Nieprawidlowosci II i III trymestru ciazy

1
Nieprawidlowosci II i III trymestru ciazy

• Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
• Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego
• w Poznaniu

2
Nieprawidlowy przebieg ciazy moze charakteryzowac

• Nieprawidlowy czas trwania ciazy
• ( poronienie, poród przedwczesny, ciaza po
  terminie)
• Nieprawidlowe miejsce rozwoju ciazy ( np. ciaza
  ektopowa)
• Nieprawidlowy wzrost plodu ( hipo lub
  hypertrofia)
• Nieprawidlowosci dotyczace lozyska
• - lozysko przodujace,
• - przedwczesne oddzielenie lozyska,
• - ciazowa choroba trofoblastyczna
• Nieprawidlowa ilosc plynu owodniowego ( malo lub
  wielowodzie)
• Nieprawidlowe reakcje organizmu matki zwiazane z
  ciaza
• - niepowsciagliwe wymioty ciezarnych
• - koagulopatie poloznicze
• - niewydolnosc ciesniowo - szyjkowa

3
Nieprawidlowy przebieg ciazy moze charakteryzowac

• Choroby wspólistniejace z ciaza
• - nadcisnienie
• - cukrzyca
• - choroby ukladu krwiotwórczego
• moczowego
• sercowo naczyniowego
• oddechowego
• choroby watroby
• gruczolów dokrewnych
• immunologiczne
• nowotworowe
• Zakazenia i zarazenia

4
Nieprawidlowy czas trwania ciazy

• Poród przed 22- poronienie
• Poród miedzy 22-36 poród przedwczesny
• Poród po 42 po terminie
• Poród po terminie zwieksza ryzyko krwotoku
  poporodowego,
• porodu zabiegowego
• ciecia cesarskiego

5
Nieprawidlowy czas trwania ciazy poród po 42
(2-5) powoduje

• Niedotlenienie plodu
• Obecnosc smólki w plynie owodniowym
• Zespól aspiracji smólki
• Dystocje barkowa
• Wady rozwojowe
• Urazy plodu

6
Nieprawidlowy czas trwania ciazy wzrost ryzyka
ciazy przeterminowanej

• z 10 do 27 po jednym porodzie po terminie
• do 39 po 2 porodach po czasie
• 2-3 krotny wzrost ryzyka gdy kobiety same
  urodzily sie po terminie
• Anencephalia
• Trisomia chromosomów 16 i 18
• Karlowatosc Seckela
• Zaburzenia ukladu nadnercza przysadka mózgowa

7
Nieprawidlowy czas trwania ciazy wzrost ryzyka
ciazy przeterminowanej

• Pierworodnosc
• Zle warunki socjoekonomiczne
• Slaby poziom edukacji
• Zagrazajace poronienie w wywiadzie
• Zanieczyszczenie powietrza
• Praca w warunkach zagrozenia tlenkiem etylenu
• Nawyki zywieniowe (podaz kw.tl. Omega 3)

8
Nieprawidlowy czas trwania ciazy Profilaktyka w
ciazy przeterminowanej

• Wczesne badanie USG celem okreslenia dokladnego
  wieku ciazowego
• Wczesniejsza indukcja porodu
• Kompleksowe monitorowanie stanu plodu

9
Nieprawidlowy wzrost plodu

• Hipotrofia (3-10)
• SGA - masa urodzeniowa ponizej 10 percentyla
  okreslonego dla danej populacji
• IUGR - patologiczny proces wewnatrzmacicznego
  ograniczenia wzrostu plodu
• typ symetryczny (25) juz w I trym. ciazy
• typ asymetryczny w II polowie ciazy

10
Nieprawidlowy wzrost ploduEtiopatogeneza
hipotrofii

• Palenie papierosów
• Maly przyrost masy ciala
• Mala masa ciala matki przed ciaza
• Rasa czarna
• Pierwsza ciaza
• Noworodek plci zenskiej
• Niski wzrost matki i mala masa ciala
• Poprzednia ciaza równiez hipotroficzna
• Infekcje wewnatrzmaciczne
• Zaburzenia metaboliczne
• Zaburzenia genetyczne

11
Nieprawidlowy wzrost ploduEtiopatogeneza
hipotrofii

• Ekspozycja na promieniowanie X
• Nieprawidlowa dieta
• Choroby nerek u matki
• Cukrzyca lt100mg/100ml lub gt150mg /100ml
• Stan przedrzucawkowy
• Przewlekle choroby pluc (gruzlica, sarkoidoaz ,
  astma oskrzelowa
• Czynnik immunologiczny
• Zespól antyfosfolipidowy
• Lupus erythematosus

12
Nieprawidlowy wzrost ploduEtiopatogeneza
hipotrofii

• Wczesniactwo
• Ciaza wieloplodowa
• Wady macicy
• Macica dwurozna
• Przegroda w macicy

13
Nieprawidlowy wzrost ploduEtiopatogeneza
hipotrofii

• Zakazenia krwiopochodne
• Rózyczka (60)
• Cytomegalia (35)
• Opryszczka
• ospa wietrzna
• WZW typu B
• Toxoplazmoza
• Malaria
• Gruzlica
• Listerioza
• Kila

• Patologie w obrebie lozyska
• Nieprawidlowa budowa
• Przedwczesne oddzielenie lozyska
• Lozysko przodujace
• Bloniasty przyczep pepowiny

14
Nieprawidlowy wzrost plodu

• Hypertrofia (10)
• LGA - masa plodu przekracza 90 percentyl lub o
  2SD mase nalezna dla danego wieku ciazowego
• Hypertrofia zwiazana jest ze zwiekszonym
  odsetkiem porodów zabiegowych oraz urazów
  okoloporodowych

15
Nieprawidlowy wzrost ploduEtiopatogeneza
hypertrofii

• Wiek gt35lat
• Rodnosc ( stare wieloródki )
• Otylosc (gt90 percentyla)
• Znaczny przyrost masy ciala w czacie ciazy
• Cukrzyca
• Poprzedni poród duzego dziecka (gt 4500g)
• Ciaza przeterminowana

16
Nieprawidlowy wzrost ploduPowiklania
hypertrofii u matki

• Wydluzenie czasu trwania porodu
• Wtórne zatrzymanie akcji porodowej
• Wtórna atonia macicy
• Zakazenia pologowe
• Uszkodzenie kanalu rodnego
• Rozejscie sie spojenia lonowego

17
Nieprawidlowy wzrost ploduPowiklania
hypertrofii u plodu

• Uszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów
• Porazenie splotu barkowego typu Erba ( C5-C7)
• Porazenie splotu typu Klumpke ( C7- Th 1)
• Porazenie nerwu przeponowego
• Zlamanie obojczyka, kosci ramiennej, zwichniecie
  stawu barkowego
• Uposledzenie umyslowe
• Zgon noworodka

18
Nieprawidlowosci dotyczace lozyska oraz
krwawienia w II i III trymestrze ciazy

• lozysko przodujace (22)
• przedwczesne oddzielenie lozyska (31)
• Urazy dróg rodnych
• Rozpoczynajacy sie poród
• Wspólistnienie z ciaza nowotworu

19
krwawienia w II i III trymestrze ciazyLozysko
przodujace

• Lozysko zagniezdzone w obrebie dolnego odcinaka
  lub jego okolicy ponad ujsciem wewnetrznym
  szyjki macicy lub w jego sasiedztwie
• Czestosc wystepowania
• ( 0,1- 1.0) u pierwiastek
• ( 5 ) u wielokrotnych wieloródek

20
krwawienia w II i III trymestrze ciazyRodzaje
Lozyska przodujacego

• Lozysko przodujace calkowicie - calkowicie
  pokrywa ujscie szyjki macicy
• Lozysko centralnie przodujace lozysko
  zagniezdzone jest koncentrycznie nad ujsciem
  wewnetrznym szyjki macicy
• Lozysko przodujace czesciowo - lozysko pokrywa
  czesc ujscia wewnetrznego szyjki macicy
• Lozysko przodujace brzeznie - najnizej polozona
  czesc lozyska ( jego brzeg) dochodzi dochodzi do
  ujscia wewnetrznego
• Lozysko przodujace bocznie lozysko usadowione
  jest w obrebie dolnego odcinak lecz jego najnizej
  polozona czesc znajduje sie w pewnej odleglosci
  od ujscia szyjki macicy

21
krwawienia w II i III trymestrze ciazyLozysko
przodujace - objawy

• Dominujacym objawem jest nagle krwawienie
  najczesciej ok. 34 t.c.
• Pierwsze krwawienie jest niebolesne i malo obfite
  pojawia sie nieoczekiwanie podczas snu
• Kolejne epizody krwawienia sa barziej obfite
  i bolesne najczesciej w III trymestrze ciazy
• 10 krotnie czesciej stwierdza sie poprzeczne lub
  ukosne polozenie plodu
• 5 x czesciej polozenie miednicowe
• Rozpoznanie na podstawie USG i NMR

22
krwawienia w II i III trymestrze ciazyLozysko
przodujace - Leczenie

• bezwzgledna hospitalizacja
• Ocena utraty krwi i wyrównanie parametrów
  krazeniowch
• Postepowaniem z wyboru jest wykonanie ciecia
  cesarskiego

23
krwawienia w II i III trymestrze ciazyLozysko
przodujace - powiklania

• Lozysko wrosniete
• Naczynia przodujace
• Wady rozwojowe plodu
• Immunizacja matki
• IUGR

24
krwawienia w II i III trymestrze
ciazyPrzedwczesne oddzielenie sie lozyska

• czesciowe lub calkowite oddzielenie sie od
  sciany macicy prawidlowo usadowionego lozyska
• Czestosc wystepowania
• ( 0,5- 1.5) u pierwiastek
• ( 4,5 ) przebiega bezobjawowo

25
krwawienia w II i III trymestrze
ciazyPrzyczyny przedwczesnego oddzielenia
lozyska

• nadcisnienie tetnicze
• Krótka pepowina
• nieprawidlowosci w budowie miednicy
• Palenie tytoniu
• Urazy komunikacyjne
• Niedobór kwasu foliowego
• Wiek gt 35r.z.
• Uzywanie kokainy

26
krwawienia w II i III trymestrze
ciazyRozpoznanie przedwczesnego oddzielenia
lozyska

• Bolesnosc i wzmozone napiecie
• Bóle brzucha podczas skurczów macicy
• (przemijajace, tepe, z uczuciem dretwienia)
• W ostrych przypadkach ostry nagly ból w
  podbrzuszu oraz w okolicy krzyzowej z nudnosciami
  i wymiotami

27
krwawienia w II i III trymestrze ciazyLeczenie
przedwczesnego oddzielenia lozyska

• Hospitalizacja
• Ocena stanu ogólnego
• Profilaktyka wstrzasu
• Ocena stanu plodu

28
krwawienia w II i III trymestrze
ciazyZagrozenia przedwczesnego oddzielenia
lozyska

• Wstrzas hipowolemiczny
• Zaburzenia krzepniecia krwi ( DIC)
• Udar maciczno lozyskowy
• Zator plynem owodniowym
• Niedokrwienna martwica
• Nerek
• Watroby
• Nadnerczy
• Przysadki mózgowej

29
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowego

• WIELOWODZIE ( POLIHYDRAMNION)
• MALOWODZIE ( 0LIGOHYDRAMNION)
• BEZWODZIE ( ANHYDRAMNION)

30
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowego
WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION)gt2000ml w III tr.c.
Lub AFIgt 18-25cm wg Phelana

• Jest to nadmierne nagromadzenie plynu owodniowego
  zwiazane z nieprawidlowymi zmianami rozwojowymi
  plodu lub chorobami matki
• Zwieksza wystapienie powiklan w czasie ciazy i
  porodu oraz wplywa na umieralnosc okoloporodowa
  noworodków

31
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowego
WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION)gt2000ml w III tr.c.
Lub AFIgt 18-25cm wg Phelana

• Czestosc wystepowania ok. 1.5
• W 50 jest idiopatyczne, wystepuje glównie
  w trymestrze ciazy
• Pozostale 50 to wady plodu i schorzenia matki
• Atrezja przelyku lub innego odcinka przewodu
  pokarmowego
• Wady osrodkowego ukladu nerwowego
• Zaburzenia ukladu moczowo plciowego
• Konflikt serologiczny
• cukrzyca matki

32
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowego
WIELOWODZIE- objawy

• Zwiekszona ilosc plynu owodniowego
• AFIgt25 cm wg Phelana
• Powiekszenie obwodu brzucha
• Dyskomfort w jamie brzusznej
• Utrudnione oddychanie
• Niewydolnosc nerek
• Nadmierna aktywnosc skurczowa macicy

33
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowego
WIELOWODZIE- leczenie

• Leczenie zalezy od etiologii
• Wyrównanie glikemii
• przeciwdzialanie anemii
• Odbarczenie nadmiaru plynu amniopunkcja
• Terapia indametacyna lt wytwarzania moczu w
  nerkach plodu
• Stymulacja dojrzalosci pluc plodu
• Rozwiazanie ciazy w zaleznosci od warunków
  mozliwy jest poród drogami naturalnymi
• konieczny staly intensywny nadzór
• Aktywne prowadzenie III okresu porodu
• Umieralnosc okoloporodowa plodów i noworodków z
  powodu powiklanego porodu oraz czestych wad
  rozwojowych wynosi okolo 60

34
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowego
WIELOWODZIE- powiklania

• Poród przedwczesny
• Przedwczesne pekniecie blon plodowych
• Przedwczesne oddzielenie lozyska
• Wypadniecie czesci drobnych
• Poprzeczne ulozenie plodu
• Krwotok spowodowany atonia macicy

35
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowegoMALOWODZIE
(OLIGOHYDRAMNION)Plyn owodniowy lt200ml lub AFI
lt 5cmBEZWODZIE (ANHYDRAMNION)

• Malowodzie spowodowane jest
• Metaplazja nablonka owodnii oraz zmiany
  zwyrodnieniowe lozyska
• Zaburzenia w odzywianiu jaja plodowego
• Czynnikami genetycznymi- wady plodu
• Czynnikami egzogennymi PROM
• Ciezka postacia gestozy
• Malowodzie we wczesnej ciazy wspólistnieje z
  wadami plodu i zle rokuje
• W pózniejszym okresie wspólistnieje hypotrofia
  plodu, lub niedotlenienie

36
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowegoMALOWODZIE
- obraz kliniczny

• Mala objetosc macicy
• Brak swobody ruchów plodu
• Maly obwód brzucha ciezarnej
• Mala przyrost masy ciala
• Latwo wyczuwalne czesci plodu
• Trudnosci w przemieszczaniu cz. przodujacej plodu

37
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowegoULTRASONOG
RAFICZNE CECHY MALOWODZIA

• AFI lt 5 cm
• Male wartosci profilu biofizycznego plodu
• Brak swobody ruchów plodu
• Anatomia plodu trudna do oceny
• Kompresja plodu nieprawidlowa biometria

38
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowegoPowiklania
zwiazane z MALOWODZIEM

• Hipotrofia plodu
• Hipoplazja pluc plodu
• Zespól znieksztalcen plodu
• Zespól tasm owodniowych
• Infekcja wewnatrzmaciczna
• Ciezki stan ogólny plodu
• Obumarcie wewnatrzmaciczne lub smierc
  okoloporodowa

39
Nieprawidlowe ilosci plynu owodniowegoLECZENIE
MALOWODZIA

• Zapobieganie nasileniu choroby
• Wczesne wykrywanie wad wrodzonych
• Wlasciwa terapia nadcisnienia, cukrzycy,
  przewleklych chorób nerek
• Zapobieganie i leczenie zakazen
  wewnatrzmacicznych
• Objawowe leczenie malowodzia
• Zachowawcze tj dieta leczenie spoczynkowe ß-
  mimetyki.
• Zabiegowe - amnioinfuzja