UNIDAD 6. Extremidad inferior

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UNIDAD 6.Extremidad inferior
2
Descripción general

• La extremidad inferior esta separada del abdomen,
  la espalda y el periné por una línea continua,
  que
• Une el tubérculo del pubis a la espina iliaca
  anterosuperior, continua a lo largo de la cresta
  iliaca hasta la espina iliaca posterosuperior.
• Continua por la superficie dorsolateral del sacro
  llegando al cóccix.
• Finalmente une el borde medial del ligamento
  sacrotuberoso, la tuberosidad isquiática, la rama
  isquiopúbica y la sínfisis del pubis del pubis

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Descripción general

• La extremidad inferior se divide en
• La región glútea posterolateral y ubicada entre
  la cresta iliaca y el pliegue cutáneo que define
  el limite inferior de las nalgas.
• El muslo ubicado entre el ligamento inguinal y la
  articulación de la rodilla.
• La pierna entre la rodilla y el tobillo.
• El pie distal a la articulación del tobillo.

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Descripción general

• Las áreas de transición son tres
• El triangulo femoral, es una depresión piramidal
  formada por los músculos de las regiones
  proximales del muslo y por el ligamento inguinal.
• La fosa poplítea, posterior a la articulación de
  la rodilla, región en forma de rombo a través de
  la cual discurren grandes vasos y nervios.
• El lado posteromedial del tobillo (túnel del
  tarso) es ocupado por la mayoría de los nervios,
  vasos y tendones flexores.

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funciones

• Soportar el peso corporal.
• Cuando se esta en posición erecta el centro de
  gravedad es anterior al borde de la vértebra
  SII de la pelvis.
• La línea vertical que pasa a través del centro de
  gravedad es ligeramente posterior a las
  articulaciones de la cadera
• Mover el cuerpo a través del espacio
• Durante la marcha el centro de gravedad del
  cuerpo fluctúa normalmente solo 5 cm. en las
  direcciones vertical y lateral.

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funciones

• Movimientos de la articulación de la cadera
• Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
  medial y lateral así como circunducción.
• Las articulaciones de la rodilla y tobillo son de
  tipo bisagra, flexión-extensión o flexión
  dorsal-flexión plantar.
• Las fluctuaciones del centro de gravedad durante
  la marcha producen una marcha suave y eficaz.

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Determinantes de la marcha
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Componentes

• Los huesos de la región glútea y del muslo son
• La pelvis
• El fémur
• Hueso del muslo, su principal articulación de
  soporte de peso es con la tibia, pero también se
  articula a nivel anterior con la rotula.
• El fémur rota sobre la tibia, contribuyendo al
  bloqueo de la rodilla cuando esta totalmente
  extendida.

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Componentes

• La pierna contiene dos huesos
• La tibia esta en posición medial, es mayor que el
  peroné y es el hueso que soporta el peso del
  cuerpo
• El peroné no forma parte de la articulación de la
  rodilla y constituye solo la parte mas lateral de
  la articulación del tobillo.
• La tibia y el peroné están unidos a lo largo de
  su longitud por una membrana interósea y en sus
  extremos dístales por una articulación
  tibioperonea inferior fibrosa.

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Componentes

• Los huesos del pie constan de los huesos del
  tarso, los metatarsianos y las falanges.
• Los huesos del tarso se articulan con los
  metatarsianos en las articulaciones
  tarsometatarsianas.
• Las articulaciones metatarsofalangicas permiten
  la flexión, extensión, abducción y aducción de
  los dedos.
• Las articulaciones interfalangicas son de tipo
  bisagra.

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Músculos

• Los músculos de la región glútea constan sobre
  todo de extensores, rotadores y abductores de la
  articulación de la cadera.
• Los principales músculos flexores de la cadera
  (iliopsoas psoas mayor e iliaco) no se originan
  en la región glútea ni en el muslo, sino que se
  insertan en la pared abdominal posterior.

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Músculos

• Los músculos del compartimiento medial actúan
  sobre todo en la articulación de la cadera.
• Los músculos isquiotibiales actúan sobre la
  cadera (extensión) y la rodilla (flexión).
• Los músculos del compartimiento anterior
  (cuádriceps femoral) sobre todo extienden la
  rodilla.

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Músculos

• Los músculos de la pierna se dividen en
  compartimientos
• Lateral producen sobre todo la eversion del pie.
• Anterior producen flexión dorsal del pie y
  extienden los dedos.
• Posterior producen flexión plantar del pie y
  flexionan los dedos

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Relación con otras regiones

• Existen 4 puntos principales de entrada y salida
  entre la extremidad inferior, el abdomen, la
  pelvis y el periné. Estos son
• El espacio entre el ligamento inguinal y la
  pelvis.
• El agujero ciático (isquiático) mayor.
• El conducto obturador .
• El agujero ciático (isquiático) menor.

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Relación con el abdomen

• Se comunica a través de un espacio entre la
  pelvis y el ligamento inguinal.
• Las estructuras que pasan a través de este
  espacio son
• Músculos psoas mayor, iliaco y pectíneo.
• Nervios femoral y ramo femoral de los nervios
  genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral.
• Vasos arteria y vena femorales.
• Vasos linfáticos.

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Relación con la pelvis

• Las estructuras que se comunican con la región
  glútea a través del agujero ciático mayor son
• El músculo piriforme.
• Nervios ciático (nervio periférico mas grande
  del cuerpo), glúteos superior e inferior y
  pudendos.
• Vasos arterias y venas glúteas superior e
  inferior y arteria pudenda interna.

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Relación con el periné

• El nervio y la arteria del periné salen de la
  pelvis a través del agujero ciático mayor hacia
  el interior de la región glútea para
  posteriormente rodear la espina isquiática y el
  ligamento sacroespinoso y a través del agujero
  ciático menor entrar de nuevo al periné.

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La inervación proviene de nervios espinales
lumbares y sacros

• La inervación motora somática y sensitiva general
  de la extremidad inferior proviene de
• Plexo lumbar
• Plexo sacro
• Dichos plexos están formados por los ramos
  anteriores de L1-L3 y la mayor parte de L4 (plexo
  lumbar) y L4-S5 (plexo sacro).

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Puntos fundamentales

• Los dermatomas de la extremidad inferior que
  tienen un mínimo solapamiento son
• Sobre el ligamento inguinal L1
• Cara lateral del muslo L2
• Cara medial inferior del muslo L3
• Cara lateral del dedo gordo L4
• Cara lateral del 2do dedo L5
• Quinto dedo S1
• Cara posterior del muslo S2
• Piel sobre el pliegue glúteo S3

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Puntos fundamentales

• Los miotomas se exploran mediante movimientos
  articulares seleccionados tales como
• La flexión de la cadera por L1 y L2
• La extensión de la rodilla por L3 y L4
• La flexión de la rodilla por L5 a S2
• La flexión plantar del pie por S1 y S2
• La aducción de los dedos por S2 y S3

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Puntos fundamentales

• La musculatura glútea inervada por nervios
  glúteos superior e inferior.
• Compartimiento anterior del muslo inervado por
  nervio femoral (excepto tensor de la fascia lata
  por nervio glúteo superior).
• Compartimiento medial inervado por el nervio
  obturador.
• Compartimiento posterior de muslo, pierna y
  planta de pie inervados por la porción tibial del
  nervio ciático.
• Compartimiento anterior y lateral de la pierna
  así como el dorso del pie por la porción peronea
  común del nervio ciático.

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Nervios relacionados con el hueso

• El ramo peroneo común del nervio ciático se curva
  en sentido lateral alrededor del cuello del
  peroné al pasar de la fosa poplítea a la pierna,
  en dicha localización puede lesionarse por un
  impacto, fractura o escayolas muy ajustadas sobre
  la pierna.

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Venas superficiales

• La vena safena mayor pasa hacia la cara medial de
  la pierna, la rodilla y el muslo hasta atravesar
  la fascia profunda que cubre el triangulo femoral
  y unirse a la vena femoral.
• La vena safena menor pasa por debajo del extremo
  distal del peroné, sube por la cara posterior de
  la pierna, atravesando la fascia profunda se une
  a la vena poplítea.

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Pelvis ósea

• Cada hueso pélvico esta formado por
• Ilion
• Isquion
• Pubis
• El ilion es superior, en tanto que pubis e
  isquion son anteroinferior y posteroinferior
  respectivamente.

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ilion

• La parte superior en forma de abanico del ilion
  se conoce como cresta iliaca terminando
  anteriormente en la espina iliaca anterosuperior
  y a nivel posterior en la espina iliaca
  posterosuperior.
• El ilion presenta tres líneas curvas
• Línea glútea inferior se origina encima de la
  espina iliaca anteroinferior y se curva
  inferiormente para acabar cerca del borde
  posterior del acetábulo.
• La línea glútea anterior se origina en el borde
  lateral de la cresta iliaca se incurva y
  desaparece encima del agujero ciatico mayor
• La línea glútea posterior desciende desde la
  cresta iliaca hasta una posición cercana a la
  espina iliaca posteroinferior.

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Tuberosidad isquiática

• Es posteroinferior al acetábulo y se asocia con
  los músculos isquiotibiales.
• Esta dividida en áreas superior e inferior.
• El área superior se subdivide en
• Porción medial para la inserción del
  semitendinoso y la cabeza larga del bíceps
  femoral.
• Porción lateral para la inserción del músculo
  semimembranoso.
• El área inferior se subdivide en
• Porción lateral para la inserción del músculo
  aductor mayor.
• Porción medial esta cubierta por tejido
  conjuntivo y por una bolsa serosa, esta parte
  soporta el peso del cuerpo.

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Acetábulo

• Tiene forma de copa y se articula con la cabeza
  del fémur.
• El borde del acetábulo inferiormente presenta la
  escotadura acetabular.
• La parte no articular del acetábulo es rugosa y
  presenta la fosa acetabular
• La superficie articular es ancha y rodea los
  bordes anterior, superior y posterior presentando
  la cara semilunar
• En la fosa acetabular se inserta el lig. de la
  cabeza del fémur, mientras que los vasos y
  nervios pasan a través de la escotadura
  acetabular.

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fémur

• El fémur es el hueso del muslo y el mas largo del
  cuerpo.
• Su extremo proximal se caracteriza por una
  cabeza, cuello y trocánteres mayor y menor.
• La cabeza es esférica y se articula con el
  acetábulo, se caracteriza por presentar una
  fosita medialmente.
• El cuello es un puntal cilíndrico, forma con la
  diafisis un ángulo de 125

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Fémur

• El trocánter mayor se extiende desde la diafisis
  del fémur hasta la porción lateral del cuello,
  posteriormente presenta la fosa trocanterica.
• La inserción muscular corresponde así
• En su cresta alargada anterolateralmente se
  inserta el glúteo menor
• Cresta posterior glúteo medio
• Lado medial de la cara superior encima de la fosa
  trocanterica músculo obturador interno y gemelos
  asociados
• Inmediatamente encima de esta inserción
  piriforme músculo.

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Línea intertrocantérica

• Cresta ósea situada anteriormente en el borde
  superior de la diafisis que desciende en sentido
  medial desde el tubérculo hasta la base del
  trocánter menor.
• Se continua con la línea pectinea (línea espiral)
  debajo del trocánter menor para terminar
  uniéndose al borde medial de la línea áspera en
  la cara posterior del fémur.

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Cresta intertrocantérica

• Se ubica en la superficie posterior del fémur y
  desciende medialmente desde el borde posterior
  del trocánter mayor hasta la base del trocánter
  menor.
• Presenta el tubérculo cuadrado sobre su mitad
  superior para la inserción del músculo cuadrado
  femoral.

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Diáfisis femoral

• Desciende de lateral a medial en el plano coronal
  formando un ángulo de 7 con el eje vertical.
• La línea áspera es una zona de inserción muscular
  en el muslo
• La línea pectinea se curva debajo del trocánter
  menor y se une a la línea intertrocanterica.
• La tuberosidad glútea rugosidad lineal ancha que
  se curva lateralmente hasta el trocánter mayor.
• El músculo glúteo mayor se inserta en la
  tuberosidad del glúteo.

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Articulación de la cadera

• Articulación sinovial (multiaxial) de bola y
  hueco.
• Los movimientos de dicha articulación son
• Flexión
• Extensión
• Adicción
• Abducción
• Rotación medial
• Rotación lateral
• Circunduccion

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Articulación de la cadera

• El anillo del acetábulo esta elevado por el
  rodete acetabular, a nivel inferior este salta la
  escotadura acetabular formando el ligamento
  transverso del acetábulo.
• El ligamento de la cabeza del fémur es una banda
  que se une a la fosita de la cabeza del fémur, a
  la fosa acetabular, al ligamento transverso del
  acetábulo y a los bordes de la escotadura
  acetabular.
• Lleva una rama de la arteria obturatriz
• La membrana sinovial se inserta en los bordes
  articulares de fémur y acetábulo.
• La membrana fibrosa se une medialmente al borde
  del acetábulo, al ligamento transverso del
  acetábulo y al agujero obturador, lateralmente a
  la línea intertrocanterica.

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ligamentos

• Tres ligamentos refuerzan la superficie externa
  de la membrana fibrosa y estabilizan la
  articulación.
• Ligamento iliofemoral anterior a la articulación
  y con forma triangular su vértice se inserta en
  el ilion y su base en la línea intertrocanterica.
  Tiene aspecto de Y.
• Ligamento pubofemoral anteroinferior a la
  articulación de la cadera medialmente se une a la
  eminencia iliopubica, lateralmente a la membrana
  fibrosa
• Ligamento isquiofemoral refuerza la cara
  posterior de la membrana fibrosa.

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Vías a la extremidad inferior

• Existen cuatro vías por las que pasan estructuras
  desde el abdomen y la pelvis hacia y desde la
  extremidad inferior.
• Conducto obturador
• Agujero ciático mayor
• Agujero ciático menor
• Espacio entre ligamento inguinal y el borde
  anterosuperior de la pelvis.

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Conducto obturador

• Esta orientado de forma casi vertical
• Sus limites son
• Por encima surco obturador situado sobre la
  superficie inferior de la rama superior del
  pubis.
• Por debajo, el borde superior de la membrana
  obturatriz y por los músculos obturador interno y
  externo.
• Conecta la región abdominopelvica con el
  compartimiento medial del muslo.

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Agujero ciatico mayor

• Es la principal vía para las estructuras que
  pasan entre la pelvis y la región glútea.
• Los bordes del agujero están formados por
• La escotadura ciática mayor
• Partes de los ligamentos sacroespinoso y
  sacrotuberoso
• El borde lateral del sacro.
• El músculo piriforme sale de la pelvis hacia la
  región glútea a través de este agujero.

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Agujero ciático menor

• Inferior al agujero ciático mayor sobre la pared
  pélvica posterolateral.
• El tendón del obturador interno pasa a través de
  dicho agujero hacia la región glútea para
  insertarse en el fémur.
• El nervio pudendo y los vasos pudendos internos
  salen de la pelvis a través del agujero ciatico
  mayor entrando al perine por el agujero ciatico
  menor.

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Espacio entre ligamento inguinal y hueso pélvico

• Tiene forma de medialuna.
• Es la principal vía de comunicación entre el
  abdomen y la cara anteromedial del muslo.
• El músculo psoas mayor, el iliaco y el pectíneo
  atraviesan este espacio para insertarse en el
  fémur.
• Asimismo los vasos femorales, vasos linfáticos y
  nervio femoral.

41
Nervios

• El plexo lumbar formado por los ramos anteriores
  de los nervios espinales L1-L3 y parte de L4.
• El ramo anterior de L4 y L5 se combinan para
  formar el tronco lumbosacro
• El tronco lumbosacro al unirse con los ramos
  anteriores de S1a S3 y parte de S4 para formar el
  plexo sacro.

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Nervio femoral

• Formado por ramos anteriores de L2 a L4 deja el
  abdomen atravesando el espacio entre el ligamento
  inguinal y el borde superior de la pelvis, para
  entrar en el triangulo femoral.
• En el triangulo femoral es lateral a la arteria
  femoral
• Inerva todos los músculos del compartimiento
  anterior del muslo.
• En abdomen inerva los músculos iliaco y pectíneo.
• Inerva la piel de la cara anterior del muslo,
  anteromedial de la rodilla, medial de la pierna y
  medial del pie.

43
Nervio obturador

• Origen de L2 a L4 desciende por la pared
  abdominal posterior, atraviesa la cavidad pélvica
  y entra n el muslo por el conducto obturador.
• Este inerva
• Todos los músculos del compartimiento medial del
  muslo (excepto músculo aductor mayor y pectíneo).
• Músculo obturador externo
• La piel de la cara medial superior del muslo.

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Nervio ciático

• Mayor nervio del cuerpo, formado por L4 a S3
• Deja la pelvis a través del agujero ciatico mayor
  , atraviesa la región glútea y entra en el
  compartimiento posterior del muslo donde se
  divide en
• Nervio peroneo común (divisiones posteriores de
  L4 a S2).
• Nervio tibial (divisiones anteriores de L4 a S3).
• Este inerva compartimiento posterior del muslo,
  una parte del aductor mayor, todos los músculos
  de la pierna y el pie y la piel de la cara
  lateral de la pierna y planta de pie.

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Nervios glúteos

• El nervio glúteo superior inerva
• Los músculos glúteo medio y menor
• El músculo tensor de la fascia lata
• El nervio glúteo inferior inerva
• El músculo glúteo mayor
• El nervio ilioinguinal inerva la piel de la cara
  medial de la porción superior del muslo y partes
  adyacentes del perine.
• El nervio genitofemoral inerva la piel situada en
  la parte central y superior de la cara anterior
  del muslo.

46
Continuación

• El nervio cutáneo femoral lateral, inerva la piel
  de la cara lateral del muslo.
• El nervio del cuadrado femoral inerva los
  músculos gemelo inferior y cuadrado femoral
• El nervio del obturador interno inerva el músculo
  gemelo superior
• El nervio cutáneo femoral posterior inerva una
  banda longitudinal de piel situada sobre la cara
  posterior del muslo., así como la piel sobre el
  pliegue glúteo.
• El nervio cutáneo perforante inerva la piel
  situada sobre la cara medial del pliegue glúteo.

47
Arterias

• Arteria femoral principal arteria que irriga la
  extremidad inferior, es la continuación de la
  arteria iliaca externa y recibe su nombre
  inmediatamente al pasar por debajo del ligamento
  inguinal.
• Las arterias glúteas superior e inferior, ramas
  de la iliaca interna irrigan la región glútea.
• La arteria obturatriz atraviesa el conducto
  obturador e irriga el compartimiento medial del
  muslo.

48
Venas

• Distribuidas en grupos superficiales y profundos
• Las venas profundas suelen seguir a las arterias
  (femoral, glútea superior, glútea inferior y
  obturatriz).
• La principal vena profunda es la vena femoral.
• Venas superficiales
• Vena safena mayor se origina en la parte medial
  del arco venoso dorsal, asciende por la cara
  medial de la pierna, la rodilla y el muslo y
  termina en la vena femoral.
• La vena safena menor se origina lateralmente del
  arco venoso dorsal, asciende posterior a la
  pierna penetra la fascia profunda y termina en la
  vena poplítea

49
Vasos linfáticos

• Los ganglios inguinales superficiales, son
  alrededor de 10 están en la fascia superficial y
  discurren paralelos al ligamento inguinal.
• Reciben la linfa de
• Región glútea
• Pared abdominal inferior
• Perine
• Regiones superficiales de extremidad inferior
• Drenan en los ganglios iliacos externos

50
Vasos linfáticos

• Los ganglios inguinales profundos, en numero de 3
  situados mediales a la vena femoral.
• Reciben la linfa de
• Vasos linfáticos profundos
• Vasos femorales
• Vasos del glande del pene (o del clítoris).
• Drenan en
• Ganglios iliacos externos.

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Vasos linfáticos

• Los ganglios poplíteos reciben la linfa de
• Vasos superficiales que acompañan a la vena
  safena menor.
• Áreas profundas de la pierna y pie.
• Drenan en
• Ganglios inguinales superficiales y profundos.

52
Fascia profunda

• La fascia lata es la capa externa de la fascia
  profunda, particularmente gruesa en el muslo y
  región glútea.
• La fascia lata esta anclada a
• Ligamento inguinal
• Cresta iliaca
• El sacro
• El cóccix
• El ligamento sacrotuberoso
• Rama superior, inferior y cuerpo del pubis

53
Fascia profunda

• La cintilla iliotibial es el engrosamiento
  lateral de la fascia lata, desciende desde el
  tubérculo de la cresta del ilion hasta su
  inserción por debajo de la rodilla.
• El músculo tensor de la fascia lata esta
  parcialmente rodeado por la cintilla iliotibial y
  se inserta en ella.
• La mayor parte del músculo glúteo mayor se
  inserta en la cara posterior de la cintilla
  iliotibial.

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Abertura safena

• Abertura prominente en la cara anterior del
  muslo.
• Permite a la vena safena mayor pasar desde la
  fascia superficial a través de la fascia profunda
  para conectar con la vena femoral.
• El borde esta formado por
• Borde medial libre de la fascia lata
• Rodea la cara lateral de la vena safena mayor
• Se introduce por debajo de la vena femoral, para
  terminar en la línea pectinea (cresta pectinea).

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Triángulo femoral

• Depresión en forma de cuña.
• La base del triangulo es el ligamento inguinal
• El borde medial es el borde medial del músculo
  aductor largo en el compartimento medial del
  muslo.
• El borde lateral es el borde medial del músculo
  sartorio en el compartimento anterior del muslo.
• El suelo formado a nivel medial por los músculos
  pectíneos y aductor largo, lateralmente por el
  iliopsoas.
• El vértice apunta hacia abajo y se continua con
  el conducto de los aductores, para abrirse en la
  fosa poplítea.

56
Contenido del triángulo femoral

• De lateral a medial las principales estructuras
  son
• Nervio femoral
• Arteria femoral
• Vena femoral
• Vasos linfáticos
• La arteria femoral puede palparse en el triangulo
  femoral justo por debajo del ligamento inguinal y
  a medio camino entre la espina iliaca
  anterosuperior y la sínfisis del pubis.

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Vaina femoral

• Rodea en forma de manguito al contenido del
  triangulo femoral.
• Se continua superiormente con la fascia
  transversal y la fascia iliaca del abdomen.
• Inferiormente con el tejido conjuntivo asociado a
  los vasos.
• El nervio femoral es lateral y no esta dentro de
  la vaina femoral.