Zdzislaw Kruszynski

1
Zdzislaw Kruszynski

• Trudna intubacja

2
Smiertelnosc okolooperacyjna zwiazana ze
znieczuleniem

Okres obserwacji Zgony
Lunn i Mushin (1982) 6 dni
110 000 Holland (1987) 24
godz. 126 000 Forrest et al. (1990)
7 dni 110 000 Harrison (1990)
24 godz. 114 000
3
Przyczyny pozwów sadowych w USA(2046 spraw - w
tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN) Chenney FW
et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33336
Rodzaj powiklan Liczba przypadków
z 2046
Oddechowe 762
37 Zla wentylacja / oksygenacja
237 12 Trudna
intubacja 130
6 Intubacja przelyku
113 6
Aspiracja
56 3 Niedroznosc
dróg oddechowych 56 3
Skurcz oskrzeli
40 2 Inne
130
6 Awaria sprzetu
191 9 Krazeniowe
123
6 Pomylki leku i dawki 84
4
4

Przyczyny zgonów okoloporodowych matek 1453
zgonów w latach 87 - 90 (USA) Berg C. et al.
Obstetr.Gynecol. 1998,88161998,88161-7

Krwotok
ciaza ektopowa 148 417
28,7 krwotok z
macicy 70 DIC
41
pekniecie macicy 30
p.oddziel. lozyska 31
placenta previa 19 Zator
plucny tromboembolia 158
286 19,7
wodami plod. 111
powietrzem 12 PIH

256 17,6 Zakazenie
191
5,6 Anestezja trudna intubacja
21 36 2,5 Inne

185 12,7
5
Smiertelnosc matek Anestezjologiczne przyczyny
129 zgonów (1979-90 USA)

• 79 - 81 82 -
  84 85 - 87 88 - 90 Razem
• Ogólne 19 16
  17 15 67
• Przewodowe 13 12
  5 3 33
• IM/IV sedacja 4 -
  - - 4
• Nieznane 10 10
  4 1 25
• Przyczyny zgonów (ciecie cesarskie-118, poród-11)
• Ogólne
  Przewodowe
• aspiracja 33
  reakcja toksyczna 50
• trudna intubacja 22
  zbyt wysokie zniecz. 25
• zla wentylacja 18
• Hawkins J.L.et al. Anesthesiology
  1997,86277-84.

6
Przewidywanie trudnej intubacji

• 1. Wywiady
• 2. Karty wypisowe i archiwalne historie
• chorób
• 3. Badanie fizykalne - zwrócic uwage na
• - struktury anatomiczne j.ustnej i gardla
• - ksztalt i ruchomosc zuchwy
• - budowe i ruchomosc szyi
• - otylosc

7
Zwiekszone ryzyko trudnej intubacji

• 1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne
• 2. Nowotwory
• 3. Urazy (w tym oparzenia)

8
Wrodzone wady anatomiczne

• 1. Zespól Downa (duzy jezyk)
• 2. Zespól Pierre - Robin (mala zuchwa)
• 3. Achondroplazja (duzy jezyk)
• 4. Zespól Marfana (gotyckie podniebienie)
• 5. Rozszczep podniebienia
• 6. Rozszczep wargi

9
Obiektywne wskazniki trudnej intubacji

• 1. Skala Mallampati
• 2. Odleglosc tarczowo-bródkowa
• 3. Skala Cormack - Lehane

10
Skala Mallampati
11
Skala Cormack - Lehane
12
Odleglosc tarczowo - bródkowa
13
Alternatywne techniki intubacji

• 1. Prowadnica sprezysta bougie
• 2. Specjalne lopatki laryngoskopu
• 3. Bronchofiberoskopia
• 4. Intubacja z utrzymanym oddechem
• - ustno - tchawicza
• - nosowo tchawicza
• 5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM)
• 6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)
• 7. Rurka COPA
• 8. Combitube
• 9. Intubacja wsteczna
• 10. Cricothyrotomia

14
Bronchofiberoskopia

• 1. Zloty standard
• 2. Niedostepna w naglych sytuacjach
• 3. Wymaga specjalnego szkolenia
• Sprawdza sie wylacznie w doswiadczonych rekach!

15
Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym
oddechem

• 1. U chorych przytomnych po znieczuleniu
• powierzchniowym nasady jezyka, gardla,
• krtani i tchawicy
• Technika trudna z powodu utrzymania napiecia
  miesniowego oraz odruchów obronnych !
• 2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)
• Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z
  pelnym zoladkiem!

16
Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym
oddechem

• 1. U chorych przytomnych w znieczuleniu
• powierzchniowym, albo po indukcji
• wziewnej
• 2. Wykonywana na slepo, albo z pomoca
• laryngoskopu i kleszczyków Magilla
• Procedura bezpieczna, ale pracochlonna i
  wyma-gajaca doswiadczenia
• Nie jest polecana u ciezarnych i chorych z
  zabu-rzeniami krzepniecia

17
Maska krtaniowa
18
Maska krtaniowa

• 1. Zaprojektowana do znieczulen wziewnych
• z utrzymanym oddechem wlasnym
• 2. Umozliwia IPPV z cisnieniem lt 20cmH2O, ale
• nie zapewnia pelnej szczelnosci (wykonano
• nawet operacje w krazeniu pozaustrojowym)
• 3. Coraz czesciej stosowana w trudnej intubacji
• i pomocy doraznej (lepsza od rurki COPA!)
• 4. Latwa i bezpieczna nauka
• W przypadku oporów w drogach oddechowych
• i niebezpieczenstwa aspiracji
• 1. Intubacja dotchawicza z prowadnica bougie
• 2. Intubacja dotchawicza przez maske

19
Intubacja do operacji zuchwy
20
Intubacja - etap I
Znieczulenie fentanyl 25 mcg midazolam 2
mg ketamina 25 mg (masa ciala 40 kg) halotan 2
przez rurke n.-gardlowa n - c.nosowy 10 FG o -
c.tchawiczy 12 FG LMA nr 3
21
Intubacja - etap II
Cewnik tchawiczy po spieciu z nosowym zostaje
wyciagniety przez nozdrze
22
Intubacja - etap III
Uzywajac cewnika dotchawiczego jako prowadnicy
zsunieto rurke nosowo-tchawicza 6,5 mm.
23
Rurka krtaniowa - budowa
24
Rurka krtaniowa - zakladanie
25
Rurka krtaniowa

• 1. Zaprojektowana do znieczulen wziewnych
• z utrzymanym oddechem wlasnym
• 2. Umozliwia IPPV z cisnieniem do 30 cmH2O
• 3. Zapewnia szczelnosc dróg oddechowych
• 4. Latwe zakladanie (podobnie jak LM)
• W przypadku silnych wymiotów niebezpieczenstwo
  pekniecia przelyku!!

26
Rurka COPA
Cuffed Oropharyngeal Airway
27
Rurka COPA

• 1. Zaprojektowana do znieczulen wziewnych
• z utrzymanym oddechem wlasnym
• 2. Jednorazowego uzytku
• 3. Mniej inwazyjna, niz LM
• 4. Jeszcze latwiejsze zakladanie, niz LM
• W przypadku wymiotów i ulania duze
  niebezpieczenstwo aspiracji!!

28
Combitube

• 1. Trudniejsza w manipulacji od maski
• krtaniowej
• 2. Zapewnia szczelnosc dróg oddecho-
• wych (male ryzyko aspiracji
• 3. Czeste uszkodzenia sluzówki gardla
• Nie jest polecana u ciezarnych oraz u chorych z
  zaburzeniami krzepniecia!

29
Combitube - konstrukcja
1 - rurka przelykowa 2 - rurka tchawicza 3 -
perforacje rurki przely- kowej 4 -
zaslepiony koniec rurki przelykowej 5 -
otwór rurki tchawiczej 6- mankiet przelykowy
(10-15 ml) 7 - mankiet gardlowy (100 ml) 8
- marker
30
Combitube - zalozenie
31
Intubacja wsteczna

• 1. Wykonywana u chorych przytomnych
• po znieczuleniu powierzchniowym
• gardla, krtani i tchawicy
• 2. Technika nie jest polecana u chorych z
• pelnym zoladkiem
• 3. Najlatwiej wykonac zestawem zewnatrz-
• oponowym z igla Tuohy nr 17
• Pomimo (pozornej) prostoty czeste i grozne
  powiklania!

32
Intubacja wsteczna
33
Cricothyrotomia

• 1. Wykonywana w stanach zagrozenia zycia
• Nie czekac do zatrzymania krazenia, poniewaz
  resuscytacja z cricothyrotomia rzadko skuteczna!
• 2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach)
• pozwalaja wprowadzic rurke 3 - 4 mm, co
• umozliwia IPPV
• 3. Naklucie igla Venflon
• - oksygenacja apneiczna
• - wentylacja dyszowa (HFJV)

34
Cricothyrotomia iglowa
35
Schemat postepowania w trudnej intubacji
Trudnosci Zastosuj
prowadnice bougie Manewruj uciskiem na
chrzastke pierscieniowata Wez ciensza rurke
Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji Nie
podawaj drugiej dawki scoliny Utrzymuj wentylacje
i oksygenacje
Intubacja nieudana Wezwij osobe
bardziej doswiadczona Utrzymuj pozycje
Trendelenburga Delikatnie wentyluj na maske z
uzyciem 100 tlenu Ewentualnie zastosuj maske
krtaniowa
Wraca wentylacja samoistna Czas decyzji
Trudnosci z wentylacja Rozwaz cricothyrotomie
Operacje mozna odlozyc Ulóz chorego na boku i
wybudz Spróbuj intubacji przez nos Rozwaz
znieczulenie przewodowe
Operacja musi byc wykonana Znieczulenie ogólne na
maske twarzowa Zastosuj maske krtaniowa, albo
rurke COPA