lub jego opornosc niewydolnosc
  cialka zóltego i niewystarczajaca produkcja
  progesteronu -hypersekrecja LH podczas
  folikulogenezy-hyperandrogenizm

36
Immunologiczne
Alloimmunologiczne zaburzenia równowagi cytokin
Th1/Th2Il2 INF gTNF a
Autoimmunologiczne obecnosc przeciwcial antyfosfo
lipidowych tj. antykoagulant tocznia
i przeciwciala antykardiolipinowe przeciwciala
przeciwjadrowe przeciwtarczycowe
Il 4 Il 10 TNF b
37
Przyczyny alloimmunologiczne
Immunologiczna reakcja miedzy matka a jajem
plodowym
Uklad immunologiczny matki
Rozpoznanie jako tkanki obcej
Czynniki ochronne
przeciwciala blokujace
Antygeny ojcowskie blastocysty
Odrzucenie poronienie
Czynniki ochronne -komórki supresorowe CD8 i
CD56 -cytokiny GM-CSF, TNF- b2, Il-10 -czynnik
blokujacy indukowany przez progesteron
38
Postepowanie

• Immunizacja czynna
• Limfocyty partnera lub innego dawcy jednorazowo
  40 mln 900 mln limfocytów dozylnie, podskórnie
  lub sródskórnie jednorazowo lub kilkakrotnie
  przed ciaza lub w jej trakcie

Immunizacja bierna Immunoglobuliny
39
Przyczyny autoimmunologiczne

• p-ciala antyfosfolipidowe dzialaja przez
• zaburzenia koagulologiczne wskutek obnizenia
  stezenia bialka C, mutacje czynnika V, adhezje
  plytek do sródblonka i ich agregacje
• wiazanie sie z komórkami trofoblastu
• zwiekszona synteze cytokin prozapalnych
• zwiekszona ekspresje molekul adhezyjnych na
  powierzchni sródblonka

40
Postepowanie

• niskie miana12-19 GPL/MPL Kwas
  acetylosalicylowy np. Acesan 75mg
• srednie miana20-79 GPL/MPL Kwas
  acetylosalicylowy
• wysokie miana heparyna 80 GPL/MPL

41
Trombofilia jako przyczyna poronien

• uposledzona produkcja antytrombiny III
• bialka C
• bialka S
• moze zwiekszac ryzyko utraty ciazy
• Rola mutacji czynnika V w etiopatogenezie
  poronien nie jest wyjasniona
• Stezenie homocysteiny we krwi moze sluzyc jako
  marker zaburzen koagulologicznych i chorób
  naczyniowych.

42

• ultrasonografia dopochwowa
• powinna odpowiedziec na pytanie
• czy
• pecherzyk ciazowy znajduje sie w jamie macicy
• widoczna jest zmiana poza jama macicy mogaca
  odpowiadac ciazy ektopowej
• w zmianie odpowiadajacej ciazy ektopowej jest
  obecny zarodek z widoczna czynnoscia serca

• ciaza ektopowa w przydatkach moze przybrac forme
• pecherzyka ciazowego z plodem
• pustego pecherzyka
• hyperechogennego pasma otaczajacego hypoechogenne
  pole
• rozproszonej hypoechogennej masy

43
(No Transcript)
44
Zahamowanie wewnatrzmacicznego wzrostu plodu jest
okresleniem stosowanym w odniesieniu do plodu
którego przyblizona masa wydaje sie mniejsza od
masy oczekiwanej,zwykle ponizej 10 percentyla.

• LBW(low birth wieght)
• Patologia
  Fizjologia
• Poród przedwczesny
  konstytucjonalnie
• 
  niska masa plodu
• IUGR

45
Podzial
Niesymetryczna
Symetryczna
Niska masa urodzeniowa przy wzglednie prawidlowym
obwodzie glówki oraz dlugosci ciala
noworodka.Obnizony jest stosunek masy ciala do
dlugosci oraz wskaznik Ponderal. Czynnik
ograniczjacy wzrastanie niewydolnosc
maciczno-lozyskowa
Proporcjonalne zmniejszenie wszystkich wymiarów
ciala. Czynniki ograniczajace wzrastanie wplywaja
na rozwój plodu od pierwszych chwil zycia
46
Wewnatrzmaciczne zahamowanie wzrostu plodu
przyczynia sie w sposób zasadniczy do wzrostu
wskaznika umieralnosci okoloporodowej plodów i
noworodków a zwlaszcza smiertelnosci
przedporodowej

• W ciazy powiklanej tym schorzeniem obserwuje sie
  o
• 30czesciej zamartwice plodu i o 24 wiecej
  porodów
• operacyjnych w porównaniu z ciaza prawidlowa
• Zajmuje drugie miejsce po porodzie przedwczesnym
  
• jako przyczyna zgonów okoloporodowych
  plodów i
• noworodków
• Mimo ,iz okolo jedna trzecia martwych urodzen w
  tych
• przypadkach jest zwiazana z wadami rozwojowymi
  to
• glówna przyczyna umieralnosci i smiertelnosci
  w tej
• grupie pozostaje niedotlenienie okoloporodowe

47
Wczesne nastepstwa IUGR

• Wzrost plodowej umieralnosci i smiertelnosci
• zgon wewnatrzmaciczny/sródporodowy
• Sródporodowe zaburzenia RKZ
• Pózne deceleracje
• Ciezkie deceleracje zmienne
• Zaburzenia zmiennosci krótkoterminowej
• Epizody bradykardii
• W 40 porodów plodów hypotroficznych dochodzi do
  objawów kwasicy
• Zagrozenie zgonem poporodowym wynika z powiklan
  noworodkowych - asphyxia, acidosis, meconium
  aspiration syndrome, infekcja, hypoglikemia,
  hypotermia,zespól naglej smierci noworodka.
• Ze wzgledu na zaburzenia odpornosci
  immunologicznej noworodki IUGR maja zwiekszone
  ryzyko infekcji i jej skutków.

48
Odlegle nastepstwa IUGR
- nadcisnienie tetnicze i udar
- choroby niedokrwiennej serca,
- ? ryzyka zawalu m. sercowego,
- ? cisnienia sródgalkowego,
- schizofrenii i stanów depresyjnych,
- cukrzycy typu II, hipercholesterolemii
- przedwczesnej menopauzy,
- ? ryzyka alergii.
- zaburzen czynnosci pluc,
49
Algorytm postepowania w IUGR
Wywiad Badanie kliniczne Biometria plodu
IUGR
Zapis KTG prawidlowy
Badanie dopplerowskie
Nieprawidlowe spektrum przeplywu
Prawidlowe spektrum przeplywu
Badanie KTG
REDVF
Doppler AFI - 1 x tydzien Biometria plodu co
7/10 dni
Zapis KTG patologiczny
ZAKONCZENIE CIAZY
50
NADCISNIENIE INDUKOWANE CIAZA- PIH

• Nadcisnienie tetnicze pojawiajace sie po 20
  tygodniu ciazy
• i ustepujace po 6 tygodniach po porodzie.
• Przy chorobie trofoblastycznej moze pojawic sie
  przed 20 tygodniem ciazy.
• Czestosc wystepowania 5 7 wszystkich ciaz.
• Smiertelnosc matek 20 .
• Smiertelnosc okoloporodowa noworodków 6 10 .

51
ETIOLOGIA PIH

• zaburzenie równowagi w ukladzie prostacyklina
  tromboksan
• obnizenie syntezy PGI2 (hamuje agregacje plytek
  i rozszerza naczynia)
• wzgledna przewaga tromboksanu TXA2 ( lokalne
  obkurczenie naczyn,
• agregacja i aktywacja plytek krwi,
  uszkodzenie sródblonków, odkladanie
• zlogów fibryny
• teoria immunologiczna ( przeobrazenie
  trofoblastu w prawidlowe
• naczynia spiralne )
• teoria toksyn krazacych zawartych w plynie
  owodniowym i lozysku
• teoria pierwotnego DIC

52
FAZY KLINICZNE PIH

• Faza I nadcisnienie ciazowe.
• RR gt 140/90 mmHg lub wzrost o 30/15 mmHg w
  stosunku do wartosci cisnienia tetniczego sprzed
  ciazy w dwóch pomiarach w odstepie 6 godzin.

• Faza II stan przedrzucawkowy ( lekki, sredni,
  ciezki ).
• nadcisnienie tetnicze
• bialkomocz gt 300 mg/l/g
• uogólnione obrzeki.

53
CIEZKI STAN PRZEDRZUCAWKOWY

• RR gt 160/90 mmHg, stale utrzymuje sie na
  jednakowym poziomie lub
• sie podwyzsza pomimo leczenia
• Bialkomocz gt 5 g/l/d
• Oliguria lt 400 ml/d
• Objawy mózgowe, bóle glowy, zawroty glowy,
  rozdraznienie, zaburzenia
• swiadomosci
• Zaburzenia widzenia ( mroczki przed oczami,
  widzenie za mgla,
• podwójne widzenie, slepota odklejenie
  siatkówki )
• Objawy ze strony przewodu pokarmowego
  nudnosci, wymioty, bóle
• nadbrzusza
• Obrzek pluc, sinica
• HELLP.

54
NAPAD RZUCAWKI - JEST WYNIKIEM SKURCZU NACZYN
MÓZGOWYCH

• stan uogólnionego niepokoju
• okres drgan wlókienkowych miesni twarzy, drzenie
  rak i stóp
• rozszerzenie zrenic
• okres skurczów tonicznych ( zacisniecie dloni,
  zebów, zatrzymanie
• oddechu, zasinienie twarzy )
• okres drgawek klonicznych, które obejmuja cale
  cialo, ciezarna rzuca
• rekoma i nogami wokól siebie, skurcz miesni
  szyi powoduje odgiecie
• glowy do tylu, skurcz miesni grzbietu
  powoduje lukowate wygiecie
• kregoslupa
• pojawia sie piana na ustach ( wzmozone
  wydzielanie )
• po okolo 1 minucie drgawki ustepuja
• pojawia sie chrapliwy oddech

55
ZESPÓL HELLP

• hemoliza wewnatrznaczyniowa ( H - Hemolisis )
• podwyzszone stezenie enzymów watrobowych ( EL
  elevated liver enzymes)
• niska liczba plytek krwi ( LP low plates ).

56
HELLP

• sygnalizuje ciezka postac PIH
• trudny do przewidzenia przebieg kliniczny
• zle rokowanie dla matki i plodu.

57
FAZY HELLP

• Faza I laboratoryjna
• spadek liczby plytek krwi
• obnizenie poziomu antytrombiny III
• wzrost stezenia D dimerów.

• Faza II pojawienie sie dolegliwosci
• ból nadbrzusza
• ból okolicy podzebrowej prawej
• cech infekcji wirusopodobnej
• nudnosci, wymioty.

• Faza III groznych dla zycia powiklan
• krwawienia ( maciczne, zoladkowo-jelitowe )
• krwiak podtorebkowy watroby
• niewydolnosc nerek
• niewydolnosc oddechowa
• powiklania neurologiczne krwiak sródczaszkowy,
  krwotok mózgowy.

58
POWIKLANIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

• Wczesne
• przelom nadcisnieniowy
• obrzek mózgu, spiaczka, krwawienie sródmózgowe,
  slepota korowa
• sródmiazszowy obrzek pluc z niewydolnoscia
  oddechowa
• zachlystowe zapalenie pluc
• niewydolnosc lewokomorowa z obrzekiem pluc
• uszkodzenie nerek i niewydolnosc nerek
• niewydolnosc watroby
• krwiak podtorebkowy watroby pekniecie watroby
• DIC
• Niewydolnosc krazeniowo oddechowa.

• Pózne
• encefalopatia
• charakteropatia
• zaburzenia widzenia
• ubytkowe objawy neurologiczne.

59
LECZENIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI
Rezim lózkowy - (cicho, ciemno, bez stymulacji
).

• Monitorowanie
• RR
• HR
• oddechu
• diurezy
• bilans plynów
• bialkomocz dobowy
• poziom bialka calkowitego i albumin w surowicy
  krwi
• stezenie kwasu moczowego, kreatyniny
• stezenie wapnia
• poziom enzymów watrobowych
• poziom bilirubiny ( glownie posredniej )
• LDH
• koagulogram z ocena poziomu antytrombiny III i D
  dimerów
• morfologia z rozmazem ( schizocyty ).

60
LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I
RZUCAWCE

• Leki obnizajace cisnienie krwi
• dihydralazyna ( Nepresol ) tachyfilaksja
• metyldopa
• labetalol
• blokery kanalu wapniowego - tachyfilaksja
• beta-blokery ( moga skrócic ciaze o okolo 7 dni
  )
• diazoksyd
• nitroprusydek, nitrogliceryna
• diuretyki.

61
LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I
RZUCAWCE

• Profilaktyka przeciwdrgawkowa
• Magnez ( USA )
• nieudowodnione dzialanie przeciwdrgawkowe
• interakcje z lekami zwiotczajacymi
• sródmiazszowy obrzek pluc z niewydolnoscia
  oddechowa
• blok plytki nerwowo - miesniowej
• mozliwosc NZK po podaniu intubacyjnej dawki
  scoliny
• tokoliza
• obniza agregacje plytek
• powoduje wzrost syntezy PGI2
• dziala podobnie do blokerów Ca zmniejszenie
  oporu obwodowego
• bez zmniejszenia rzutu
• dawkowanie bolus 6 g iv, potem wlew 1 2 g/h
  ( rozcienczamy w
• glukozie ).

62
LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I
RZUCAWCE cd.

• Fenytoina
• udowodnione dzialanie przeciwdrgawkowe
• dlugi okres póltrwania
• trudne dawkowanie
• nie daje tokolizy.

• Benzodwuazepiny
• udowodnione dzialanie przeciwdrgawkowe
• przerywaja 80 drgawek w ciagu 5 minut
• bezpieczenstwo i latwosc podania

• Barbiturany
• thiopental.

63
ZATOR WODAMI PLODOWYMI

• zdarzenie niemozliwe do przewidzenia
• nie mozna mu zapobiec
• podejrzewamy go w kazdym przypadku wystapienia
  sinicy
• z niewyjasnionej przyczyny oraz wstrzasu w
  przebiegu porodu.

Po raz pierwszy opisany w literaturze przez
Meyera w 1926 roku. W 1927 Warden uzyskal go
eksperymentalnie u zwierzat laboratoryjnych.
Wystepowanie wg róznych autorów 18000 porodów
- 1 80 000 porodów. Smiertelnosc 86.
25 zgonów wystepuje w ciagu pierwszej godziny
od wystapienia pierwszych objawów.
64
CZYNNIKI RYZYKA ZATORU WODAMI PLODOWYMI

• zaawansowany wiek matki
• wieloródka
• makrosomia plodu
• szybki poród
• indukcja lub stymulacja porodu oksytocyna
• wewnatrzmaciczne obumarcie plodu
• podbarwienie plynu owodniowego smólka
• PIH
• amniotomia
• amniocenteza

65
ZATOR WODAMI PLODOWYMI TO

• zapasc sercowo-naczyniowa
• DIC
• moga wystepowac kolejno lub równoczesnie.

66
PATOGENEZA ZATORU WODAMI PLODOWYMI

• Wnikniecie plynu owodniowego do krazenia matki.
• Moze sie zdarzyc w trzech sytuacjach
• amniotomii
• rozerwania naczyn kanalu szyjki macicy lub
  macicy
• powstania gradientu cisnien wystarczajacych do
  wtloczenia plynu
• owodniowego do krwiobiegu matki.

67
ZMIANY PATOFIZJOLOGICZNE W ZATORZE WODAMI
PLODOWYMI

• Wnikniecie plynu owodniowego do krazenia matki
  powoduje
• ostre nadcisnienie plucne
• nagly spadek rzutu lewej komory serca
• powstaje ostre serce plucne
• prowadzace do niewydolnosci prawej komory
• dochodzi do NZK w mechanizmie rozkojarzenia
  elektromechanicznego
• zaburzeniu ulega stosunek wentylacji do perfuzj
• dochodzi do hipoksemii i kwasicy.

68
ETIOLOGIA DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMI
PLODOWYMI

• przedostanie sie do krazenia systemowego plynu
  owodniowego
• zawierajacego duze ilosci TF (
  tromboplastyn)
• lepkosc i aktywnosc prozakrzepowa plynu
  owodniowego rosnie
• w okresie ciazy i osiaga maksimum podczas
  porodu
• materialem trombogennym w plynie owodniowym sa
  tromboplastyny
• i enzymy aktwujace bezposrednio czynnik X
• do krazenia systemowego przedostaja sie
  skladniki morfotyczne plynu,
• zluszczony nablonek, meszek plodowy, maz
  plodowa.

69
SEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJOLOGICZNYCH DIC W
PRZEBIEGU ZATORU WODAMI PLODOWYMI

• TF powoduje systemowa i lokalna w krazeniu
  plucnym aktywacje
• ukladu krzepniecia
• TF powoduje uwolnienie duzych ilosci t-PA ze
  sródblonków
• plucnych ( efektem jest nasilenie
  fibrynolizy)
• aktywacja ukladu krzepniecia i fibrynolizy
  prowadzi do powstania
• mikrozatorów ( ONO)
• skladniki morfotyczne plynu owodniowego
  zaczopowuja drobne
• tetniczki i naczynia wlosowate w krazeniu
  plucnym ( ONO).

70
ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE W ZATORZE
WODAMI PLODOWYMI

• Pluca
• makroskopowo wykazuja obrzek
• wybroczyny do pecherzyków
• zatory naczyn plucnych materialem pochodzacym z
  plynu
• owodniowego.

• Czop zatorowy
• bezpostaciowe resztki tkankowe
• zluszczone komórki nablonka plodowego ( luski)
• wlosy plodowe
• maz plodowa
• mucyna ze smólki.

71
ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE W ZATORZE
WODAMI PLODOWYMI cd.

• Lokalizacja zatorów
• w drobnych tetnicach
• w malych tetnicach
• w kapilarach plucnych.

• Podobne zmiany i obecnosc materialu zatorowego
  mozna stwierdzic w
• mózgu
• nerkach
• watrobie
• sledzionie
• przysadce mózgowej.

72
MOMENT WYSTAPIENIA OBJAWÓW ZATORU WODAMI
PLODOWYMI

• zaawansowany pierwszy okres porodu
• poczatek drugiego okresu porodu
• w 45 zwiazek z odklejeniem sie lozyska

73
OBJAWY PRODROMALNE ZATORU WODAMI PLODOWYMI

• nagle dreszcze
• pocenie sie
• niepokój
• kaszel.

74
OBJAWY KLINICZNE ZATORU WODAMI PLODOWYMI

• utrudnienie oddychania
• dusznosc
• sinica
• skurcz oskrzeli
• obrzek pluc
• nagly spadek cisnienia tetniczego krwi
• tachykardia
• zaburzenia rytmu
• NZK
• drgawki
• zaburzenia przytomnosci
• utrata przytomnosci.

75
DODATKOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

• RTG klatki piersiowej
• powiekszenie prawego przedsionka i prawej komory
  serca
• uwydatnienie proksymalnego odcinka tetnicy
  plucnej
• obrzek pluc.

• Badania izotopowe
• wykrywaja obszary o zmniejszonej perfuzji.

• Pomiar OCZ
• I faza - wzrost OCZ w nastepstwie ostrego
  nadcisnienia plucnego
• II faza - gwaltowny spadek OCZ gdy dojdzie do
  masywnego krwotoku.

• Badania ukladu krzepniecia i fibrynolizy
• dynamiczny spadek liczby plytek krwi,
  maloplytkowosc lt 100
• tysiecy lub spadek o 100 tysiecy w ciagu 24
  godzin
• spadek aktywnosci antytrombiny III
• spadek stezenia fibrynogenu
• wydluzenie czasu PT i APTT
• obecnosc FDP, D dimery
• obecnosc schizocytów w rozmazie krwi obwodowej.

76
LECZENIE ZATORU WODAMI PLODOWYMI

• resuscytacja krazeniowo-oddechowa
• uzupelnienie objetosci krwi
• przeciwdzialanie koagulopatii.

77
RESUSCYTACJA

• intubacja
• wentylacja 100 tlenem
• wentylacja z PEEP ( wzrost czynnosciowej
• pojemnosci zalegajacej)
• tlenoterapia hiperbaryczna.

78
MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE

• dwie duze kaniule w naczyniach zylnych
  obwodowych
• pobrac badania ( morfologia, uklad krzepniecia
  pelny, elektrolity,
• mocznik )
• ciagly pomiar cisnienia tetniczego
• saturacja krwi tetniczej
• monitor EKG
• kaniula dotetnicza
• kaniula w zyle centralnej
• cewnikowanie tetnicy plucnej
• monitorowanie diurezy godzinowej.

79
Podzial symptomatyczny

• Gestozy monosymptomatyczne
• Gestozy polisymptomatyczne
  ----------------------------------------
  --
• Zagrazajaca rzucawka
• Rzucawka (Eclampsia)

80
Podzial patogenetyczny

• Gestozy pierwotne (samoistne)
• Gestozy wtórne (nalozone)
  - na choroby ukladu sercowo naczyniowego
  - na choroby nerek

81
Nadcisnienie zwiazane z ciaza wg ACOG (1986)

• Nadcisnienie indukowane ciaza (PIH, NIC)
  a/ nadcisnienie izolowane
  b/ nadcisnienie bialkomocz
  obrzeki stan przedrzucawkowy
  (preeclampsia) c/
  rzucawka (eclampsia)
• Nadcisnienie przewlekle
• Nadcisnienie przewlekle z nakladajacym sie NIC
• Nadcisnienie przemijajace

82
Nadcisnienie przewlekle

• cisnienie tetnicze gt 140/90 istniejace przed
  ciaza lub rozpoznane przed 20 tyg. ciazy
• nadcisnienie tetnicze rozpoznane w okresie ciazy
  i utrzymujace sie po 42 dniu pologu

83
Nadcisnienie przewlekle z nakladajacym sie stanem
przedrzucawkowym - wystapienie stanu
przedrzucawkowego lub rzucawki u chorych z
przewlekla choroba nadcisnieniowaNadcisnienie
przemijajace - rozwój nadcisnienia w trzecim
trymestrze ciazy lub 24 godziny po porodzie
84
Etiologia - niewyjasniona

• - teoria toksyczna
• - niedobory bialkowe i witaminowe
• - teoria odruchu maciczno - nerkowego
• - aktywacja ukladu R-A-A
• - teoria koagulologiczna
• - teoria immunologiczna
• - niedobór prostacyklin

85
Czynniki predysponujace do NIC (PIH)

• Pierwiastki 6-8 x czesciej
• Czynnik dziedziczny
• Ciaza wieloplodowa 5x
• Choroba trofoblastyczna
• Obrzek plodu 10x
• Nacisnienie indukowane ciaza w wywiadzie

86
Gestoza EPH

• retencja sodu
• zmniejszenie objetosci osocza
• skurcz drobnych naczyn krwionosnych
• obnizenie przeplywu nerkowego krwi
• zmniejszenie przeplywu maciczno - lozyskowego

87
Kryteria diagnostyczne NIC (PIH)

• wartosci cisnienia gt 140/90
• wzrost cisnienia skurczowego gt 30 mm Hg
• wzrost cisnienia rozkurczowego gt 15 mm HG
• wzrost MAP o ponad 20 mm Hg
• wzrost MAP gt 105 mm Hg (wartosci cisnienia
  oznaczane co najmniej dwukrotnie w odstepie 2
  godz.)
  cisnienie skurczowe 2 x cisnienie rozkurczowe
  MAP --------------------------------------
  ----------------------
  3

88
Obrzeki (Edema)

• Nieprawidlowy przyrost masy ciala spowodowany
  zatrzymywaniem plynów
• - gt 2000 g/miesiac
• - gt 13 kg w przebiegu calej ciazy
• - gt 20 w stosunku do masy wyjsciowej

89
Bialkomocz (Proteinuria)

• - gt 0,2 w próbce moczu (0,5 )
• - gt 0,3 g/l moczu z 24 godz.

90
Nadcisnienie (Hypertonia)

• - cisnienie skurczowe gt 140 mm Hg
• - cisnienie rozkurczowe gt 90 mm Hg

91
Badania laboratoryjne- wzrost wartosci
hematokrytu - wzrost stezenia kwasu moczowego

• Ocena dna oka (drobnych naczyn tetniczych ) -
  pozwala zróznicowac charakter gestozy

92
Zalecane badania laboratoryjne

• Hematokryt wzrost
• Hemoglobina spadek (hemoliza)
• Trombocyty spadek (w ciezkich postaciach)
• Analiza moczu bialkomocz, waleczki
• Kreatynina wzrost
• Kwas moczowy wzrost (wykladnik ciezkosci)
• Transaminazy wzrost w ciezkich postaciach
• Dehydrogenaza kwasu mlekowego wzrost
• Albuminy, bialko - spadek

93
Roll over test

• Pacjentke na przelomie II i III trymestru uklada
  sie na lewym boku i dokonuje sie co 5 min.
  pomiarów cisnienia krwi. Gdy cisnienie
  ustabilizuje sie, uklada sie ciezarna na wznak i
  dokonuje sie oceny cisnienia natychmiast po
  zmianie pozycji i w odstepach 5-cio minutowych.
  Wzrost cisnienia rozkurczowego o co najmniej 20
  mm Hg prognozuje wystapienie gestozy

94
Index gestozy
95
Ocena ciezkosci gestozy

• 1-3 pkt. lekka gestoza
• 4-7 pkt. srednio ciezka gestoza
• 8-11 pkt. ciezka gestoza
• przyklad E0P0H33 6 pkt.
• przyklad E2P1H21 6 pkt.

96
Ciezkie nadcisnienie indukowane ciaza wg ACOG

• cisnienie tetnicze gt 160/110 w odstepie 6 godz.
• bialkomocz gt 5g/24 godz. lub gt 5
• skapomocz lt 20-30 ml/dobe lub lt 500 ml/dobe
• zaburzenia widzenia, bóle glowy, niepokój
• bóle w nadbrzuszu
• rzucawka
• obrzek pluc lub sinica

97
Konsekwencje gestozy

• hypotrofia plodu
• przedwczesne oddzielenie lozyska
• wylewy krwi do mózgu
• obrzek mózgu
• obrzek pluc

98
HELLP

• Hemolysis
• Elevated liver enzymes
• Low pletelet count

99
Leczenie gestozy

• spoczynkowe
• dietetyczne
• farmakologiczne

100
Dieta

• bogatobialkowa
• normokaloryczna
• bez lub z nieznacznym ograniczeniem soli
• bez ograniczenie podazy plynów (300-400 mml
  powyzej diurezy)
• tluszcze nienasycone 50 podazy tluszczów

101
Leczenie farmakologiczne(nie obnizac gwaltownie
cisnienia !)

• Dihydralazyna (Nepresol) - 50-200 mg/d
• Metyldopa (Dopegyt) - 0,5-3,0 g/d
• Siarczan magnezowy
• Nie stosowac diuretyków !

102
Inne leki hypotensyjne

• Diazoksyd 30-50 mg co 3-5 min. i.v. (stosowany w
  naglych przypadkach nadcisnienia, szczególnie w
  czasie porodu)
• Nitroprusydek sodu lt 4 mg/kg/min. (rzadko u
  ciezarnych w ciezkim nadcisnieniu nie poddajacym
  sie leczeniu)
• Labetolol 20 mg i.v., nastepnie 20-80 mg w
  bolusie co 20-30 min. lub w infuzji stalej 1-2
  mg/min (nie wplywa na plód, nie uposledza
  perfuzji lozyska)
• Niedypina 10 mg doustnie lub podjezykowo co 30
  min.

103
Kwas acetylosalicylowy 60-150 mg/dPrzywrócenie
zachwianej równowagitroboksan A2
-----prostacyklina - hamowanie syntezy
tromboksanu A2 w plytkach- brak hamowania
syntezy prostacykliny w sródblonku naczyniowym
104

• Wskazaniem do zakonczenia ciazy ze wzgledu na
  stan zdolnego do zycia pozalonowego plodu jest
  gwaltowne pogorszenie sie jego stanu
• Informacji na temat stanu plodu dostarcza
• 1. Obserwacja ruchów
• 2.Badanie kardiotokograficzne
• 3.Badanie ultrasonograficzne
• 4.Dopplerowskie badanie przeplywowe

105
Wskazania do zakonczenia ciazy ze wzgledu na
stan matki

• Zagrazajace pekniecie watroby
• Zaburzenia w ukladzie krzepniecia
• Znaczne uposledzenie czynnosci nerek
• Zagrazajaca rzucawka

106
Stan przedrzucawkowy - zagrazajaca rzucawka

• bóle glowy
• zaburzenia widzenia
• bóle w nadbrzuszu
• bóle w prawym podzebrzu
• wymioty
• wzmozone odruchy
• drzenia miesniowe
• zaburzenia swiadomosci

107
Rzucawka

• Ciezka postac gestozy przebiegajaca z utrata
  przytomnosci drgawkami
• Stan zagrozenia zycia !!!

108
Przebieg rzucawki

• Okres skurczu tonicznego (ok. 1 min)
• Okres skurczów klonicznych (ok. 2 min)
• Spiaczka

109
Postepowanie w napadzie rzucawki I etap
postepowanie dorazne

• Zapewnic droznosc dróg oddechowych (ulozenie na
  plecach lub na boku, rurka ustno-gardlowa,
  usuniecie cial obcych, odessanie wydzieliny,
  ewentualnie intubacja)
• Tlenoteapia 4 l/min, namiot tlenowy, oddech
  wspomagany
• Zapobiec przegryzieniu jezyka
• Zabezpieczyc przed obrazeniami
• Przerwac napad drgawek (MgSO4, Diazepam)
• Obnizyc cisnienie krwi

110
Postepowanie przeciwdrgawkowe z wyboruMgSO4
4 g w bolusie w czasie 5-10 min.
Nastepnie 1-2 g/godz. i.v.Dawka dobowa 24-36g,
pod kontrola - diurezy
- odruchów sciegnistychInne leki
przeciwdrgawkowe - benzodwuazepiny -
barbiturany - fenytoina
111
Drugi etap postepowania w rzucawce

• Zwiekszenie diurezy srodkami koloido-
  osmotycznymi i diuretykami - mannitol sr.
  250 ml 20 roztworu- furosemid sr. 40-120
  mg/dobe
• Dzialanie przciwobrzekowe glikokortykidy -
  Deksametazon 4 mg co 6 godz.
• Kontrolowana wentylacja przy - pCO2 gt 50 mm
  Hg - pO2 lt 70 mm Hg
• Przetoczenie osocza lub albumin

112
Po opanowaniu drgawek i ustabilizowaniu pacjentki

• Zakonczenie ciazy

113
Preferowany sposób rozwiazaniaPoród drogami
natury
114
Objawy zle rokujace w rzucawce

• Spiaczka trwajaca gt 6-8 godz.
• Temperatura ciala gt 39 st.
• Tetno gt 100/min.
• Czestosc oddechów gt 40 min.
• Wystapienie ataku rzucawki pomimo leczenia
• Objawy niewydolnosci krazenia
• Skapomocz lub bezmocz

115
Nadcisnienie w ciazy

• Nadcisnienie indukowane ciaza
• Nadcisnienie przewlekle
• Nadcisnienie nalozone
• Nadcisnienie przemijajace

116
Nadcisnienie indukowane ciaza

• Nadcisnienie wystepujace w drugiej polowie ciazy,
  laczace sie zwykle z bialkomoczem, obrzekami i
  uposledzajace wymiane matczyno-plodowa
• Nadcisnienie izolowane
• Preeclampsia
• Eclampsia

117
Nadcisnienie przewlekle

• Wystepujace przed ciaza lub ujawniajace sie przed
  jej 20 tygodniem, a takze nadcisnienie utrzymuje
  sie powyzej 6 tygodnia od porodu

118
Nadcisnienie przewlekle

• Nadcisnienie pierwotne
• Przewlekle nadcisnienie zwiazane ze schorzeniami
  nerek
• Nadcisnienie pochodzenia endokrynologicznego
• Nadcisnienie przewlekle zwiazane z koarktacja
  aorty

119
Nadcisnienie nalozone

• Nalozenie objawów nadcisnienia indukowanego przez
  ciaze na nadcisnienie pierwotne
• Wzrost o 30 mmHg cisnienia skurczowego
• Wzrost o 15 mmHg cisnienia rozkurczowego
• Wzrost o 20 mmHg MAP
• Z jednoczesnym pojawieniem sie bialkomoczu i
  uogólnionych obrzeków

120
Nadcisnienie przemijajace

• Nadcisnienie, które rozwija sie po zakonczeniu
  drugiego.
• Niewielkie podwyzszenie cisnienia, brak obrzeków,
  brak bialkomoczu
• Nie wplywa na przebieg ciazy

121
Patogeneza

• NIEZNANA
• Hipotezy
• Uszkodzenie komórek sródlonka ( zaburzenie
  równowagi pomiedzy tromboksanem a prostacyklina
  i tlenkiem azotu a endotelinami)
• Uposledzona produkcja przeciwcial blokujacych
• Ograniczona perfuzja lozyskowa
• Zmiana reaktywnosci naczyniowej
• Obnizona perfuzja klebuszkowa z zatrzymanie wody
  i soli
• Obnizona objetosc krwi krazacej

122
Patogeneza

• Fizjologia penetracja kosmków do1/3 myometrium,
  powstanie krazenia maciczno-lozyskowego
  charakteryzujacego sie
• niskim oporem
• niskim cisnieniem
• wysokim przeplywem

123
Czynniki ryzyka

• Pierwiastki
• Wiek 15-35 rok zycia
• Niski status socjoekonomiczny
• Schorzenia nerek
• Cukrzyca
• Przewlekle nadcisnienie
• Ciaza mnoga, wielowodzie
• Choroba trofoblastyczna

124
Zagrozenia dla plodu

• IUGR
• Niedotlenienie na skutek niewydolnosci
  maciczno-lozyskowej
• Malowodzie
• Przedwczesne odklejenie lozyska
• Wczesniactwo

125
Zagrozenia dla matki

• Objawy z OUN, drgawki, udar
• DIC
• Niewydolnosc nerek
• Niewydolnosc watroby
• Zwiekszone ryzyko ciecia cesarskiego

126
Zmiany narzadowe

• OUN zaburzenie regulacji przy przplywie powyzej
  55ml/min/100g
• Rzucawka (mechanizm nie do konca poznany)
• Oczy odklejenie siatkówki, slepota korowa
• Uklad oddechowy obrzek pluc
• Uklad krazenia spadek objetosci osocza
• Watroba uszkodzenie hepatocytu róznego stopnia
• Nerki glomerular endotheliosis, spadek
  filtracji
• Krew trombocytopenia, wzrost d-dimerów
• Spadek perfuzji maciczno-lozyskowej

127
Rzucawka - terapia

• Cewnik dozylny
• Siarczan magnezu 4-5 g w ciagu 5 minut, potem
  wlew kroplowy do poziomu 4,8-8,4 mg
• Dizaepam 5 mg potem do 40 mg w wolnym wlewie
• Fenytoina wlew nie szybszy niz 50 mg/min
• Zwiotczenie, kontrolowany oddech

128
Rzucawka terapia cd

• Wyrównanie kwasicy
• Obnizenie cisnienia
• Zwiekszenie diurezy (bilans plynów)
• Nadzór nad plodem umieralnosc powyzej 20
• Droga rozwiazania

129
HEELP

• I faza rozpoznanie
• Objawy stanu przedrzucawkowego lub rzucawki
• Objawy H, EE, LP miernie nasilone lub nieobecne
• Spadek antytrombiny III
• D-dimery - wzrost

130
HELLP

• Schistiocyty w rozmazie krwi obwodowej
• Dehydrogenaza mleczanowa gt600 U/l
• Bilirubina calkowita gt 1,2 mg/dl
• Asp gt 70 U/l
• Plytki krwi lt 100 tys

131
Ciezkie nadcisnie indukowane ciaza

• gt160/110
• Bialkomocz gt5g/24h
• Ból glowy, hiperrefleksja, zaburzenia widzenia
• Oliguria
• Kreatynina gt 1,2 mg
• Trombocytopenia lt 100 tys.
• HELLP
• Rzucawka
• Obrzek pluc

132
Nadcisnienie w ciazy

• I-sza, II-ga przyczyna umieralnosci ciezarnych
  15 zgonów
• 6-8 ciaz

133
Infekcje w ciazy - sa istotna przyczyna chorób i
zgonów plodów i noworodków - fizjologiczna
immunosupresja matki zmienia naturalny przebieg
infekcji - drogi infekcji plodu - przez
lozysko - wstepujaca z kanalu szyjki
134
w ciazy - fizjologiczna niewydolnosc
immunologiczna - IgG przez lozysko od 8 tyg, ale
do 20 tyg w niewielkich ilosciach - dobry
transfer IgG przez lozysko od 30 tyg. - plodowe
IgG i M - funkcjonalnie niedojrzale
135

• W 1971 r. ToRCH
• toksoplazmoza (To)
• rózyczka (R)
• cytomegalia (C)
• opryszczka (herpes simplex - H)

136
Toksoplazmoza. - oocysty w odchodach kota (sa
zakazne przez 13-18 miesiecy) - cysty w
niedogotowanym miesie baranina, cielecina,
wolowina - surowe mleko i jajka - transfuzje
krwi, przeszczepy tkanek Infekcje przebylo 25-50
swiatowej populacji. Czestosc toksoplazmozy
wrodzonej 0,5 - 3 na 1000 urodzen.
137
Toksoplazmoza - objawy infekcji. W wiekszosci
przypadków (80-90) przebieg infekcji -
bezobjawowy. Ew. limfadenopatia tylne wezly
szyi goraczka, angina objawy ustepuja
samoistnie po kilku miesiacach Ostra
toksoplazmoza - u osób z uposledzona
odpornoscia zapalenie mózgu goraczka
138
Toksoplazmoza w ciazy - parazytemia matki - w
40-50 przypadków powoduje infekcje u plodu
odsetek infekcji plodów w I trymestrze -
17 III trymestrze - 63 - po zainfekowaniu
plodu 15 - ciezki przebieg 19 - postac
lekka pozostale - przebieg bezobjawowy Infekcja
matki przed zaplodnieniem - ryzyko infekcji plodu
lt 1.
139
Toksoplazmoza wrodzona - objawy -
chorioretinitis - maloglowie, wodoglowie -
zwapnienia w mózgu - uszkodzenie mózgu
(drgawki) - spleno-, hepatomegalia 75
zainfekowanych noworodków - po porodzie nie ma
objawów u 40 z nich - pózniej obnizenie
inteligencji opóznienie rozwoju
objawy oczne
140
Toksoplazmoza - badania laboratoryjne -
hodowla pasozytów u myszy - histologiczne badanie
wezlów chlonnych - testy serologiczne - PCR
141
Toksoplazmoza - testy serologiczne - test
Sabina-Feldmana - wykrywa razem IgG i IgM - test
aglutynacji - wykrywa IgG - testy enzymatyczne
(ELIZA) - osobno IgG IgM IgM (ELIZA) osiagaja
szczyt po 2 tyg. i opadaja po roku. IgG wzrasta
powoli od 1-3 tyg i osiaga szczytowe miana po 3 -
6tyg. IgA
142
Toksoplazmoza - rozpoznanie ostrej infekcji -
potwierdzenie serokonwersji - 4-krotny wzrost
miana IgG po 3 tygodniach - obecnosc równoczesnie
IgG IgM IgA - infekcja od 4 - 12 mies -
negatywne IgM (ELIZA) wyklucza istnienie ostrej
infekcji (wyjatek b.wczesna infekcja) - 4 x
wzrost IgG i M - infekcja od 6 - 10 tyg
143
Kobiety z ryzykiem infekcji toksoplazma - kot
w domu - pracujace na powietrzu (rolniczki,
ZOO) - jedzace niedogotowane lub surowe mieso  
Profilaktyka (tylko w ciazy?) - gotowanie miesa
(co najmniej 66oC) - mrozenie (do -20oC) -
"obsluga" kota w rekawiczkach - mycie warzyw
144
Badania w kier. toksoplazmozy w ciazy - kobiety
które mialy () IgG przed ciaza - przebyly
infekcje w przeszlosci i w obecnej ciazy nie
istnieje ryzyko toksoplazmozy plodu - jesli
pacjentka ma niskie () IgG - nalezy oznaczyc
IgM i po 3 tyg. powtórzyc IgG jesli jest
(-) IgM iA a nie rosnie IgG - kobieta
przebyla infekcje wczesniej - wstepnie
wysokie IgG lub () IgM sugeruja aktywna
infekcje - nalezy powtarzac badania (opisywano
przypadki wysokich mian przez lata) - jesli
wstepne IgG jest (-) - nie ma infekcji, miana
mozna powtarzac (co 1 - 2 mies.)
145
W przypadku rozpoznania toksoplazmozy w ciazy -
badania usg (zwapnienia, maloglowie, wodoglowie,
hepatomegalia, NIHF) - kordocenteza ok. 20 tyg.
ciazy IgM czulosc 47 (plód jest
zdolny wytwarzac IgM od ok. 18-20 tyg.) IgA -
czulosc 38 swoistosc (97) LDH,
leukocytoza, eozynofilia, plytki, GGTP - plyn
owodniowy i krew plodu - hodowla tkankowa lub u
myszy - metoda z wyboru - PCR z plynu
owodniowego czulosc 81, swoistosc 96
146
Toksoplazmoza w ciazy - postepowanie po badaniach
inwazyjnych - jesli PCR jest (-) (i parametry
krwi w normie) mozna stwierdzic ze plód nie
jest zainfekowany - jesli PCR () i/lub parametry
krwi plodu sa nieprawidlowe - wskazane jest
leczenie leczenie moze zmniejszyc ryzyko
toksoplazmozy objawowej
147
Toksoplazmoza w ciazy - leczenie - doustnie
sulfonamidy (np. sulfadiazyna), z pirymetamina
(Daraprim) - w USA - spiramycyna - w
Europie jest mniej toksyczna (nie jest
teratogenna) mozna ja stosowac jesli IgM plodu
jest (-) - zapobieganie infekcji osiaga wysokie
stezenie w lozysku, niskie we krwi plodu, nie
przechodzi do mózgu
148
Cytomegalia (wirus cytomegali - CMV) - wirus
DNA, z rodziny Herpes. - 40 - 80 kobiet w wieku
rozrodczym jest seropozytywna - w USA ryzyko
serokonwersji w ciazy - 1,5 -3,7 - czestosc
wystepowania wrodzonych infekcji CMV w USA
wynosi od 0,5 do 2, a w W. Brytanii - 0,3 - w
czasie pierwotnej infekcji matki odsetek infekcji
plodu wynosi 40 i nie zalezy od wieku ciazy -
ryzyko uszkodzenie plodu zalezy od wieku ciazy i
jest tym wieksze im ciaza jest "mlodsza" -
przyczyna 20 - 30 wrodzonych infekcji sa
reinfekcje matki
149
CMV - drogi infekcji - slina - mocz -
seksualna (sluz szyjki, sperma)
150
Objawy infekcji matki wirusem CMV -
przypominajace mononukleoze (powiekszenie
wezlów, goraczka) - ew. powiklania pneumonia,
hepatitis, zap. opon, anemia, zapalenie
miesnia sercowego - najczesciej choroba jest
bezobjawowa (w 90) - powtórna infekcja
(reaktywacja wirusa) jest zazwyczaj
bezobjawowa - u osób z uposledzona odpornoscia
ciezki przebieg   Wirus cytomegalii jest uznawany
za najczestsza przyczyne infekcji
wewnatrzmacicznej.
151
Infekcja wirusem CMV wrodzona - 10 noworodków
ma objawy - u 15 z tej grupy powstaja klasyczne
objawy choroby - 15 - 20 noworodków
umiera
152
Objawy infekcji CMV plodu/noworodka -
hypotrofia - powiekszenie watroby i sledziony -
maloglowie - zwapnienia sródmózgowe -
niedokrwistosc - podwyzszony poziom enzymów
watrobowych - zóltaczka - chorioretinitis -
mikrooftalmia - drgawki, padaczka,
gluchota Noworodek z infekcja jest zakazny i
powinien byc izolowany.
153
Inne drogi zakazenia noworodka wirusem CMV - w
czasie porodu - pokarm matki - transfuzje krwi
154
Rozpoznanie infekcji CMV u matki - () IgM
(ELISA), (RIA) - znaczacy wzrost miana (4 X) w
czasie 2- 3 tyg. jest wskaznikiem swiezej
infekcji - w ten sposób nie mozna odróznic
pierwotnej infekcji od reinfekcji - jedynym
markerem pierwotnej infekcji jest
serokonwersjaSerokonwersja oznacza sytuacje, w
której organizm wytworzyl na tyle duzo
przeciwcial przeciw danemu antygenowi, ze antygen
przestal byc obecny we krwi (zostal w calosci
zneutralizowany). Jest to bardzo korzystna
sytuacja, czesto prowadzaca do poprawy stanu
chorego, lub wrecz do calkowitego wyleczenia. -
izolacja wirusa z krwi, moczu, plynu owodniowego
i lozyska (hodowla na fibroblastach) - PCR
155
Ultrasonograficzne objawy infekcji plodu
wirusem CMV - poszerzenie komór bocznych mózgu,
wodoglowie - ogniska hyperechogenne w
parenchymie mózgu - malo- lub wielowodzie -
echogenne, "duze" lozysko - mikrocefalia -
obecnosc plynu w jamach ciala - powiekszenie
watroby i sledziony - hyperechogenne jelito
156
Rozpoznanie infekcji CMV u plodu - hodowla z
plynu owodniowego - kordocenteza IgM
morfologia, plytki, enzymy watroby Nieprawidlowo
sci w bad. krwi plodu pogarszaja rokowanie.
157
Rózyczka. - RNA wirus -         okres inkubacji 7
10 dni -         zakaznosc 7 dni -        
rumien pojawia sie 16 18 dni po zakazeniu -
zakazenie droga kropelkowa - u dzieci przez kilka
dni goraczka, rumien, kaszel, zap. spojówek -
odpornosc nabyta droga naturalna - na cale
zycie - u doroslych - ciezszy przebieg
(bronchitis, pneumonia, zap. mózgu, watroby) -
szczepionke wprowadzono w 1963 r.
158
Rózyczka u kobiet ciezarnych -w USA 90 kobiet w
wieku rozrodczym ma przeciwciala przeciwko
rózyczce - co roku infekcje rózyczka przechodzi
0,5-2 nieodpornych kobiet ciezarnych -
wrodzona infekcje plodów/noworodków stwierdza
sie z czestoscia 0,2 - 0,5 na 1000 urodzen - w
okresach epidemii (co 6-9 lat) czestosc
wrodzonych infekcji siega 4 - 30 nieodpornych
kobiet ciezarnych - kobiety z odpornoscia
nabyta w wyniku szczepienia sa bardziej podatne
na wystapienie reinfekcji niz kobiety z
odpornoscia nabyta droga naturalna
159
Infekcja plodu wirusem rózyczki - w czasie
objawowej lub bezobjawowej wiremii matki -
prawdopodobienstwo infekcji i uszkodzenia plodu
zalezy od wieku ciazy - przed 11 tygodniem
ciazy ryzyko infekcji plodu - 90, a ryzyko
uszkodzenia zainfekowanego plodu wynosi 100.
Ogólne ryzyko powstania defektu plodu (odsetek
infekcji x odsetek uszkodzenia) w tym okresie
ciazy wynosi 90 - miedzy 11 a 14 tyg. ciazy
ryzyko infekcji plodu -67, a ryzyko
uszkodzenia plodu z infekcja - 20-50 - od 17
tygodnia ciazy ryzyko infekcji plodu oceniane
jest na 25-50
160
Infekcja plodu wirusem rózyczki w I trymestrze
- triada Gregga - wady serca niezamkniecie
sie otworu owalnego i przewodu tetniczego,
zwezenie tetnicy plucnej - wady oczu zacma,
retinopatia, mikrooftalmia i rzadziej jaskra -
uposledzenie narzadu sluchu (uszkodzenie komórek
ucha srodkowego) czesto jest obustronne i
progresywne. Gluchota moze byc jedyna anomalia u
dziecka, jesli rózyczka zostala przebyta po I
trymestrze ciazy.
161
Inne nieprawidlowosci zwiazane z wrodzona
infekcja wirusem rózyczki - hypotrofia -
uposledzenie umyslowe - zapalenie mózgu i opon
mózgowych - hypotonia - maloglowie (rzadko,
inteligencja dziecka moze byc prawidlowa) -
hepatosplenomegalia (czesto jest to zmiana
przejsciowa) - hepatitis (rzadko) - plamica
trombocytopeniczna (czesto przejsciowa, sterydy
sa nieskuteczne) - hypogammoglobulinemia
(rzadko, przejsciowa) - hypoplazja grasicy
(rzadko, skutki sa fatalne) - stwierdzana
radiograficznie "przezroczystosc" kosci (czesto,
przejsciowa) - sródmiazszowe zapalenie pluc
(rzadko) - cukrzyca (czesto, pojawia sie w II
dekadzie zycia) - przewlekla wysypka (uogólniona,
trwa kilka tygodni) W kazdym okresie ciazy moze
dojsc do dlugotrwalej, wielosystemowej infekcji
plodu z jego powaznym uszkodzeniem.
162
Rozpoznanie infekcji plodu wirusem rózyczki -
kordocenteza po 22 tyg. - () IgM - mozliwa jest
infekcja plodu mimo (-) IgM - w krwi plodu
erytroblastemia, lagodna anemia i
trombocytopenia - wykrycie antygenu
specyficznego dla rózyczki i RNA wirusa w
materiale uzyskanym w wyniku biopsji trofoblastu
nie jest jednoznaczne z infekcja plodu -
potwierdzenie infekcji plodu nie upowaznia do
stwierdzenia jego uszkodzenia - brak cech
uszkodzenia plodu w badaniu ultrasonograficznym
nie wyklucza infekcji plodu
163
Po szczepieniu nie zachodzic w ciaze przez 30
dni. Po szczepieniu w ciazy wirus moze byc
izolowany z noworodka, ale nigdy nie opisano
uszkodzen. Oznaczanie p- cial w ciazy - tylko po
to aby szczepic seroujemne po porodzie
164
Ospa wietrzna. - wirus varicella zoster z grupy
DNA, rodzina herpes - okres inkubacji 10 - 20
dni - chorzy sa zakazni po 48 godz. od
wystapienia wysypki - u osób doroslych
powiklania pneumonia, zap. mózgu, serca,
niewydolnosc nadnerczy - 90 populacji doroslych
jest seropozytywna
165
Ospa wietrzna w ciazy - czestosc 5 na 10.000
ciaz - ciezarna bez wywiadu - w 80
seropozytywna - w 10 powiklania plucne - b.
wysoka goraczka - wysiek w oplucnej, zwlóknienie
pluc - ryzyko porodu przedwczesnego
166

• Leczenie kobiety ciezarnej z ciezka postacia
  ospy wietrznej
• leczenie jak wszystkich osób doroslych
• acyclovir 5-10 mg/kg co 8 godz., do ustania
  objawów (7 dni)

167
Infekcja plodu/ noworodka wirusem ospy
wietrznej - ryzyko uszkodzenia plodu wirusem
ospy w wyniku infekcji matki przed 12 tyg. ciazy
ocenia sie na 8 - 10 - im wczesniej miala
miejsce infekcja, tym uszkodzenie plodu moze byc
ciezsze - infekcja matki 4 dni przed/po porodzie
- 30 ryzyko uogólnionej infekcji
noworodka Uwaza sie, ze infekcja wirusem ospy w
II i III trymestrze ciazy nie powoduje
uszkodzenia plodu.
168
Wady i objawy u plodu/noworodka zwiazane z
wewnatrzmaciczna infekcja wirusem ospy - blizny
na skórze - hypoplazja konczyn - brak (lub
hypoplazja) palców - niedowlad konczyn, atrofia
miesni - drgawki - atrofia kory mózgu lub
mózdzku - zacma - hypoplazja tarczy nerwu
wzrokowego
169
Wirus opryszczki - herpes simplex (HSV). - wirus
z grupy DNA - klasycznie HSV 1 - opryszczka
okolicy ust HSV 2 - opryszczka narzadów
plciowych W niektórych populacjach 1/3 infekcji
narzadów plciowych jest wywolana HSV 1. - okres
inkubacji lt 1 tydzien
170

• Infekcja HSV w ciazy
• - ciezszy przebieg (rozsiany, hepatitis,
  encephalitis)
• - moze indukowac skurcze macicy
• - infekcja w I trymestrze - wirusowe endometritis
  - poronienie
• - brak jest zespolu wad wrodzonych
• - infekcja matki przed porodem - ryzyko ciezkiej
  infekcji noworodka
• serologiczna identyfikacja wirusa ma ograniczone
  znaczenie - wiekszosc kobiet jest seropozytywna
• Infekcja noworodka wirusem opryszczki
• - w 75 - HSV 2
• - chorioretinitis, meningitis, encephalitis,
  uposledzenie umyslowe, drgawki, zgon

171
Infekcja opryszczka w ciazy - postepowanie - w
przypadkach ograniczonych infekcji - podawanie
acyklowiru jest dyskusyjne - infekcja rozsiana -
acyklowir doustnie, 200mg 5 x dziennie przez 7
-10 dni lub dozylnie 5 mg/kg co 8 godz. - jesli
sa zmiany na narzadach plciowych - ciecie
cesarskie
172
Kila. Kretki przedostaja sie przez lozysko i do
zainfekowania plodu moze dojsc w kazdym wieku
ciazy (chociaz niektórzy autorzy neguja mozliwosc
infekcji plodu przed 18 tyg. ciazy). Objawami
infekcji plodu moga byc - niedokrwistosc -
hydrops - zapalenie miesnia serca - wielowodzie -
placentomegalia - powiekszenie watroby Infekcje
plodu mozna potwierdzic przez wykrycie we krwi
plodu IgM.
173
Po co screening na kile w ciazy? Czy sa jakies
randomizowane prace? W Angli w 1996 r. 6
przypadków kily.
174
Listerioza.
2 postacie listeriozy u noworodka wczesna
uszkodzone pluca, watroba, CNS czesto
hypotrofia lub zgon noworodka pózna
zapalenie opon, i pózniej wodoglowie,
opóznienie umyslowe   Ryzyko zgonu noworodka 30
175
U matki (przebieg lagodny) Goraczka Dreszcze Bóle
miesni Objawy grypopodobne   Diagnoza Posiewy z
krwi i kanalu szyjki   Leczenie Ampicylina i
Gentamycyna przez 7 dni
176
POWIKLANIA POLOZNICZE W BV

• PORONIENIA
• ZAGRAZAJACE PORODY PRZEDWCZESNE
• PRZEDWCZESNE PEKNIECIE PECHERZA PL
• PORODY PRZEDWCZESNE
• ZAKAZENIE PLYNU OWODNIOWEGO
• ENDOMETRITIS W POLOGU
• ZAKAZENIE RANY PO CIECIU CESARKIM

177
CIAZA - CZYNNIK RYYKA INFEKCJI HPVWzrost
hormonów sterydowych w ciazy wplywa na

• wzmozona transkrypcje wirusowych genów i synteze
  onkogennych bialek wirusa - obecnosc elementu GRE
  (mechanizm bezposred-
  ni na wirusa)

• ograniczenie odpowie- dzi immunologicznej co
  doprowadza do na- silonej ekspresji utajo- nego
  lub nowego za- kazenia HPV.
  (immunosupresja)

178
PRZEBIEG ZAKAZENIA HPV

• HPV wnika do organizmu w miejscu mikrouszko-
  dzenia lub strefie przejsciowej
• okres inkubacji od 6 tyg. do 1 roku (kilka lat)
• umiejscawia sie w warstwie glebokiej nablonka pl
• w miare dojrzewania komórek dochodzi do czyn- nej
  replikacji w warstwie powi