Ostre stany w poloznictwie

1
Ostre stany w poloznictwie

• Klinika Anestezjologii w Ginekologii i
  Poloznictwie
• Akademia Medyczna im. K.Marcinkowskiego w
  Poznaniu
• Prof. dr hab. med. Michal Gaca
• Lek med. Pawel Panienski

2
Nadcisnienie Tetnicze Ciazowe

• Nadcisnienie tetnicze przewlekle
• wczesniej istniejace nadcisnienie , które zostalo
  rozpoznane przed ciaza, w ciazy lub po jej
  zakonczeniu
• Nadcisnienie tetnicze ciazowe
• rozpoznane na podstawie
• 2 pomiarów BP po 20 Hbd i ustapilo w ciagu 12
  tyg. po porodzie
• (wg.standard Task Force European Society of
  Cardiology tom IV 2003r.)

3
Nadcisnienie Tetnicze Ciazowe

• po 20 Hbd
• wzrost cisnienia
• lt 140 mmHg / lt 90 mmHg lub
• wzrost cisnienia
• skurczowego o 30 mmHg
• rozkurczowego o 15 mmHg

• Ciezkie nadcisnienie
• 160/100 mmHg

4
Nadcisnienie Tetnicze Ciazowe

• Czynniki ryzyka prognozujace st. przedrzucawkowy
• Srednie cisnienie tetnicze MAP
• Hbd 18-24 do 90 mmHg
• Test obrotowy
• Po 24 Hbd po 5 min lezenia na lewym boku i
  polozeniu na plecach wzrost o 20 mmHg

5
Nadcisnienie Indukowane Ciaza

• Leki rozszerzajace naczynia
• (wg.standard Task Force European Society of
  Cardiology tom IV 2003r.)
• blokery kanalów wapniowych
• nifedypina nagly spadek BP z MgSO4 moze
  powodowac
• depresje m.sercowego
• klonidyna (Iporel) mozna stosowac w III
  trymestrze
• 2-3x0,075-0,15 mg (do 1,2 mg
  dziennie)
• nie wolno nagle odstawiac
  (zespól reebound)
• diuretyki w ostatecznosci tiazydowe,
• furosemid tylko z towarzyszaca
  niewydolnoscia krazenia
• inhibitory ACE - przeciwskazane

6
Nadcisnienie Tetnicze Ciazowe

• Leczenia nadcisnienia w stanach naglych
• (wg.standard Task Force European Society of
  Cardiology tom IV 2003r.)
• LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE
• nifedypina , labetalol, hydralazyna,
• POZOSTALE LEKI
• MgSO4
• ASPIRYNA (?)- dawki sercowe od 24 Hbd

7
Przelom w nadcisnieniu ciazowym

• 1. Hydralazyna Poczatkowa dawka 5
  mg IV, pózniej
• (nepresol) 5-10 mg co
  20-30 min., albo w stalej
• infuzji
  0,5-2,0 mcg/kg/min.
• 2. Diazoksyd Dawki
  "mini-bolus" 30 mg IV co
• (hyperstat) 5 min. do dawki
  calkowitej 300 mg.
• 3. Labetalol Dawki
  "mini-bolus" 10 mg co 5 min.
• do dawki
  calkowitej 300 mg. W cia-
• glej
  infuzji 8-20 mcg/kg/min.
• 4. Nifedipina Szybki efekt
  przy podaniu podjezyko-
• wym 10mg.
  Potem 10-20 mg per os co
• 3-6 godz.
• 5. Urapidil Dawki
  "mini-bolus" 12,5 mg co 5-10
• (ebrantil) min. Pózniej
  stala infuzja 15-30 mcg/kg/min.
• 6. Nitroprusydek sodu W stalej inuzji 0,2-5,0
  mcg/kg/min.
• Przez
  30-60 min. Przy dluzszym uzyciu
• toksyczny
  dla plodu.
• 7. Nitrogliceryna W stalej infuzji
  0.5-5,0 mcg/kg/min., krótkotrwale

8
Nadcisnienie Tetnicze Ciazowe

• Po porodzie utrzymujace sie nadcisnienie tetnicze
• Nie stosowac
• B blokery kumuluja sie w mleku matki
• diuretyki zmniejszaja objetosc mleka

9
Nadcisnienie Tetnicze Ciazowe

• Pytania ????

10
PREEKLAMPSJAstan przedrzucawkowy

• Po 20 Hbd
• NADCISNIENIE
• BIALKOMOCZ

EKLAMPSJArzucawka
Po 20 Hbd NADCISNIENIE BIALKOMOCZ DRGAWKI
11
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
Stan przedrzucawkowy 0,5-10 kobiet w
ciazy Umieralnosc noworodków z ciazy powiklanej
SP 20-50

• Czynniki ryzyka
• Pierwsza ciaza
• Wiek ponizej 18 lat i powyzej 35
• Nadcisnienie tetnicze, choroby nerek,
• Wielowodzie i ciaza mnoga
• Cukrzyca
• Zasniad groniasty

12
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

• OBRZEKI
• Patologiczne maja charakter uogólniony
• Twarz, rece, podudzia, stopy, ok.ledzwiowo-krzyzow
  a
• Przyrost masy ciala 500g/tydzien
• Ich powstanie sygnalizuje powstawanie stan
  przedrzucawkowego,
• same w sobie nie wplywaja na rokowanie przezycia
  matki i dziecka

13
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

• BIALKOMOCZ
• dobowy bialkomocz 300mg/l (norma do 150 mg/l)

Waleczki szkliste i ziarniste w badaniu moczu _
Erytocyty w badaniu moczu -
Zdolnosc zageszczania moczu
Zdolnosc przesaczenia klebuszkowego -
14
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

• p.LAGODNA SP/ p.CIEZKA SP
• BP 160/100 mmHg
• Bialkomocz dobowy 5g
• Stezenie kreatyniny 1,2 mg
• Oliguria lt 400 ml/24h
• Zespól HELLP
• Obrzek pluc
• Krwotoki do siatkówki

15
EKLAMPSJA

• Drgawki toniczno-kloniczne
• Utrata przytomnosci
• Spiaczka bez drgawek

Przyczyna encefalopatia nadcisnieniowa z
obrzekiem mózgu i niedotlenieniem Konsekwencje
drgawek mikro i makrowylewy w mózgu, plucach,
nadnerczach, watrobie
16
EKLAMPSJA

• Objawy
• Bóle glowy
• Niepokój motoryczny
• Zaburzenia swiadomosci
• Zaburzenia widzenia mroczki, widzenie przez
  mgle, podwójne widzenie
• Bóle nadbrzusza
• Nudnosci i wymioty
• Wzrost cisnienia tetniczego z bradykardia

17
EKLAMPSJA

• Róznicowanie
• krwotok podpajeczynówkowy
• obrzek mózgu
• guz mózgu
• Leczenie drgawek
• diazepam 10-50 mg iv
• fenytoina 1 dawka 10 mg/kg.mc
• 2 dawka 5 mg/kg.mc (po 5
  min.)
• siarczan magnezu

18
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

• Badania
• Ciagly pomiar BP
• Badanie dna oka
• Posiew moczu i badanie ogólne moczu oraz zbiórka
  dobowa na oznaczenie bialkomoczu z bilansem
  godzinowym
• Morfologia elektrolity koagulologia
• Kwas moczowy i kreatynina
• Transaminazy
• Stan plodu KTG, USG, przeplywy w lozysku

19
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

• Leczenie
• Siarczan magnezu monitorowanie stezenia, RR,
  diureza
• 4 g/ d.pocz.
  pózniej 1-2g/h
• antidotum glukonian
  wapnia
• Leki rozszerzajace naczynia
• dihydralazyna 3x 50 mg (max 200mg dziennie)
• metyldopa 4x 500mg (max 3-4 g dziennie)
• B-blokery metocard 2x 50 mg
• labetalol 2-4x 200-400 mg (max 2,4 g dziennie)
  p.o.
• urapidil do 9mg/h iv
• diazoksyd 5mg/kg.mc

20
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

• Leczenie
• nawodnienie
• krystaloidy Nacl, PWE, Ringer

21
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

• Pytania ????

22
Zespól HELLP

• zaburzenia w ukladzie immunologicznym
• ciezkie powiklanie NC i st.przedrzucawkowego
• umieralnosc noworodków 9,5-60
• smiertelnosc poloznic do 3,5
• wystepuje 10-12 kobiet ze stanem
• przedrzucawkowym

23
Zespól HELLP

• H hemoliza
• EL zwiekszona aktywnosc enzymów watroby
• LP- maloplytkowosc
• Objawy
• Niedokrwistosc , hemoglobinemia, maloplytkowosc
• Hiperbilirubinemia posrednia
• zwiekszona aktywnosc ALAT AspAT, LDH
• Rozmaz krwi obwodowej fragmentacja erytrocytów,
  
• 
  schistocyty i sferocyty
• Silne bóle nadbrzusza i podzebrza prawego,
  powiekszenie watroby

24
Zespól HELLP

• Powiklania
• róznego rodzaju krwawienia
• /krwotoki maciczne, zoladkowo-jelitowe i
  inne/,- krwiak podtorebkowy watroby,- ostra
  niewydolnosc nerek i oddechowa,- ciezkie
  powiklania neurologiczne /krwiaki sródczaszkowe/

25
Zespól HELLP

• W zespole HELLP celowe jest przetoczenie osocza
  swiezo mrozonego
• zwalczanie nadcisnienia tetniczego
• Do ciecia cesarskiego zalecane jest przetoczenie
  koncentratu plytek krwi, przy poziomie ponizej 50
  000 ml, a do porodu silami natury przy
  wartosciach mniejszych od 20 000 ml
• W gestozie polecane jest znieczulenie
  zewnatrzoponowe, a minimalna liczba plytek krwi
  powinna wynosic 100 000 mm3

26
Zespól HELLP

• Zapobieganie aspiracji tresci zoladkowej - leki
  p-drgawkowe zwiekszaja ryzyko zachlysniecia
• Postepowanie pooperacyjne lub poporodowe poloznic
  z zespolem HELLP powinno byc prowadzone w
  oddziale intensywnej terapii
• Powiklania do których naleza m.in. ostra
  niewydolnosc nerek, ARDS, krwotoki domózgowe.
• Na osobna uwage zasluguje wystepowanie krwotoków
  pooperacyjnych oraz koniecznosc wykonania
  reoperacji, czesto powiazanej z usunieciem macicy
  

27
Zespól HELLP

• Leczenie przeciwzakrzepowe (przy kontroli ATIII)
• Uzupelnienie preparatami krwiopochodnymi
• Uzupelnienie czynników krzepniecia

28
Zespól HELLP

• Pytania ????

29
Zator tetnicy plucnej

• 5 x czesciej w ciazy
• glówna przyczyna zgonów
• kobiet w ciazy
• 70 wystepuje po porodzie
• 80 dotyczy kobiet po c.c.

• Czynniki ryzyka
• ciaza
• otylosc
• przebyte z.z.z.g
• nowotwory
• trombofilia
• antykoncepcja
• rzucawka, st. przedrzucawkowy
• palenie
• ch.ukl. sercowo-naczyniowego

30
Zator tetnicy plucnej

• Material zatorowy
• skrzeplina z ukl. zylnego !!!
• tk. nowotworowa
• zasniad groniasty
• plyn owodniowy
• tk. tluszczowa
• szpik
• powietrze

31
Zator tetnicy plucnej

• Objawy
• Nagla dusznosc i tachypnoe
• niepokój, lek
• objawy wstrzasu kardiogennego
• NZK
• Diagnostyka
• GAZOMETRIA malo specyficzne
• D-dimery
• EKG- malo specyficzne
• RTG KL Piersiowej malo specyficzne gl. plytki
  niedodmy,
• 
  plyn w oplucnej
• Scyntygrafia pluc duza swoistosc
• Angiografia tetnicy plucnej duza swoistosc

32
Zator tetnicy plucnej

• Leczenie
• PRZECIWZAKRZEPOWE heparyna (nie przenika przez
  lozysko,nie ma dzialania teratogennego, nie
  powoduje krwawien u plodu)
• leczenie pod kontrola czasu k-k (APTT) i
  stezenia AT III
• - heparyny drobnoczasteczkowe (LMWH) jw..
• Dzialania niepozadane trombocytopenia,
  osteoporoza
• doustne antykoagulanty acenokumarol
• INR 2,0-3,0, stosowany
  po zakonczeniu ciazy
• L.TROMBOLITYCZNE leczenie bezpieczne po 2 tyg.po
  porodzie
• streptokinaza 250 000jm w bolusie, 100 000 iv
  bolus przez 24 h
• Urokinaza 4400 j/kg przez 10 min, pozniej taka
  sama dawke 24 h
• rTPa 100mg przez 2 h

33
Zator tetnicy plucnej

• Leczenie cd.
• Chirurgicznie embolektomia plucna
• intensywna terapia medyczna

• Profilaktyka
• l.przeciwzakrzepowe
• ponczochy elastyczne o stopniowanym ucisku
• Aspiryna 60-75 mg