Dr n. med. Jerzy Korczynski

1
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy.
Dr n. med. Jerzy Korczynski Klinika Medycyny
Plodu i Ginekologii Kierownik Kliniki prof. dr
hab. med. Piotr Sieroszewski
2
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy omawiane
zagadnienia
Diagnostyka róznicowa i postepowanie
Poronienie.
Ciaza ektopowa

Zasniad groniasty.
Inne przyczyny krwawien (srom i krocze,
pochwa, szyjka)
3
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy

• Wystepuje u 20-40 kobiet
• Etiologia jest czesto nieznana a celem
  diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie
  podstawowych przyczyn
• Rokowanie zalezy od wielu czynników i zwiazane
  jest z poronieniem samoistnym, ciazowa choroba
  trofoblastyczna, przedwczesnym odplywaniem plynu
  owodniowego, opóznionym wzrostem
  wewnatrzmacicznym plodu.
• Nasilone krwawienie i wystepujace takze w II
  trymestrze-pogarszaja rokowanie
• Czestosc wystepowania c. ch. t. w braku
  krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi
  odpowiednio 6, 9, 13.8
• Podobna zaleznosc dla straty ciazy przed 24 tyg
  0.4 1 and 2.0
• Krwawienie przedluzone do II trymestru ciazy 7x
  zwieksza ryzyko przedwczesnego pekniecia pecherza
  plodowego.

4
Krwawienia w pierwszej polowie
ciazypostepowanie

• Wywiad dotyczacy obecnych dolegliwosci
  (zatrzymanie miesiaczki, ból)
• Wywiad dotyczacy przeszlosci polozniczej i chorób
  wspólistniejacych
• Poronienia
• Czynniki ryzyka
• C. ektopowa
• Zasniad

5
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyból
brzucha-glówny objaw towarzyszacy

• Infekcje ukladu moczowego
• Kamica nerkowa
• Diverticulitis
• Appendicitis
• Guzy jajnika
• Endometriosis
• Endometritis
• PID
• IBS
• miesniaki
• Gastroenteritis
• Sródmiazszowe zapalenie p moczowego
• Ciaza (wszystkie mozliwe patologie)

6
Krwawienia w pierwszej polowie ciazybadanie
fizykalne

• Ocena stanu ogólnego (!)
• Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)
• Obmacywanie powlok brzusznych
• Badanie we wzierniku przedsionek pochwy
  (urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy,
  guzy, nadzerka, rak
• Badanie dwureczne ocena przydatków (badalne,
  powiekszone, bolesne) szyjki macicy,
  powiekszenie/bolesnosc macicy.

7
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyusg

• Ocena zawartosci macicy, przydatków, miednicy
  mniejszej
• Czas trwania ciazy obliczany jest precyzyjnie na
  podstawie biometrii ultrasonograficznej.
• dynamiczna obserwacja plodu i kosmówki.
• ocenia sie ewentualne objawy krwawienia
  pozakosmówkowego, fale skurczowa miesnia macicy
  lub inne objawy zagrozenia ciazy

8
Krwawienia w pierwszej polowie ciazybadania
laboratoryjne

• hCG tylko w serii oznaczen (!)
• Progesteron
• Estrogeny
• Inhibina A
• Papp-A

9
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie

• Epidemiologia 15 ciaz, przed implantacja50,
  po implantacji12-24, po 8 tyg 10, po 13
  tyg1-2
• Rodzaje poronien wg. klasyfikacji klinicznej
• Poronienie zupelne
• Poronienie niezupelne
• Poronienie rozpoczynajace sie
• Poronienie zagrazajace
• Poronienie nawykowe
• Poronienie zatrzymane, goraczkowe, septyczne

10
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie
rozpoczynajace sie
zagrazajace
niekompletne
zatrzymane
11
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie

• Etiopatogeneza przyczyny zalezne od jaja
  plodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne
  (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne)
• przyczyny zalezne od jaja plodowego
• aneuploidie trisomie autosomalne50,
• monosomia X 15-25,
• triploidia 15,
• tetraploidia5
• anomalie strukturalne chromosomów3-8

12
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie

• czynniki matczyne
• hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidlowe
  endometrium, PRL, testosteron)
• Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespól
  antyfosfolipidowy, p-ciala p-plemnikowe, p-
  trofoblastyczne)
• Infekcje (rózyczka, opryszczka, cytomegalia,
  toksoplazmoza, grypa)
• choroby metaboliczne tarczyca, cukrzyca

13
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie

• czynniki matczyne
• WRODZONE wady, narazenie na DES w zyciu
  plodowym, wady naczyn macicznych, wady szyjki
• NABYTE uszkodzenia szyjki, zrosty
  wewnatrzmaciczne, miesniaki, endometrioza,
  adenomioza
• VARIA leki, narkotyki, srodowisko, czynnik
  meski, coitus, wysilek fizyczny

14
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie

• czynniki egzogenne

Aflatoxins (naturally occurring mixtures of)
4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds
Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine
Beryllium and beryllium compounds
N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine
(Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and
chloromethyl methyl ether (technical-grade)
1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan
Myleran) Cadmium and cadmium compounds
Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcycloh
exyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU Semustine)
Chromium VI compounds Cyclophosphamide
Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol
(DES) Epstein-Barr virus Erionite
Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens,
nonsteroidal Ethylene oxide Etoposide in
combination with cisplatin and bleomycin
Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation
Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis
B virus (chronic infection with) Hepatitis C
virus (chronic infection with) Herbal remedies
containing plant species of the genus
Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1
(infection with) Human papillomavirus type 16
Human papillomavirus type 18 Human T-cell
lymphotropic virus type I Melphalan
15
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-objawy

• 3 klasyczne objawy ból w podbrzuszu (99),
  zatrzymanie miesiaczki (74), krwawienie (56)
• Wystepuja zarówno w przypadkach niepeknietej jak
  i peknietej c. e.
• Objawy kliniczne wystepuja najczesciej w 6-8
  tygodniu od daty OM, lub pózniej (!)
• Objawy dodatkowe bolesnosc piersi, nudnosci,
  czestomocz
• W przypadku krwawienia do j. brzusznej ból
  barków , parcie na stolec
• 50 kobiet nie zglasza zadnych dolegliwosci w
  przypadkach niepeknietej c. e.

16
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-objawy

• gt95 ectopic
• pregs in fallopian
• tubes
• 70 ampulla
• 12 isthmic
• 11.1 fimbrial
• 3.2 ovarian
• 2.4 interstitial
• 1.3 abdominal

17
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-czynniki ryzyka

• Przebyta ciaza ektopowa po methotrexacie,
  salpingectomii, plastyce jajowodu ) 8, 9.8,
  oraz 15.4 odpowiednio
• Nieprawidlowe jajowody
• IUD
• Przebyte zapalenia narzadu plciowego
• nieplodnosc
• Liczni partnerzy sexualni
• Palenie tytoniu (ryzyko zalezne od dawki)
  uszkadza funkcje jajowodu, immunizacja ,
  sklonnosc do zapalenia
• IVF 2.1 ciaz ektopowych
• wiek lt18 roku zycia dla rozpoczecia wspólzycia

18
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-diagnostyka

• Test ciazowy w kazdym przypadku bólu podbrzusza u
  kobiety w wieku rozrodczym
• Diagnostyka USG (pecherzyk ciazowy poza macica)
• Guz przydatków pusta macica dodatnie wartosci
  hCG (84 czulosc, 99 swoistosc), guz przydatków
  z przestrzenia plynowa wewnatrz, wolny plyn za
  macica

19
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-diagnostyka

• Ilosciowe oznaczenia beta HCG
• Usg TA TV
• Laparoskopia
• Ocena stezenia progesteronu w surowicy jest
  nieprzydatna
• Laczenie kilku metod poprawia wykrywalnosc c. e.

20
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-diagnostyka

• Pecherzyk ciazowy jest widoczny w 4-5 tyg od
  daty OM w badaniu US-TV.
• W tym okresie najnizsze prawidlowe wartosci t
  serum beta HCG 2000 IU/Lt.
• Kiedy beta HCG jest wyzszy i nie widdac p
  ciazowego w US nalezy podejrzewac c. e.
• Brak podwojenia stezen beta HCG w ciagu 48 godz
  c. e.

21
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-dalsze losy ciazy

• Pekniecie zwiazane z zespolem objawów krwawienia
  do j otrzewnej, najczestsza przyczyna zgonów
  kobiet w zw. z ciaza!
• Poronienie trabkowe resorpcja lub reimplantacja
• Resorpcja i wchlanianie zachodzi wylacznie w
  przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z
  poczatkowymi wartosciami hCG lt2000 i tendencja
  malejaca.

22
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-leczenie

• Zalezy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i
  narzedzi diagnostycznych.
• Opcje-
• Chirurgia-laparotomia/laparoskopia
• Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa
• Postepowanie wyczekujace - obserwacja

23
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy Gestational
trophoblastic disease (GTD)
Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija
sie tuz po zaplodnieniu z warstwy komórek
trofoblastu, otaczajacych embrioblast
GTD jest grupa chorób o róznym przebiegu i
rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia lezy w
kazdym przypadku nieprawidlowy rozwój komórek
trofoblastu.
24
Klasyfikacja gestational trophoblastic disease
25
Zasniad groniasty
Epidemiologia
Najczesciej w Azji 185 ciaz USA 11200 (3,000
ciaz zasniadowych/rok) Polska11200 Czynniki
ryzyka wiek ponizej 20 lub powyzej 40 roku
zycia, poronienia i zasniad w wywiadzie
26
Zasniad groniasty
Objawy
1. Krwawienie lub plamienie2. Wydobywanie sie
gronek z kanalu szyjki macicy3. Ból w
podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa154.
Nudnosci i wymioty o znacznym nasileniu5.
Wybitna bolesnosc i obrzek brodawek sutkowych6.
narastajacy ucisk w podbrzuszuszybko rosnaca
macica
27
Zasniad groniasty
leczenie
1. opróznienie jamy macicy (perforacja!!) 2.
hysterektomia 3. chemioterapia
profilaktyczna-przeciwwskazana
28
Zasniad groniasty
Dalsze postepowanie
Calkowity spadek do wartosci prawidlowych HCG
73 dni

• HCG
• co1-2 tygodnie az 2 x HCG0
• co1 miesiac przez 1 rok

OC przez 1 rok

• Badanie ginekologiczne
• co 2 tygodnie do czasu remisji
• co 3 miesiace przez 1 rok

RTG klatki piersiowej przy podwyzszonym HCG
Chemioterapia w przypadku utrzymujacych sie
wartosci HCG lub przerzutów
29
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyvaria

• Urazy sromu i krocza
• Urazy postkoitalne
• Przyczyny szyjkowe polip, miesniak,
  endometrioza,
• Zapalenia pochwy i szyjki
• Róznicowanie z krwawieniem z cewki i dolnego
  odcinka p pokarmowego(!)

30
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyrak szyjki
macicy

• Nieinwazyjny rak szyjki 2.3/1000 ciaz
• Inwazyjny rak szyjki 1.3 /1000 ciaz
• Kazdy nieprawidlowy wynik cytologii w ciazy
  wymaga badania kolposkopowego i biopsji
• Podstawowym kryterium dalszego postepowania jest
  wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku
  szyjki macicy

31
Krwawienia w pierwszej polowie
ciazypismiennictwo

• Dudenhausen J, Pschyrembel W. Poloznictwo
  praktyczne i operacje poloznicze, PZWL,
  Warszawa,2007
• Kistners Gynecology, Mosby, New York,1990
• Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical
  manifestations and diagnosis of gestational
  trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007.
• Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin
  Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset
  Gynecol 2006 107 605.
• Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy
  review of the literature. Obstet Gynecol Survey
  1990 45 405.
• Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical
  causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res
  Clin Obstet Gynecol 2000 14 839.
• Wilcox et el. Incidence of early loss of
  pregnancy. New England J of Med 1988 319 189.
  
• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion risk
  factors, etiology, clinical manifestations, and
  diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007.
• Hemminki, E Treatment of miscarriage current
  practice and rationale. Obstet Gynecol 1999 91
  247.
• Tulandi, Togas. Spontaneous abortion
  management. UpToDate. 11 2007.