Choroby ukladu moczowego w ciazy

1
Choroby ukladu moczowego w ciazy
2
Ocena moczu

• Gestosc- prawidlowa gestosc w tym tescie 1,023
  1,035 u osób ponizej 60 rz (test 8h hydropenii)
• pH od 4,8 8
• Morfologiczne skladniki moczu
• Krwinki czerwone
• krwiomocz
• Liczba Hamburgera minutowe wydalanie, - powyzej
  2000
• Liczba Addisa dobowe wydalanie 1500000
• 1-2 wpw
• leukocyturia
• l. Hamburger 1000-1500
• l. Addisa 1500000-2500000
• 5 wpw

3
Rozwój bakteriomoczu

• Zastój moczu
• Glikozuria
• Dzialanie progesteronu
• Ucisk wywierany na drogi moczowe
• Podwyzszenie pH moczu
• Wiekszy poziom estrogenów w moczu
• Aminokwasy

4
Typy zakazen dróg moczowych

• Bakteriomocz bezobjawowy
• Ostre zapalenie pecherza moczowego
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

5
Mechanizmy obronne

• Warstwa mukopolisacharydów powlekajaca sciane
  pecherza (zapobieganie przyleganiu)
• Mechanizm oprózniania pecherza
• Flora okolicy ujscia cewki moczowej
• Immunoglobuliny w ukladzie moczowym

6
Bakteriomocz bezobjawowy

• 6 pacjentek we wczesnym okresie ciazy
• Z tego 25-40 rozwijaja zakazenia objawowe jesli
  nie leczone
• Etiologia E.colli, enterokoki, paciorkowce
  beta-hemollizujace, Klebsiella pneumoniae
• Klebsiella, enterokoki, staphylokoki-droga
  krwionosna, mycoplasma hominis,

7
Escherichia colli jako patogen

• 75-90 przypadków
• Drogi szerzenia poprzez krocze z jelita grubego
• Wlasciwosci ulatwiajace penetracje
• Posiadanie fimbrii (przyleganie do nablonka)
• Odpornosc na kwasne srodowisko pochwy
• Szybkie podzialy w kwasnym srodowisku pochwy
• Produkcja substancji hamujacych prawidlowa
  perystaltyke moczowodów

8
Leczenie

• Leczenie celowane
• Penicylina i pólsyntetyczne pochodne
• Cefalosporyny
• Nitrofurantoina (III trymestr- nie)
• Czas terapii
• Cykle dwutygodniowe
• Posiew kontrolny po tygodniu od zakonczenia
  leczenia
• Kontrola co 4 tygodnie

9
Okreslenia

• Nawrót zakazenia
• Ponowne wystapienie bakteriurii spowodowanej tym
  samym co uprzednio patogenem w ciagu 6 tygodni od
  pierwszej diagnozy
• 25 przypadków
• Oznaczanie serotypów E.colli

• Reinfekcja
• Stwierdzenie w posiewach innego niz poprzednio
  czynnika etiologicznego po uprzednim calkowitym
  wyleczeniu poprzedniego zakazenia

10
Powiklania

• Poronienia
• Wczesniactwo
• Redukcja wagi urodzeniowej noworodka
• Zwiekszona smiertelnosc okoloporodowa
• Stan przedrzucawkowy
• Anemia u matki

11
Ostre zapalenie pecherza moczowego

• Hematuria, leukocyturia, bóle okolicy nadlonowej,
  goraczka, dodatnie posiewy
• Etiologia Eschericia colli, paciorkowce
• Leczenie
• Amoksycylina 500 mg co 8 h
• Nitrofurantoina 100 mg co 6 h
• Augmentin 375 mg co 8 h
• 2 tygodnie (leczenie 3 dniowe lub jedna dawka nie
  jest polecane w ciazy)

12
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• 1-2 wszystkich ciaz
• Diagnostyka
• ilosciowe ocena bakteriurii
• Ropomocz
• 30 chorych z objawami ma jalowe posiewy moczu, w
  tej grupie czesto wystepuje krwiomocz
• Objawy goraczka, dreszcze, bóle w okolicy
  ledzwiowej (promieniowanie do pachwiny, bóle
  miesniowe, leukocytoza)
• Glównie III trymestr, 10 jako urosepsa, 20
  poród przedwczesny

13
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Róznicowanie
• Kamica nerkowa (moze wspólistniec)
• Infekcje wirusowe
• Stany zapalne ukladu oddechowego
• Toksoplazmoza
• Appendicitis
• Kolka zólciowa
• Gastroenterolitis
• Odklejenie lozyska

14
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Powiklania
• Roponercze
• DIC
• Rozlane zapalenie otrzewnej
• Wstrzas septyczny
• Przechodzi w przewlekle

15
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Leczenie
• Hospitalizacja
• Bilans plynów
• Zakwaszanie moczu, ulozenie lewoboczne
• Zgodnie antybiogramem CCMKP lecza miesiac
• Augmentin 3x 375mg
• Cefalosporyny I generacji 2g 1x dziennie
• Kuracje powinna trwac 14-21 dni
• w leczeniu ambulatoryjnym
• Ampicilina 500 mg co 6 h
• Fluorowane chinolony Cipro 500 mg co 12h Floxin
  200 mg co 12h w czasie ciazy i laktacji
  p/wskazane

16
Kamica ukladu moczowego

• Ok. 0,5 kobiet w ciazy
• Najczestsza niepoloznicza przyczna dolegliwosci
  bólowych
• Czesciej wieloródki, druga polowa ciazy
• 2/3 zlogów ulega samoistnemu wydaleniu
• Cewniki doubble J, nefrostomia przezskórna jesli
  cewnik zle tolerowany,
• Litotrypsja oczywiscie p/wskazana
• Nawodnienie, oslona p/bakteryjna, l. p/bólowe

17
Nefropatia refluksowa

• Czeste infekcje dróg moczowych (czesto po raz
  pierwszy w ciazy)
• 70 pacjentek nadcisnienie, bialkomocz,
  objawowe zakazenia
• Czesciej utrata plodów (jedno z badan 12),
  wczesniactwo (19-22), poronienia (15)

18
Krwiomocz w ciazy

• Zakazenia u ciezarnych z wadami ukladu moczowego
• Pekanie drobnych naczyn nadmiernie rozciagnietej
  miedniczki nerkowej
• Ostre klebuszkowe zapalenie nerek
• Nowotwory nerek i dróg moczowych
• Naczyniaki dróg moczowych
• Kamica
• Endometrioza
• Zmiany zapalne w zakresie nerek
• TTP (zepól Moskovitza plamica maloplytkowa)
• HUS (zespól hemolityczno-mocznicowy)

19
Wodonercze

• Fizjologiczny ucisk moze dawac obraz wodonercza i
  prowadzic do objawów charakterystycznych dla
  zakazen ukladu moczowego
• Wyniki posiewów ujemne
• Zmiana pozycji przynosi ulge (na boku,
  kolankowo-lokciowa)
• Czesciej w przypadku wielowodzia i ciazy mnogiej

20
Wskazania do urografii po zakonczeniu ciazy

• Zakazenie objawowe lub bakteriuria oporna na
  leczenie
• Utrzymujace sie objawy bakteriurii po porodzie
• Nie wczesniej niz 4 tygodnie po porodzie

21
Ostra niewydolnosc nerek

• Znaczny spadek liczby przypadków(0,01 to
  przyczyny poloznicze, w latach 1956-67 43)

22
Ostra niewydolnosc nerek

• Przyczyny
• Odklejenie lozyska
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• LStan przedrzucawkowy (zwlaszcza HELLP)
• Krwotok poporodowy
• Posocznica (poronienie septyczne)
• Leczenie antybiotykami nefrotoksycznymi
• DIC
• HUS, ostre stluszczenie watroby
• Idiopatyczna poporodowa niewydolnosc nerek (50 w
  skojarzeniu w kardiomiopatia)

23
Ostra niewydolnosc nerek

• ATN ostra martwica cewek nerkowych
• ACN ostra martwica kory nerek
• Przyczyny charakterystyczne dla ciazy
• Ostre stluszczenie watroby u ciezarnych
• HUS zwany tez idiopatyczna poporodowa
  niewydolnosc nerek (nalezy róznicowac jako dwie
  jednostki)
• Zator plynem owodniowym

24
Hemodializa - wskazania

• Hiperkaliemia gt 7mmol/l
• Poziom mocznika gt 30-35 mmol/l
• Kwasica metaboliczna pHlt 7,3
• HCO3 lt 13 mmol/l
• Objawy niepokój, sennosc, uporczywe wymioty,
  biegunka, skaza krwotoczna, zóltaczka, oliguria

25
Postepowanie z ciezarnymi z niewydolnoscia nerek

• Do 32 tygodnia wizyty co 2 tyg., potem co tydzien
• Oprócz standardowej opieki, ocena w badaniach
  kreatyninemii, bialkomoczu dobowego
• Wykrywanie i leczenie nadcisnienia (rozkurczowe w
  granicach 80-90 mmHg)
• Wczesne wykrywanie stanu przedrzucawkowego
• Wykrywanie i leczenie zakazen ukladu moczowego
• Monitorowanie plodu juz od 26 tygodnia ciazy

26
Ciaza u chorych z niewydolnoscia nerek

• Optimum gdy
• Mocznik lt10 mmol/l
• Kreatynina 160-180 umol/l ( w przypadku
  nefropatii cukrzycowej 130-150 umol/l)
• W przedziale kreatyninemii 120-480umol/l 70 do
  90 ciaz konczy sie sukcesem
• Jesli gt220umol/l
• 73 porody przedwczesne
• 57 dystrofie wewnatrzmaciczne
• U 2/3 pacjentek z poziomem 190 i wyzej dojdzie do
  istotnej progresji niewydolnosci nerek

27
Ostre klebuszkowe zapalenie nerek

• Ostre bardzo rzadko
• Popaciorkowcowe
• Powazne powiklania
• Rozlane klebuszkowe
• Ogniskowe szkliwienie
• Bloniasto rozplemowe
• Dobre rokowanie
• Submikroskopowe
• Niejednoznaczne rokowanie nefropatia IgA
• Czynnik rokowniczy nasilenie bialkomoczu,
  reszta azotowa
• Leczenie modyfikacja do warunków ciazy

28
Zespól nerczycowy

• Bialkomocz, hipoalbuminemia, hipercholesterolemia,
  lipiduria, obrzeki
• Zespól powyzszych objawów mogacy towarzyszyc
  róznym nefropatiom

29
Przewlekle klebkowe zapalenie nerek

• 0,5-1 wszystkich ciezarnych
• Przebieg zalezy od
• Stanu wydolnosci nerek
• Obecnosci nadcisnienia tetniczego
• W 17 rozwija sie stan przedrzucawkowy, wystepuje
  on w okresie wczesniejszym

30
Nefropatia cukrzycowa

• Infekcje, obrzeki, stan przedrzucawkowy
• Noworodki 3x czesciej zaburzenia oddychania,
  zóltaczka, wady rozwojowe
• Porody przedwczesne 30-70
• Hipotrofia
• Bialkomocz, nadcisnienie

31
Biopsja nerki

• Ciaza jest wzglednym p/wskazaniem
• Wskazania
• Na poczatku ciazy znaczny bialkomocz, celem
  ustalenia leczenia
• Znaczne pogorszenie czynnosci nerek pomiedzy
  30-32 tyg. bez uchwytnej przyczyny
• Podejrzenie gwaltownie postepujacego kleb.
  zap.nerek
• Zaawansowane zmiany w osadzie moczu u kobiet u
  których nigdy wczesniej nie rozpoznawana choroby
  nerek (sklerodermia, guzkowe zapalenie tetnic,
  toczen)

32
Ciaza a przeszczep nerki

• Warunki sprzyjajace
• Nie wczesniej niz dwa lata od przeszczepu,
• Stabilna praca narzadu ( kreatynina lt 2 mg)
• Brak danych wskazujacych na czynny proces
  odrzucania
• Utrzymywanie cisnienia (140/90mmHg)
• Bialkomocz nieobecny lub lt0,5g/dobe
• Prawidlowy odplyw moczu bez cech wodonercza
• Brak infekcji ukladu moczowego
• Infekcji wirusowych (HCV, CMV)
• Leczenie immunosupresyjne w dawkach
  podtrzymujacych (prednison do 15mg/d, azatiopryna
  2mg/kg/d, cyklosporyna do 5mg/kg/d)
• P/ciala poliklonalne i monoklanlne

33
Ciaza a przeszczep nerki

• 90 ciaz które przezywaja I-trymestr konczy sie
  sukcesem
• Wieksze ryzyko stanu przedrzucawkowego,
  infekcji, hypotrofii, porodów przedwczsnych
• U 30 pacjentek nadcisnienie tetnicze, u 54 ma
  charakter nadcisnienia przetrwalego

34
Ciaza a przeszczep nerki

• Powiklania
• Ostre odrzucanie
• Przewlekle odrzucanie
• Nefrotoksyczny efekt cyklosporyny
• Infekcje oportunistyczne
• Schorzenia jak w pozostalej populacji

35
Leki a ciaza

• Podzial FDA
• A bezpieczne w czasie ciazy
• B badania na zwierzetach nie wykazaly dzialan
  nieporzadanych ale nie wykazano tego na kobietach
  w ciazy
• C wykazano dzialanie embriotoksyczne na
  zwierzetach
• D istnieje ryzyko dla plodu ale istnieje
  koniecznosc podania leku
• X ryzyko dla plodu przewyzsza wszystkie
  korzysci z zastosowania leku
• ? nie znane dzialanie

36
Leki a ciaza

• Farmakokinetyka
• Wchlanianie
• Zwolnienie perystaltyki wydluza okres pasazu
• Leki hydrofilne wzrost wchlaniania
• Metabolizowane w jelitach -zmniejszenie
  biodostepnosci
• Zmiana pH tresci zoladkowej (zgaga, leki
  alkalizujace)

37
Leki a ciaza

• Farmakokinetyka
• Dystrybucja
• Objetosc osocza (ok. 32 Hbd wzrost 40))
• Wiazanie z bialkami (wzgledny spadek albumin o
  20)
• Dodatkowa jednostka plodowo-lozyskowa
• Biotransformacja i wydalanie
• Zwiekszona ilosc hormonów plciowych
• Zaburzenie sprzegania z kwasem siarkowym i
  glukuronowym
• Zwiekszony klirens powoduje spadek stezen leków
  do poziomów subterapeutycznych

38
Leki a ciaza
39
Leki a ciaza

• Zasady teratologii
• Wrazliwosc na dzialanie czynników jest rózna w
  zaleznosci od okresu ciazy
• Ten sam czynnik moze indukowac powstanie róznych
  wad
• Rózne czynniki moga wywolywac ten sam efekt
• Podatnosc na teratogeny zalezy od genotypu
• Ujawnienie sie zaburzen jest zalezne od dawki
• Czynnik teratogenny dla zarodka czy plodu nie
  musi byc szkodliwy dla matki

40
Leki a ciaza

• I okres 1-15 dzien po zaplodnieniu
  blastogeneza wszystko albo nic
• I okres 16-75 dzien krytyczny okres dla
  dzialania teratogennego
• II okres po 10 (12) tygodniu zaburzenia
  czynnosciowe narzadów lub zahamowanie wzrostu
  plodu
• III okres okres perinatalny zmiany
  biochemiczne, czynnosciowe np. dzialanie
  depresyjne na osrodek oddechowy

41
Zmiany fizjologiczne w ukladzie oddechowym
podczas ciazy

• Blona sluzowa ulega przekrwieniu, obrzekowi,
  zwieksza sie wydzielanie sluzu a naczynia
  krwionosne sa bardziej kruche.
• Macica unosi przepone w góre, poszerza sie wymiar
  poprzeczny i A-P klatki piersiowej- powoduje to
  systematyczne zmniejszanie sie czynnosciowej
  pojemnosci zalegajacej (FRC) i objetosci
  zalegajacej (RV)
• Wzrasta wentylacja minutowa, glównie przez wzrost
  objetosci oddechowej (TV)

42
Zmiany fizjologiczne w ukladzie oddechowym
podczas ciazy

• pO2 100-106 mm Hg
• pCO2 28-32 mm Hg
• wodoroweglany obnizone do 18-21 mmEq/l
• pH utrzymuje sie w granicach 7,4-7,47

43
Zmiany fizjologiczne w ukladzie oddechowym
podczas ciazy

• W III trymestrze wzrasta zuzycie tlenu okolo
  20-33, zmniejszaja sie rezerwy tlenowe
  ciezarna jest szczególnie podatna na
  niedotlenienie w sytuacjach krytycznych

44
Obrzek pluc w przebiegu stanu przedrzucawkowego

• Rozwija sie u okolo 3 ciezarnych w stanie
  przedrzucawkowym.
• Patogeneza
• przeciazenie skurczowe i rozkurczowe lewej komory
  
• Obnizone cisnienie koloidoosmotyczne osocza
• Nadmierne obciazenie lozyska naczyniowego plynami
  stosowanymi w leczeniu stanu przedrzucawkowego
• Zwiekszona przepuszczalnosc naczyn wlosowatych
  pluc, która moze nasilac wspólistniejaca lub
  rozwijajaca sie sepsa

45

• Leczenie
• Ograniczenie dowozu plynów
• Tlenoterapia
• Stosowanie diuretyków
• Leki inotropowe i wazodilatatory

46
Obrzek pluc wywolany przez tokolityki

• Obrzek pluc po ß-mimetykach jest powiklaniem
  specyficznie i wylacznie wystepujacym w ciazy.
• Czestosc 0.3 - 9
• Patogeneza
• Tachykardia i zwiekszony rzut serca wywolane
  przez ß-mimetyki, nakladajace sie na uklad
  sercowo-naczyniowy przeciazony sama ciaza.
• Zwiekszone wydzielanie wazopresyny z nastepowa
  retencja wody.
• Wzmozona przepuszczalnosc naczyn pod wplywem
  ß-mimetyków lub/i utajonej infekcji.

47

• Leczenie
• Natychmiastowe odstawienie leku
• Tlenoterapia
• Diuretyki
• Brak poprawy po 12 godzinach takiego postepowania
  nakazuje szukac innej przyczyny zaburzen
  oddechowych.

48
Zator wodami plodowymi

• Czestosc wystepowania 1/8 000 do 1/80 000
  porodów i wzrasta z wiekiem matki oraz liczba
  odbytych porodów
• 86 przypadków zatoru konczy sie zgonem matki.

49
Zator wodami plodowymi

• Patogeneza nie do konca poznana.
• Plyn owodniowy dostaje sie do krazenia matki
  poprzez zyly szyjki macicy oraz sploty zylne
  okolomaciczne.
• Mechaniczne zatykanie lozyska naczyniowego
  poprzez elementy upostaciowane plynu owodniowego.
• Skurcz rozgalezien tetnicy plucnej przez czynniki
  humoralne PGF2.
• Pózniejsze pojawienie sie koagulopatii wskazuje
  na istnienie substancji prokoagulacyjnych z
  plynie owodniowym.

50
Zator wodami plodowymi

• Objawy
• Nagle pojawiajaca sie dusznosc
• Hipoksemia
• Wstrzas
• czasem drgawki
• Rzadziej pierwszym objawem moze byc krwotok w
  nastepstwie DIC

51
Zator wodami plodowymi

• Leczenie
• Zapewnienie prawidlowego utlenowania krwi
  tetniczej
• Opanowanie wstrzasu
• Nie potwierdzone doniesienia o korzystnym
  dzialaniu sterydów
• Zawsze nalezy pamietac, ze po wstepnej poprawie
  krazeniowo-oddechowej moze rozwinac sie DIC lub
  ARDS, a czesci kobiet rozwija sie hipoksemiczne
  uszkodzenie mózgu.

52
Zator tetnicy plucnej

• Czestosc 2-5 przypadków na 1000 porodów
• Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem
• otyloscia
• po cieciu cesarskim
• po innych zabiegach
  chirurgicznych

53
Astma oskrzelowa

• Obturacja oskrzeli,która jest czesciowo lub
  calkowicie odwracalna samoistnie lub pod wplywem
  leczenia
• Zapalenie sciany oskrzeli
• Zwiekszona reaktywnosc na rózne bodzce
• ROZPOZNANIE
• Wywiad
• Badanie fizykalne
• Obiektywna ocena czynnosci pluc
• Badania dodatkowe

54
Astma oskrzelowa Obiektywne metody
monitorowania i oceny

• Ocena pluc matki
• Spirometria mierzy pojemnosc zyciowa, nasilona
  pojemnosc zyciowa, parametry czasowe FEV1
• Peakflowmetria ocenia PEV
• Ocena stanu plodu
• USG kontrola wzrostu plodu we wczesnej ciazy
• KTG
• Codzienna ocena aktywnosci plodu - liczenie ruchów

55
Astma oskrzelowa Leczenie farmakologiczne

• Bronchodilatatory beta-mimetyki i teofilina
• Leki przeciwzapalne kromoglikan dwusodowy,
  beklometazon, prednizon.
• Leki przeciwhistaminowe chlorfeniramina,
  tripenelamina
• Antybiotyki amoksycylina
• Leki obkurczajace naczynia blony sluzowej
  pseudoefedryna, oksymetazolina
• Unikacalfa-adrenomimetyki, adrenalina, jod,
  sulfonamidy, tetracycliny i chinolony

56
Leczenie astmy oskrzelowej (British Guidelines,
1995)

• Stopien 1 - niekiedy uzywany bronchodilatator
  beta 2mimetyk
• Stopien 2 stopien 1 regularne inhalacje
  lekiem przeciwzapalnym
• Stopien 3 stopien1 duze dawki wziewnych
  sterydów lub stopien2 dlugo dzialajace beta2
  mimetyki
• Stopien 4 - duze dawki wziewnych sterydów
  regularnie bronchodilatator beta 2mimetyk
• Stopien 5 - dodatkowo sterydy doustne

57
Postepowanie w astmie w czasie porodu

• Kontynuacja dotychczasowego leczenia przewleklego
• Zapewnienie dobrego nawodnienia
• Oksytocyna lekiem z wyboru w krwotokach
• Odpowiednie znieczulenie unikac narkotycznych
  p.bólowych, które uwalniaja histamine
  preferowany jest fentanyl i z.z.o.
• Tokoliza siarczanem magnezu unikamy stosowania
  wiecej niz jednego beta2 mimetyku

58
Inne schorzenia mogace miec wplyw na przebieg
ciazy

• Cystic fibrosis
• Kyfoskolioza
• Sarcoidoza
• Ziarniniak Wegenera
• gruzlica

59
Choroby ukladu krwiotwórczegow ciazy
60
plan wykladu

• A. Zmiany w ukladzie krwionosnym w ciazy
• B. Niedokrwistosci niedoborowe
• z niedoboru zelaza
• megaloblastyczne

61
plan wykladu

• C. Maloplytkowosci
• nabyte
• na tle immunologicznym
• D. Nowotwory ukladu krwiotwórczego a ciaza

62
Zmiany w ukladzie krwiotwórczym w ciazy

• ? Wzrost objetosci osocza
• o ok. 1000 ml w ciazy jednoplodowej
• o ok.. 1500 ml w ciazy blizniaczej
• ? Wzrost masy krwinek czerwonych
• o 300 400 ml w ciazy jednoplodowej
• ? Wzrost objetosci retikulocytów do 6
• nie zmienia sie czas przezycia krwinek
  czerwonych

63
Zmiany w ukladzie krwiotwórczym w ciazy

• Wzrost
• wbudowywania Fe do krwinek czerwonych
• ?hematokrytu 41 - 37,5
• ?stezenia hemoglobiny
• I trymestr 13.1 g (8.13 mmol/l)
• III trymestr 12.6 g (7.8 mmol/l)

64
Zmiany w ukladzie krwiotwórczym w ciazy

• ? Wzrost
• calkowitej liczby leukocytów
• 9 do 15 x 109/l
• calkowitej liczby limfocytów liczby plytek
• 150.000 350.000/ mm3

65
Zmiany w ukladzie krwiotwórczym w ciazy

• zmiany hormonalne
• odpowiedzialne za zmiany w erytropoezie
• HPL
• stymuluje aktywnosc erytropoetyczna
• estrogeny
• hamuja erytropoetyczna aktywnosc HPL
• aktywnosci erytropoetyny
• o 30 35 w stos. do wartosci przed
  ciaza

66
niedokrwistosci
Zmniejszenie stezenia hemoglobiny,hematokrytu
lub liczby erytrocytówponizej wartosci
prawidlowych
Hb ? 8.38 mmol/l (13.5 g/dl) (M)Hb ? 7.45 mmol/l
(12.0 g/dl) (K) Hct ? 0,40 (M) Hct ? 0,37 (K)
RBC ? 4,3 x 1012/l (M)RBC ? 3,9 x 1012/l (K)
67
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• definicja niedokrwistosci w g WHO

mezczyzni Hb lt 8.00 mmol/l (13
g/dl) kobiety Hb lt 7.40 mmol/l (12
g/dl) kobietyw ciazy Hb lt 6,80
mmol/l (11g/dl) dzieci w wieku6 14 lat
Hb lt 7.40 mmol/l (12 g/dl)
68
niedokrwistosci podzial

• Zmniejszenie wytwarzania RBC lub Hb ?
  N. aplastyczne ? N. niedoborowe
  (aregeneracyjne)
  niedobór zelaza
  niedobór wit. B12, kwasu foliowego
  niedobór erytropoetyny (n.
  nerkowa)
• Zwiekszenie rozpadu RBC ? N.
  hemolityczna
• Utrata RBC ? N. krwotoczna

69
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• podstawowe wskazniki hematologiczne
• stezenie hemoglobiny
• wartosc hematokrytu
• liczba erytrocytów

70
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
rozpoznawanie
?Hb?RBC?stezenia zelaza?stezenia
ferrytyny?stezenia transferyny
71
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• osoby szczególnie narazone
• niemowleta i male dzieci do 3 r.z
• kobiety w okresie rozrodczym
• ( glównie w okresie ciazy i
  laktacji)
• wegetarianie (zwlaszcza weganie nie
  spozywajacy produktów poch. zwierzecego)
• dzieci zakazone robaczycami
• dziewczeta w okresie pokwitania

72
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• rola Fe w organizmie czlowieka

• Udzial w transporcie tlenu
• Udzial w reakcjach obronnych (ochrona
  przed infekcjami bakteryjnymi i
  grzybiczymi)
• Udzial w syntezie leukocytów i limfocytów T

73
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• rola Fe w organizmie czlowieka

• Niedobór zelaza u ciezarnej
  mala masa urodzeniowa noworodków
  zwiekszone ryzyko zgonów
  okoloporodowych plodów i
  noworodków

74
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• objawy niedokrwistosci

ze strony OUN

• zawroty glowy, uczucie pustki w glowie?
  zaburzenia skupienia uwagi? uczucie zmeczenia,
  zaburzenia pamieci? zaburzenia snu,
  rozdraznienie?

75
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• objawy niedokrwistosci

ze strony ukladu krazenia
? bóle i kolatania serca? sporadyczne zmiany w
ekg? tachykardia? dusznosc wysilkowa
76
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• zawartosc Fe w organizmie czlowieka

? od 0,45 g u niemowlat do 4 g u mezczyzn
77
niedokrwistosci z niedoboru zelaza

• straty zelaza u kobiet

• ? z moczem, potem i zluszczajacym sie
  naskórkiem 0.8
  mg/dobe
• z krwia miesiaczkowa 1.3 1.5 mg/ dobe
• w okresie laktacji 0.2 mg/
  dobe

78
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
zapotrzebowanie na Fe

• w okresie rozrodczym 1.3 mg/ dobe to
  oznacza podaz ok. 15mg/ dobe
  (wchlanianie 10 do 15)
• w czasie ciazy 2.8 6.6 mg/ dobe
  wzrost zapotrzebowania o ok. 80 plód
  300 mg
  lozysko 50 mg
  straty zelaza 240 mg
• w okresie laktacji 2.4 mg/ dobe

79
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
wchlanianie zelaza

• W formie niehemowej sole zelaza
  II z górnego odcinka jelita
  cienkiego zalezne od innych
  skladników diety
  mieso, ryby, drób, wit. C - ? wchlaniania
  nabial, jaja, herbata,
  kawa - ? wchlaniania
• W formie hemowej (hemoglobina, mioglobina)
  mieso, drób, ryby
  wysoce przyswajalne mniej
  zalezne od innych skladników diety
  

80
(No Transcript)
81
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
leczenie
1. Przyczynowe 2. Objawowe
suplementacja Fe ? 100 200 mg/
doba (doustnie) ? Fe2 wchlania sie
10x lepiej niz Fe3 ? nie
zazywac lacznie z tetracyklinami,
lekami alkalizujacymi, cholestyramina

82
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
preparaty zelaza
1. Hemofer prolongatum 105 mg Fe2 / tabl.2.
Tardyferon 80 mg
Fe2/ tabl.3. Resoferon
37 mg Fe2/ tabl.4. Hemofer F prolongatum
105 mg Fe2 0,35 mg kw.
foliowego/ tabl5.Sorbifer Durules
100 mg Fe2 60 mg kw. askorbinowego/ tabl6.
Tardyferon Fol 95 mg Fe2
0,35 mg kw. foliowego
30 mg kw. askorbinowego
83
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
profilaktyka niedokrwistosci
zywieniowych

• zwiekszone spozycie Fe? poprawienie
  przyswajalnosci? zmniejszenie utraty z krwia?
  wzbogacenie diety w Fe

84
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
profilaktyka niedokrwistosci zywieniowych

• Produkty o malej zaw. Fe (1 mg/ 100 mg)
  mleko, tluszcze
  ziemniaki, ryz, owoce
• Produkty o sredniej zaw. Fe (do 4 mg/ 100 mg)
  drób, mieso
  kasze, warzywa
• Produkty o duzej zaw. Fe (gt 4 mg/ 100 mg)
  rosliny straczkowe
  podroby, kakao

85
niedokrwistosci z niedoboru zelaza
suplementacja Fe w ciazy (zal. WHO)

• 30 mg/ doba kobieta majaca od poczatku
  ciazy niezbedne zapasy Fe i
  pokrywajaca ponad 25 dobowego
  zapotrzebowania produktami
  pochodzenia zwierzecego
• 120 240 mg/ doba produkty
  pochodzenia zwierzecego pokrywaja
  mniej niz 10 zapotrzebowania
  dobowego

86
Niedokrwistosci megaloblastyczne

• niedobór witaminy B12 (rzadko rezerwy
  watrobowe) lub kwasu foliowego (folacyny)
• zaburzenia syntezy DNA
• w mielopoezie zaburzenia dojrzewania
  jader komórkowych
• charakterystyczne - megaloblasty

9 przypadków/ 100.000 mieszkanców/ rok
87
Niedokrwistosci megaloblastyczne
triada kliniczna

• objawy hematologiczne zmeczenie,
  bladosc stan podzóltaczkowy
• objawy zoladkowo jelitowe
  zanikowe zapalenie zoladka
  troficzne zmiany blon sluzowych
  zapalenie jezyka
• objawy neurologiczne niepewny chód
  (ataksja rdzeniowa) niedowlad
  spastyczny

88
Niedokrwistosci megaloblastyczne
czynniki sprzyjajace niedoborowi

kw. foliowego ? okres ciazy (2
4-krotny wzrost zapotrzebow) ?
wczesniactwo ? karmienie
mlekiem kozim ? niektóre leki
(antykoncepcja hormonalna)
nastepstwa niedoboru kwasu foliowego
? sklonnosc do poronien ?
niedorozwój lozyska ? hipotrofia
plodu ? wady wrodzone OUN
89
Niedokrwistosci megaloblastyczne
wplyw niedoboru kwasu foliowego na plód
? niedokrwistosc megaloblastyczna u plodu,
zwlaszcza u wczesniaków ? rozszczep wargi,
rozszczep podniebienia ? wady OUN
90
Niedokrwistosci megaloblastyczne
choroby przebiegajace ze wzrostem
zapotrzebowania na kwas foliowy
? terapia padaczki leki
p-drgawkowe fenytoina, fenobarbital
suplementacja 100 1000 mg/dobe
bez niekorzystnego wplywu na leczenie ?
anemia hemolityczna zalecana
substytucja 5 10 mg/ dobe ? talasemia
zalecana substytucja 5 10 mg/ dobe ?
anemia sierpowata zalecana
substytucja 5 10 mg/ dobe
91
Niedokrwistosci megaloblastyczne
profilaktyka zalecana przez WHO
spozycie 400 mg folacyny/ dobe kilka tygodni
przed planowana ciaza i przez
caly okres ciazy zródla folianów
ciemnozielone i pomaranczowe
warzywa i owoce zalecenia dot.
wegetarianek zalecane
spozycie 2 mg/ dobe witaminy B12
92
niedokrwistosc nerkowa
Rozwija sie w przebiegu przewleklej
niewydolnosci nerekstezenie kreatyniny gt 3,5
mg/ dllubklirens kreatyniny lt 30 ml/min
93
niedokrwistosc nerkowa
etiologia 1. niewydolnosc
nerek ? niedobór
erytropoetyny 2. skrócenie
czasu przezycia RBC
? hemoliza 3. trucizny
mocznicowe ? depresyjne
dzialanie na szpik kostny
leczenie ? ludzka erytropoetyna 3
x w tygodniu wskazanie Hb
lt 4.9 mmol/ l (8 g/ dl) ? przeszczep
nerki ? substytucja Fe u chorych
dializowanych ? przetaczanie krwi
kiedy nie leczymy EPO lub
Hb lt 4.34 mmol/ l (7 g/ dl)
94
trombocytopenie
nabyte na tle immunologicznym- zwiekszony
rozpad plytek w sledzionie lub USS (obecnosc
p-cial p-plytkowych, IgG) idiopatyczne
trombocytopenia idiopatyczna u 7.6
ciezarnych
wg Burrows R. F. Am j Obst Gyn 1990 162, 731 -
734
95
trombocytopenia nabyta
moze wystapic w przebiegu 1. stanu
przedrzucawkowego 2. zespolu HELLP
3. niedokrwistosci megaloblastycznej
4. zespolu DIC 5. przedwczesnego
oddzielenia lozyska 6. zatoru plynem
owodniowym 7. dlugotrwalej ciazy
obumarlej 8. zakazen wirusowych

96
trombocytopenie
krwawienia towarzyszace maloplytkowosci to
najczestsze zaburzenia u. hemostatycznego w
ciazy (krwawienia z blon sluzowych, zmiany
krwotoczne w skórze oraz krwawienia do
OUN) Postepowanie
Plamica idiopatyczna i nabyta -Brak
specyficznego postepowania, gdy liczba plytek gt
100 x109/l - Wyeliminowanie czynnika sprawczego
Immunologiczna plamica maloplytkowa - ocena
przeciwcial - kortykosteroidy, gdy plytkilt 50x10
9/ml - przetaczanie plytek, przy liczbie lt
50x109/l - splenektomia gdy brak efektu
leczenia -unikanie traumatycznego
porodu,dokladne szycie -po porodzie ocena plytek
i p-cial w pepowinie

97
trombocytopenia
postepowanie PLT 80.000/ l
- nie wymaga leczenia
w czasie ciazy -
sposób ukonczenia ciazy wedlug

wskazan polozniczych
- nie stanowi PW do ZZO PLTlt
50.000/ l - rozwazyc
ukonczenie ciazy droga ciecia cesarskiego


98
trombocytopenia
trombocytopenia matczyna a plód
w okolo 4 przypadków rozwinie sie
trombocytopenia u plodu szczególnie w
przypadkukoniecznosci leczenia sterydami lub
splenektomii liczba PLT lt 70.000/ mm3 -
zwiekszone ryzykokrwawien do ukladu komorowego
nawet podczascesarskiego ciecia Krwawienia do
OUN u plodu juz w czasie ciazy przy l. plytek lt
30.000./mm3
99
nowotwory ukladu krwiotwórczego
1/1000 ciaz bialaczki i chloniaki
stanowia odpowiednio druga i piata
przyczyne zgonów z powodu nowotworów u
kobiet w wieku 15 35 lat

• Bialaczki ostre
• Bialaczki przewlekle
• Choroba Hodgkina
• Chloniaki nieziarnicze

100
ostre bialaczki
szpikowe i limfoblastyczne
obraz kliniczny anemia,
neutropenia, trombocytopenia
czestosc wystepowania na 70 przypadków
14 ostrych bialaczek
limfoblastycznych 16 ostrych
bialaczek slabo zróznicowanych
40 ostrych bialaczek szpikowych
101
ostre bialaczki
rokowanie dla matki i plodu zalezne od
? typu bialaczki ? okresu
ciazy (najczesciej poczatek
w II trymestrze, przed 32 tc)
? postepowania lekarskiego
los plodu ? wczesniactwo
? IUGR ? wady rozwojowe
leczenie Busulfanem i
6-Merkaptopuryna
w I trymestrze ciazy (2/24 przypadki)
102
przewlekle bialaczki
Przewlekla bialaczka szpikowa ? dosc
dobre rokowanie ? splenomegelia ?
leukocytoza ? obecnosc chromosomu
Philadelphia ? leczenie na ogól doustne
(leki alkilujace Busulfan)
? mozliwe leczenie przeszczepem szpiku
Przewlekla bialaczka limfoblastyczna
? zle rokowanie dla ciazy!!
103
bialaczki ostre i przewlekle
postepowanie przed ciaza ? edukacja
? zalecenie zapobiegania ciazy do czasu
uzyskania remisji i w trakcie
chemioterapii (srodki hormonalne) ?
plodnosc zostaje zachowana mimo chemioterapii
? opisywane sa ciaze po przeszczepach szpiku
postepowanie w ciazy ? niezwlocznie
chemioterapia ? terapia uzupelniajaca
(transfuzje ME, PLT,

antybiotyki) ? decyzja co do
kontynuacji ciazy, zwlaszcza przy
koniecznosci wdrozenia chemioterapii w I trym.
? monitorowanie stanu i wzrostu plodu
? próby leczenia IFN-alpha w p.b.s.
104
bialaczki ostre i przewlekle
poród ? jak najwczesniej, gdy tylko
plód zdolny jest do przezycia ?
najkorzystniej w okresie remisji ?
sterydy celem stymulacji dojrzewania
pluc plodu
105
Ziarnica (ch. Hodgkina)
Stanowi 40 bialaczek limfoblastycznych u kobiet
w wieku 25-70 najczestsza bialaczka
limfoblastyczna u ciezarnych (11000-16000
ciaz) wymaga intensywnej chemioterapii nawet w
ciazy, dajac wieksza przezywalnosc ciezarnym I
stopien- zajety tylko jeden pakiet wezlów
chlonnych- rtg terapia II stopien- zajete dwa
sasiednie pakiety wezlów- rtg terapia III
stopien- choroba obejmuje wezly nad i pod
przepona- chemioterapia IV stopien- choroba
zajmuje watrobe, szpik i inne narzady-
chemioterapia (nalezy rozwazyc CT lub NMR dla
oceny stopnia choroby, a nawet laparotomie
diagnostyczna w II trym ciazy) CT-2000 mrem (2
remy)
106
Ziarnica (ch. Hodgkina)
Plodnosc - tylko 30 kobiet po przebytej
terapii bedzie mialo szanse zajscia w ciaze -
po skutecznej terapii nie ma p-wskazan do zajscia
w ciaze Ryzyko dla plodu w ziarnicy zalezy
od - stopnia zaawansowania choroby -
zastosowanych metod diagnostycznych -
zastosowanej radio- lub chemioterapii
107
Ziarnica (ch. Hodgkina)
Wplyw radioterapii diagnostycznej i
terapeutycznej na plód (powyzej 200 rem) -
wzrost czestosci poronien - dzialanie
teratogenne - wzrost czestosci mikrocefalii,
IUGR, zaburzen rozwojowych
108
Ziarnica (ch. Hodgkina)
Leczenie ziarnicy w okresie ciazy I i II
stopien- radioterapia z oslona jamy
brzusznej III i IV stopien- chemioterapia I i
II stopien brzuszny- w I trym. ciazy- nalezy
rozwazyc usuniecie ciazy i radioterapie, a jesli
matka nie wyraza zgody- próba chemioterapii w
póznej ciazy- rozwazyc rozwiazanie jesli plód ma
szanse na przezycie (po sterydoterapii) lub
chemioterapia
109
zlosliwe chloniaki nieziarnicze
szczyt zachorowan w 5-7 dekadzie
zycia pacjentka wymaga intensywnej
chemioterapii Ryzyko dla plodu wczesniactwo po
wiklania po chemioterapii rozpoznanie w I trym.
ciazy- wskazanie do przerwania ciazy
110
niedokrwistosci hemolityczne
Hemoliza wystepuje wskutek skrócenia czasu
przezycia erytrocytów (N 120 dni)
czynniki wewnatrzkrwinkowe ?
defekt blony erytrocytów ? defekty
enzymatyczne erytrocytów ? zaburzenia
syntezy hemoglobiny
(hemoglobinopatie)
111
niedokrwistosci hemolityczne
czynniki pozakrwinkowe ?
izoprzeciwciala (konflikt Rh,
bledne
przetoczenia) ?
autoimmunohemolityczne ?
polekowe ? w chorobach
zakaznych ? czynniki fizyczne i
chemiczne
112
Ciaza u kobiety chorej na cukrzyce
113
Plan wykladu

• Klasyfikacja wg. White
• Nowa klasyfikacja cukrzycy w ciazy
• Wplyw cukrzycy na los plodu
• P-wskazania do ciazy w cukrzycy
• Prowadzenie cukrzycy w okresie perinatalnym
• 7. Nadzór nad plodem w ciazy powiklanej cukrzyca
• Rozwiazanie ciezarnej z cukrzyca
• Ciaza u pacjentki z cukrzyca z powiklaniami
  naczyniowymi
• Definicja GDM i kryteria rozpoznania

114

• 1/200 ciezarnych to pacjentka z jawna cukrzyca

115
Klasyfikacja cukrzycy wg. White

• --

116
Nowa kwalifikacja cukrzycy przedciazowej (PGDM)

• Cukrzyca typu 1
• ze sklonnoscia do kwasicy, insulinozalezna,
  pojawia sie w wieku mlodzienczym, u osób bez
  otylosci
• Cukrzyca typu 2
• bez sklonnosci do kwasicy, insulinoniezalezna ze
  zmiennymi poziomami wlasnej insuliny, pojawia sie
  w wieku dojrzalym, u osób z otyloscia
• wymaga w czasie ciazy leczenia insulina
• Cukrzyca przedciazowa z powiklaniami
• - przed- lub proliferacyjna retinopatia
• - nefropatia, z lub bez nadcisnienia
• - neuropatia autonomiczna
• - z choroba wiencowa serca

117
Wplyw cukrzycy matczynej na los plodu

• 8-12 tyg. Ciazy
• -zaburzenia embriogenezy
• - poronienia
• Owulacja
• 3 tydzien Caudal regression, Anencephalus
• 4 tydzien Spina bifida, Anencephalus
• 5 tydzien Transposition,Renal abnormalities
• 6 tydzien ASD,VSD, Anal atresia

118
Wystepowanie wad rozwojowych w zaleznosci od
glikemii matczynej

• HbA1C WADY
• lt 7 ? 0
• 7.0 - 8.5 ? 5
• 8.5 - 9.9 ? 23
• gt 10 ? 22

119
Wystepowanie wad rozwojowych w zaleznosci od
poczatku regulacji glikemii

• Poczatek opieki WADY
• Przed zaplodnieniem ? 0.8
• lt 8 t.c. ? 2
• gt8 t.c.lt 12 t.c. ? 7.5
• 12 t.c. ? 9
• N EnglJ Med. 318,6711988

120
Wystepowanie wad rozwojowych u noworodków matek z
cukrzyca typu 2

• WADY ogólem 16,9
• Duze wady rozwojowe 11,7
• Male wady rozwojowe 5,1 Diabetes Care
  1814462000

121
Wplyw cukrzycy matczynej na los plodu

• Po 12 tygodniu ciazy
• - makrosomia
• - obumarcia wewnatrzmaciczne
• - porody przedwczesne
• - zaburzenia oddychania
• - w okresie noworodkowym-hypoglikemia,
  hiperbilirubinemia, policytemia, hipocalcemia

122
Poziomy matczynej glikemii indukujace wymienione
powiklania

• Wady wrodzone 150 mg/dl
• Poronienia 200 mg/dl
• Obumarcia wewnatrzmaciczne 110 mg/dl
• LGA (Macrosomia) lt100 mg/dl
• Zaburzenia metaboliczne 95 mg/dl
• ZZO 110 mg/dl

123

• Czy pacjentka z cukrzyca moze urodzic zdrowe
  dziecko?
• Czy pacjentka z cukrzyca moze byc w ciazy?

124

• Nie ma powodów aby kobietom z cukrzyca odradzac
  zajscie w ciaze
• Progresja zmian cukrzycowych nie jest zalezna od
  ciazy
• Tylko nie zaplanowana ciaza, z zle wyrównana
  glikemia moze indukowac postep nefropatii (Berne,
  Hansson, Persson) i retinopatii cukrzycowej
  (Kitzmiller, Miodovnik, Berne)

125
Bezwzgledne przeciwwskazania do ciazy

• choroba niedokrwienna serca
• nie poddajaca sie leczeniu retinopatia
  proliferacyjna
• utrata dobowa bialka gt 3 g/dobe
• Cl. Cr. lt 40 ml/min, stez. kreatyninygt 3 mg/dl
• schylkowa niewydolnosc nerek

126
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• Cele leczenia
• Zasady terapii
• A/ Dieta
• B/ insulina
• C/ Cwiczenia
• Leczenie GDM

127
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• 1. Cele leczenia
• Glikemia na czczo- 60-90 mg/dl
• Przedposilkowa 60-105 mg/dl
• 2H po posilku lt 120 mg/dl
• 2 AM-6 AM 60-90 mg/dl

128
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• 2. Zasady terapii
• A/ Dieta

129
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• 2. Zasady terapii
• A/ Dieta
• 50-55 weglowodanów
• 15-20 bialek
• 25-30 tluszczy ( lt 10 nasyconych)

130
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym2. Zasady terapiiB/ Insulina

131
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• 2. Zasady terapii
• B/ Insulina
• Nalezy dazyc do rozpoczecia insulinoterapii
  jeszcze przed zaplodnieniem
• Kontrole glikemii i zapotrzebowania na insuline
  co najmniej raz na DWA TYGODNIE
• Pacjentki z powiklaniami naczyniowymi wymagaja
  czestych hospitalizacji celem intensywniejszego
  nadzoru nad matka i plodem

132
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• 2. Zasady terapii
• B/ Insulina
• I trymestr 0.5-0.6 U/kg
• II trymestr 0.7-0.8 U/kg
• III trymestr 0.0-1.0 U/kg

133
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• 2. Zasady terapii
• C/ Cwiczenia
• Lagodna gimnastyka w okresach poposilkowych (30
  min)

134
Nadzór nad plodem u ciezarnej z cukrzyca

• USG
• I trymestr
• Okreslenie wieku ciazowego
• Wykrywanie wad rozwojowych ( AFP 15-16 t.c.)
• II Trymestr
• Ocena wzrostu plodu
• Wykrywanie wad rozwojowych
• Badania Dopplerowskie w ciazy z powiklaniami
  naczyniowymi
• III Trymestr
• Ocena wzrostu plodu
• AFI
• Badania Dopplerowskie
• Test Biofizyczny

135
Nadzór nad plodem u ciezarnej z cukrzyca

• TESTY BIOFIZYCZNE Czestosc
• wykonywania
• NST 2/ tydzien
• AFI 2/ tydzien
• CST 1/tydzien
• BP 1/ tydzien
• Liczenie ruchów codziennie

136
Biofizyczny nadzór nad plodem u ciezarnej z
cukrzyca (kiedy zaczac?????)

• Klasa cukrzycy Wiek ciazy
• GDM (dieta) 38-40 t.c.
• GDM (insulina) 32-34 t.c.
• PGDM 30-32 t.c. (najpózniej)
• Powiklana PGDM Indywidualnie

137
Wskazania do ukonczenia ciazy u ciezarnej z
cukrzyca
138
Badanie dojrzalosci ukladu oddechowego

• AC- lt37 t.c. - L/S gt2,0 lub PG
• Wysokie ryzyko ZZO- zle wyrównanie glikemii u
  ciezarnej, nieznany wiek ciazowy, MAKROSOMIA

139
(No Transcript)
140

• NEFROPATIA a CIAZA

141
20-30 pacjentek z cukrzyca rozwija nefropatie
142
5 stopni rozwoju nefropatii wg Mogensena

• Wczesny przerost klebków i poczatek
  hiperfiltracji
• wzrost cisnienia sródklebkowego proces
  odwracalny
• Uszkodzenie klebków bez klinicznych objawów
• hiperfiltracja, pogrubienie blony podstawnej
  2-5 lat
• Mikroalbuminuria
• l 30 mg/dobe utraty albumin 5-10 lat, spadek
  GFR
• Nefropatia pózna
• l 300 mg/dobe utraty albumin jawna
  proteinuria, 5-10 lat, spadek GFR, wzrost RR,
  10(15) 25 lat
• Nefropatia schylkowa (ESRD)
• klirens kreatyniny lt 10ml/min, wzrost poziomu
  kreatyniny, mocznika, wzrost RR, gt15 (25) lat

143
Losy ciaz u pacjentek z nefropatia

• Stan przedrzucawkowy 36
• Niedokrwistosc 42
• Hypotrofia plodu 21
• Objawy zagrozenia plodu, niedotlenienie 19
• Wczesniactwo 24
• Smiertelnosc okoloporodowa 4,6
• ZZO 25
• Ciecia cesarskie 69

144
Rozwój nefropatii
wczesna postac 5 lat cukrzycy
10-15 lat u 80 pacjentów -nadcisnienie
tetnicze - jawny bialkomocz
mikroalbuminuria po 10 latach cukrzycy
spadek GFR o 2-20ml/rok
ESRD - 50 pacjentów z jawna nefropatia
rozwinie ESRD po 10 latach - 75 po 20 latach
145

• Poprawa kontroli metabolicznej opóznia rozwój
  nefropatii
• DCCT
• zmniejszenie ryzyka rozwoju mikroalbuminurii o 39
  
• zmniejszenie ryzyka rozwoju makroalbuminurii o
  54

146
Czynniki sprzyjajace progresji nefropatii

• Zla kontrola metaboliczna
• Nadcisnienie tetnicze (zle kontrolowane)
• Zbyt duze spozycie bialka
• Czynniki genetyczne

147
Postepowanie w czasie ciazy

• Kontrola glikemii
• 60-120mg/dl HbA1C lt 7
• Intensywna insulinoterapia
• Leczenie nadcisnienia
• optymalne 110/60 130/85
• Tak! Metylodopa, Dihydralazyna
• Nie! IKA, beta-blokery? (wzrost glikemii, IUGR),
  blokery Ca? (nie I trym.)
• Podaz bialka
• 60-80 g/dobe lub 0,8-1,0 g/kg c. c./dobe
• lezenie
• rozwazyc stosowanie erytropoetyny przy nasilonej
  anemii
• leczenie zakazenia dróg moczowych

148
Konsekwencje nie leczonego nadcisnienia tetniczego

• Przyspieszenie rozwoju nefropatii cukrzycowej
• Zly wynik polozniczy
• preeclampsia
• pogorszenie rokowania dla matki
• trombocytopenia,uszkodzenie watroby, obrzek pluc
• pogorszenie rokowania dla plodu
• IUGR, niedotlenienie

149

• Czy ciaza inicjuje nasilenie zmian naczyniowych
• u pacjentek z cukrzyca?

150
Ciaza a funkcja nerek

• w II trymestrze ciazy
• wzrost GFR o 50 do 100
• moze pojawic sie bialkomocz
• w wyniku wzrostu GFR
• wzrostu przesaczania klebkowego
• spadku wchlaniania zwrotnego albumin w kanalikach
• w III trymestrze ciazy
• srednia albuminuria w grupie kontrolnej wynosi
  9-13 mg/dobe (mikroalbuminuria)

151
Zmiany bialkomoczu w przebiegu ciazy u pacjentek
z cukrzyca
152
Poziom kreatyniny i klirens kreatyniny w
przebiegu ciazy i po porodzie u pacjentek z
nefropatia cukrzycowa
153
Rozwój schylkowej niewydolnosci nerek (ESRD) po
porodzie u pacjentek z nefropatia cukrzycowa
154
Rozwój schylkowej niewydolnosci nerek (ESRD) po
porodzie u pacjentek z nefropatia cukrzycowa
155
Odlegle losy pacjentek z cukrzyca powiklana
nefropatia po przebytej ciazy

• EURODIAB
• 1300 pacjentek, które urodzily
• nie bylo róznicy w porównaniu z nieródkami z
  takim samym wywiadem cukrzycowym w wystepowaniu
  mikroalbuminurii a makroalbuminuria wystepowala
  czesciej u nieródek
• Miodovnik
• 1300 pacjentek
• nefropatia rozwijala sie w ciagu 10 lat u 10
  pacjentek 17,5 letnim wywiadem cukrzycowym
  (zarówno u nieródek i u tych, które rodzily)
• czynnikiem ryzyka okazala sie zla kontrola
  glikemii
• Cartensen
• 22 pacjentki
• nie stwierdzil róznicy w wystepowaniu
  nefropatii w ciagu 6 miesiecy i 12 lat po
  porodzie pomiedzy nieródkami a tymi, które
  rodzily

156

• RETINOPATIA a CIAZA

157
EURODIAB STUDY - 3250 pacjentów z typem 1 cukrzycy

• Retinopatia
• prosta - 35,9 badanych
• przedproliferacyjna
• proliferacyjna - 10,3 badanych
• po 20 latach choroby - 82 pacjentów ma
  retinopatie prosta
• po 30 latach choroby - 37 pacjentów ma
  retinopatie proliferacyjna

158
Zmiany na dnie oka w przebiegu ciazy
159
Glówne czynniki rozwoju i progresji retinopatii

• czas trwania choroby
• hyperglikemia (wysoki poziom HbA1C)
• gwaltowny spadek HbA1C
• rola nadcisnienia tetniczego jest kontrowersyjna
  (glównie DBP)

160
Nasilenie zmian na dnie oka w przebiegu ciazy
obserwujemy szczególnie wsród pacjentek

• z retinopatia prosta (á progesteronu, á VEGF)
• u których zbyt gwaltownie uzyskujemy wyrównanie
  glikemii i spadek HbA1C
• z gwaltownym rozregulowaniem i wzrostem HbA1C
• z nieleczona przed ciaza retinopatia
  proliferacyjna
• u których w I trymestrze ciazy pojawila sie
  neowaskularyzacja
• z towarzyszacym przewleklym lub indukowanym ciaza
  nadcisnieniem (55 rozwija progresje zmian w
  stosunku do 25 bez nadcisnienia)

161
Postepowanie z pacjentka ze zmianami na dnie oka

• planowanie ciazy (unikanie gwaltownych spadków
  glikemii)
• pacjentki z wywiadem min. 5 letnim bezwzgledna
  kontrola okulisty przed ciaza i w I trymestrze
• pacjentki z retinopatia rozpoznawana na poczatku
  ciazy kontrola co 6 tygodni i ewentualna
  fotokoagulacja w razie progresji zmian
• u pacjentki z rozpoznawana przed ciaza
  przedproliferacyjna retinopatia nalezy rozwazyc
  fotokoagulacje

162
Wskazania do przedwczesnego ukonczenia ciazy

• nie poddajace sie leczeniu nadcisnienie, zespól
  HELP
• gwaltowny spadek klirensu kreatyniny
• objawy niedotlenienia plodu
• narastajaca hipotrofia i oligohydramnion

163

• Cukrzyca ciazowa (GDM)
• To stan nietolerancji weglowodanów prowadzacy do
  hiperglikemii o róznym nasileniu, który pojawia
  sie lub zostaje po raz pierwszy rozpoznany w
  czasie ciazy.
• wg. WHO 1999

164

• Rozpoznanie Cukrzycy ciazowej (GDM)
• - u kobiet ciezarnych, które spelniaja kryteria
  WHO cukrzycy lub IGT rozpoznaje sie cukrzyce
  ciazowa

165
Kryteria rozpoznania GDM- Stezenie glukozy w
mmol/dl (mg/dl)
166

• Cukrzyca ciazowa (GDM)
• kiedy i kogo diagnozowac?

167
Grupa wysokiego ryzyka-diagnostyka podczas
pierwszej wizyty lub ponownie w 24-28 tyg. ciazy,
jesli pierwotny wynik byl negatywny

• Ciezarna z otyloscia
• Cukrzyca w rodzinie
• GDM w poprzedniej ciazy
• Obciazony wywiad polozniczy
• - makrosomia
• - obumarcia wewnatrzmaciczne
• - wady rozwojowe

168
Grupa sredniego i niskiego ryzyka-diagnostyka w
24-28 tyg. ciazy
169
Grupa niskiego ryzyka-nie wymaga diagnostyki,
jesli ciezarna spelnia wszystkie ponizsze warunki

• Wiek ponizej 25 lat
• Grupa etniczna o niskim ryzyku (inna niz
  hiszpanska, czarna, Amerykanki,
  Poludniowo-wschodnie Azjatki, Australijki)
• Prawidlowy przyrost masy ciala w tej ciazy
• We wszystkich badaniach glikemii prawidlowe
  wyniki (kiedykolwiek)
• Nie obciazony wywiad polozniczy

170
Postepowanie z pacjentka z cukrzyca w okresie
perinatalnym

• 3. Leczenie GDM
• A/ dieta cukrzycowa- kontrola glikemii
  przedposilkowej i 2H po posilku co 1-2 tyg.
• F lt90-95 mg/dl-wskazanie do kontroli glikemii
  poposilkowej
• Fgt95-105mg/dl i/lub 2H gt120mg/dl- insulinoterapia

171
Aktualne problemy sposobów monitorowania
dobrostanu plodu w III trymestrze ciazy
172
Podstawowe sposoby oceny dobrostanu plodu

• Liczenie ruchów plodu
• Pomiar dlugosci SF
• Kardiotokografia
• Ultrasonografia
• Testy laboratoryjne-biochemiczne
  ,mikrobiologiczne

173
Ocena ruchów ploduLiczenie przez ciezarna
ruchów plodu jest prosta ,nie wymagajaca nakladów
finansowych metoda oceny dobrostanu plodu.Mimo
wprowadzenia do praktyki klinicznej kilku
schematów liczenia ruchów plodu nie okreslono jak
dotad optymalnej liczby ruchów plodu ani czasu
liczenia tych ruchów.Istnieje wiele sposobów
przeprowadzenia tego testu,a kazdy z nich wydaje
sie byc wartosciowy.
174
Badanie kliniczneBadanie kliniczne majace na
celu wewnatrzmaciczne okreslenie wielkosci plodu
obejmuje ogladanie,ustalenie wysokosci dna
macicy,obwodu brzucha kobiety ciezarnej i badanie
palpacyjne plodu.
175
Badanie kliniczneWedlug Dumonta i Thoulona
badaniem klinicznym mozna w wielu przypadkach
oznaczyc z wystarczajaca dokladnoscia ciezar
plodu. Ciagla obserwacja wielkosci dna macicy
pozwala na dokladniejsze sprecyzowanie
wyników.Polaczenie wywiadu polozniczego z ocena
wysokosci dna macicy (SFH-symphysis - fundus
height) pozwala na wyodrebnienie 85 plodów z
ryzykiem WZWP