Por

1
Poród przedwczesny

• Rafal Rzepka
• Katedra i Klinika Poloznictwa i Perinatologii

2
DEFINICJA KOMISJA WHO

• Zakonczenie ciazy w okresie od 22 do 37 tygodnia
  ciazy
• Czestosc wystepowania 9-10

3
KONSEKWENCJE WCZESNIACTWA

• Glówna przyczyna umieralnosci okoloporodowej
  plodów i noworodków
• RDS respiratory distress syndrome
• IVH intraventricular hemorrhage
• BPD bronchopulmonary dysplasia
• PDA patent ductus arteriosus
• NEC necrotising enterocolitis
• ROP retinopathy of prematurity
• Sepsis
• Mózgowe porazenie dzieciece

4
DEFINICJA

• Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka
  przed uplywem 37 tygodnia ciazy liczac od
  pierwszego dnia miesiaczki, a po ukonczeniu 22
  tygodni
• Poród przedwczesny to poród w wyniku którego
  rodzi sie noworodek o masie miedzy 500g a 2500g
• Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi sie
  noworodek niedojrzaly do samodzielnego zycia
  pozamacicznego, a czas potrzebny do osiagniecia
  dojrzalosci jest indywidualnie zróznicowany.
  Dojrzalosc plodu a takze rokowanie co do
  przezycia wsród wczesniaków najlepiej koreluje z
  masa ciala noworodka i czasem trwania ciazy
• Marianowski 2000

5
POCZATEK PORODU PRZEDWCZESNEGO

• Idiopatyczny poród przedwczesny
• Przedwczesna czynnosc skurczowa macicy
• Przedwczesne pekniecie blon plodowych
• Jatrogenny poród przedwczesny
• Choroby matki

6
ETIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO

• Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana
• Trwaja badania nad ustaleniem mechanizmu
  inicjacji czynnosci skurczowej macicy oraz
  mechanizmu przedwczesnego pekniecia blon plodowych

7
PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO
8
MARKERY W PRZEWIDYWANIU WYSTAPIENIA PORODU
PRZEDWCZESNEGO

• Biochemiczne
• Enzymatyczne
• Hormonalne
• Hematologiczne
• Mikrobiologiczne
• Immunologiczne
• Molekularne
• Wskazniki biochemiczne
• Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF,
  IL-6, IL-8, prokalcytonia
• Wydaja sie malo efektywne w przewidywaniu porodu
  przedwczesnego

• FIBRONEKTYNA PLODOWA
• Stezenie fibronektyny plodowej w wydzielinie
  pochwowo szyjkowej u ciezarnych bez objawów
  porodu przedwczesnego koreluje z wystapieniem
  czynnosci skurczowej we wczesnym bezobjawowym
  okresie
• Marianowski i wsp. 1998

9
IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY

• Przedwczesna czynnosc skurczowa macicy

10
CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO

• CZYNNIKI MATCZYNE
• Niski status socjoekonomiczny
• Wiek ciezarnej lt18rz, gt40rz
• Uzywki
• Choroby wiklajace ciaze
• CZYNNIKI PLODOWE
• IUGR
• Wady plodu
• Wielowodzie
• Wewnatrzmaciczne obumarcie plodu

• CZYNNIKI MACICZNE
• Wady macicy
• Miesniaki macicy
• Niewydolnosc szyjki macicy
• CZYNNIKI INFEKCYJNE
• Zakazenie wewnatrzmaciczne
• ZUM
• Stany zapalne macicy i pochwy
• BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis,
  Mycoplasma, Ureaplasma

11
PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKONCZENIA
CIAZYZALECENIA ACOG 2002

• W praktyce klinicznej znajduja zastosowanie testy
• tanie, szybkie, nieinwazyjne i wiarygodne
•  
• ACOG Issues Recommendations on Assessment
• of Risk Factors for Preterm Birth.
• Am Fam Physicians 2002

12
PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKONCZENIA
CIAZYZALECENIA ACOG 2002

• cala populacja ciezarnych ocena ryzyka porodu
  przedwczesnego w oparciu o wywiad polozniczy
• ciezarne z duzym ryzykiem przedwczesnego
  ukonczenia ciazy (wywiad) ultrasonograficzna
  ocena szyjki macicy i/lub ocena stezenia
  fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy
• ciezarne z objawami zagrazajacego porodu
  przedwczesnego ocena stezenia fibronektyny w
  wydzielinie z szyjki macicy niskie stezenie ?
  odstapienie od intensywnej tokolizy

13
POSTACI KLINICZNE PORODU PRZEDWCZESNEGO

• PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAZAJACY
• 4 7 skurczów na godzine
• Stan szyjki ponizej 10pkt w skali Bishopa
• Rozwarcie szyjki ponizej 3cm
• Skrócenie szyjki ponizej 60

• PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU
• 8 i wiecej skurczów na godzine
• Stan szyjki powyzej 10pkt w skali Bishopa
• Rozwarcie szyjki powyzej 3cm
• Skrócenie szyjki 80

14
PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAZAJACY - POSTEPOWANIE

• Ocena parametrów zyciowych temp, HR, RR
• Ocena czynnosci skurczowej macicy i tetna plodu
  NST
• Badanie USG
• Wiek ciazowy, masa plodu, polozenie plodu
• Lokalizacja i dojrzalosc lozyska
• AFI ilosc plynu owodniowego
• Dobrostan plodu profil biofizyczny ew. Doppler
• Badanie we wziernikach
• pH pochwy
• Charakter wydzieliny pochwowej
• Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy
• BADANIE WYDZIELINY NA OBECNOSC FIBRONEKTYNY
• BADANIE USG SZYJKI MACICY

15
BADANIE USG SZYJKI MACICY
16
BADANIE USG SZYJKI MACICY
17
TUNELIZACJA SZYJKI MACICYANG. FUNNELING
A odcinek objety tunelizacja B utrzymana,
czynnosciowa czesc szyjki C szerokosc
tunelizacjirozwarcie ujscia wewnetrznego A/(AB)
procent tunelizacji
18
ULTRASONOGRAFICZNA OCENA SZYJKI MACICY

• Ksztalt ujscia wewn.
• (T, V, Y, U)
• Dlugosci kanalu szyjki macicy i jego tunelizacja
• lt30mm
• istotnie czesciej dochodzi do porodu
  przedwczesnego
• 18-20mm
• optymalna pozytywna wartosc predykcyjna
• malo skuteczne leczenie tokolityczne
• Wnikanie dolnego bieguna blon plodowych

19
DYNAMICZNE TESTY OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ SZYJKI
MACICY

• Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania
  ultrasonograficznego sonda TV
• Czulosc 83
• 15min kaszel
• Czulosc 17
• 15min pozycja pionowa
• Czulosc 33
• Guzman 1997

20
ZMIANY SZYJKI MACICY W CZASIE TESTU STRESOWEGO
Ucisk w okolicy dna macicy
Badanie spoczynkowe
21
FIBRONEKTYNA PLODOWA

• Fibronektyna plodowa skladnik macierzy
  pozakomórkowej polaczenia matczyno-plodowego
• Czynniki inicjujace poród ? przebudowa macierzy
  pozakomórkowej ? zmiany w strukturze szyjki
  macicy ? przerwanie polaczenia kosmówki i
  doczesnej
• Obecna w wysokim stezeniu w plynie owodniowym
• Obecnosc fibronektyny plodowej w wydzielinie
  szyjkowej to efekt
• uszkodzenia ciaglosci blon plodowych efekt
  miejscowej odpowiedzi immunologicznej (?IL-6 i
  ?TNF-alfa)
• przerwanie ciaglosci doczesnej i kosmówki
• Inglis SR i wsp. Am J Obstet
  Gynecol 1994
• Jackson GM i
  wsp. J Soc Gynecol Invest 1996

22
PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAZAJACY - LECZENIE

• Hamowanie czynnosci skurczowej
• tokoliza
• Stymulacja dojrzewania pluc plodu
• glikokortykosterydy
• Profilaktyka infekcji
• Streptoccocus grupy B (GBS)
• E. colli

23
ZASADY LECZENIA TOKOLITYCZNEGO

• Leczenie tokolityczne ma na celu przedluzenie
  trwania ciazy do czasu podania GS
• Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien
  przekroczyc 48 godzin
• Leczenie tokolityczne powinno byc wdrozone tylko
  przed 34 tygodniem ciazy

24
PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO

• MATCZYNE
• Ciezkie nadcisnienie tetnicze
• Krwawienie z dróg rodnych
• Powazne choroby serca
• Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i
  poloznicze
• Zla tolerancja leków tokolitycznych

• PLODOWE
• Rozwarciegt4cm
• Zakazenie wewnatrzmaciczne
• Wiek ciazowy gt37tygodni
• Objawy zagrozenia plodu
• IUGR
• Letalna wada plodu
• Obumarcie wewnatrzmaciczne plodu

25
LECZENIE TOKOLITYCZNE

• Najczesciej stosowane leki tokolityczne
• BLOKERY KANALU WAPNIOWEGO
• NIFEDYPINA WSPÓLCZESNIE LEK Z WYBORU
• leki ß mimetyczne
• fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna
  leki II rzutu
• NLPZ - inhibitory syntezy prostaglandyn
• Indometacyna towarzyszace wielowodzie lub
  miesniaki macicy
• MgSO4 NIE UDOWODNIONO SKUTECZNOSCI LEKU
• antagonista oksytocyny
• atosiban
• donor tlenku azotu
• Nitrogliceryna skutecznosc jak przy stosowaniu
  ß-mimetyków

26
STYMULACJA DOJRZALOSCI PLUC PLODU

• Jednorazowa kuracja miedzy 24 a 34 tygodniem
  ciazy
• Lek z wyboru BETAMETAZON
• Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny dwie dawki

27
GLIKOKORTYKOSTERYDY

• Zmniejszaja czestosc i nasilenie RDS
• Zmniejszaja czestosc NEC
• Zmniejszaja czestosc IVH
• Zmniejszaja czestosc PDA
• Zmniejszaja umieralnosc okoloporodowa

28
WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII W ZAGRAZAJACYM
PORODZIE PRZEDWCZESNYM

• Profilaktyka infekcji GBS
• Leczenie rozpoznanej BV
• Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji
  u matki
• ANTYBIOTYKI NIE WPLYWAJA NA CZAS TRWANIA CIAZY

29
PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU

• PORÓD DROGAMI NATURY
• Obecna samoistna czynnosc skurczowa
• Ciagle monitorowanie KTG
• Znieczulenie zewnatrzoponowe

• CIECIE CESARSKIE
• Inne niz podluzne glówkowe polozenie plodu
• Nieudana próba porodu drogami natury
• NIE WYKONUJEMY CIECIA CESARSKIEGO PRZED 25HBD

CIECIE CESARSKIE NIE ZMNIEJSZA IVH
30
PRZEDWCZESNE PEKNIECIE BLON PLODOWYCH

• CZYNNIKI RYZYKA PROM
• Infekcja u matki
• Mechaniczne uszkodzenie blon plodowych
• Niewydolnosc ciesniowo szyjkowa
• Wady macicy
• Wielowodzie
• Ciaza mnoga
• Wady plodu
• Matczyny czynnik genetyczny
• Niedobory zywieniowe

31
ZAKAZENIE WEWNATRZMACICZNE

• KRYTERIA KLINICZNE GIBBSA
• Goraczka
• HR matki gt100/min
• FHRgt160/min
• Zlowonna wydzielina z dróg rodnych
• Bolesnosc trzonu macicy
• WBCgt15G/l

• KRYTERIA LABORATORYJNE
• CRPgt10mg/ml
• WBCgt15G/l
• Liczba leukocytów w plynie owodniowymgt20mm3
• Glukoza w plynie owodniowymlt11mg
• Bakterie w plynie owodniowym
• Histopatologiczne cechy zapalenia poplodu

32
PROM lt34 TYGODNIA CIAZY - POSTEPOWANIE

• POSTEPOWANIE ZAHOWAWCZE
• DIAGNOSTYKA
• USG ocena PWP, wieku ciazowego, polozenia plodu
• Monitorowanie klinicznych objawów infekcji
• Temperatura, HR 4x/dobe
• Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy
• Badanie bakteriologiczne moczu
• Ocena labolatoryjnych wykladników infekcji
• WBC, CRP co 2 dni
• Ocena stanu plodu
• FHR, KTG, profil Meninga

33
PROM lt34 TYGODNIA CIAZY POSTEPOWANIE

• LECZENIE
• Rezim lózkowy
• Antybiotyki
• Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna,
  erytromycyna
• GS
• Tokoliza
• W czasie transportu
• Do momentu podania GS

34
PROM POSTEPOWANIE

• 16-24 Hbd postepowanie zalezne od woli
  pacjentki
• Dopuszcza sie indukcje poronienia zgodnie z
  ustawa o przerywaniu ciazy
• 24-34 Hbd postepowanie zachowawcze
• gt34Hbd po 24 godzinach zakonczenie ciazy
  indukcja porodu
• Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji
  zakonczenie ciazy niezaleznie od czasu jej trwania

35
NIEWYDOLNOSC CIESNIOWO SZYJKOWA DEFINICJA

• Niewydolnosc ciesniowo-szyjkowa (NCS) jest to
  niezdolnosc szyjki macicy do utrzymania ciazy do
  terminu porodu

36
NCS jest schorzeniem w którym plód próbuje
uciec ze srodowiska macicy
Reka plodu
37
NCS PRZYCZYNY

• Urazy mechaniczne szyjki
• Czynniki wrodzone
• Niewydolnosc czynnosciowa i ciaza wieloplodowa

38
MECHANICZNA NCS

• Przebyte urazy szyjki sa najczestsza przyczyna
  NCS
• Operacja kleszczowa
• Zabieg recznego wydobycia lozyska
• Poród duzego plodu
• Nagly poród samoistny
• Poród indukowany i stymulowany
• Sztuczne lub lecznicze poronienie
• Diagnostyczne wylyzeczkowania macicy
• Rozlegla elektrokonizacja
• Amputacja szyjki macicy

39
WRODZONA NCS

• Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki w
  wywiadzie
• Czesto w przebiegu pierwszej ciazy
• Moze towarzyszyc wadom rozwojowym macicy, a
  szczególnie jej niedorozwojowi
• W latach siedemdziesiatych XX wieku pojawily sie
  liczne doniesienia o czestym wystepowaniu
  róznorodnych wad macicy, w tym równiez NCS u
  kobiet, które w okresie zycia plodowego narazone
  byly na dzialanie dietylostilbestrolu. Próba
  wyjasnienia przyczyn NCS w tych przypadkach byla
  hipoteza o zmianie propozycji elementów
  miesniowych i lacznotkankowych w strukturze
  szyjki pod postacia wzrostu ilosci wlókien
  miesniowych

40
CZYNNOSCIOWA NCS

• Niewydolnosc czynnosciowa mozna podejrzewac w
  przypadkach, w których nie stwierdza sie ani
  przebytego urazu ani niewydolnosci wrodzonej
• W jej etiologii udzial biora czynniki
  biochemiczne i hormonalne

41
CZYNNOSCIOWA NCS

• Wzmozona przemiana kolagenu w szyjce powoduje
  obnizenie jej integralnosci. W osoczu krwi
  ciezarnych z NCS stezenie laktogenu lozyskowego,
  progesteronu i 17-beta estradiolu jest istotnie
  nizsze
• Rechberger 1998

42
ROZPOZNANIE NCS

• Badanie palpacyjne
• Badanie USG

43
BADANIE USG SZYJKI MACICY
44
BADANIE USG SZYJKI MACICY
45
NIEWYDOLNOSC CIESNIOWO-SZYJKOWA - LECZENIE

• Samoistne rozwieranie sie szyjki macicy
• Bez czynnosci skurczowej
• Bez dolegliwosci bólowych
• Bez krwawienia z dróg rodnych

46
(No Transcript)
47
SKUTECZNOSC PROFILAKTYCZNEGO SZWU SZYJKI MACICY

• 3 randomizowane badania kontrolowane
• Brak istotnych korzysci plynacych z zalozenia
  profilaktycznego szwu szyjkowego
• Dor 1982
• Layar 1984
• Rush 1984

48
Dziekuje za uwage