Title: COMUNICACI
1COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POST-IAM
- Lucía Vera Pernasetti, Uxua Idiazabal Ayesa,
Valeriano Ruiz Quevedo, Sergio Vásquez Ferreccio - Servicio de Cardiología
- Complejo hospitalario de Navarra
- Noviembre 2010
2Historia actual
- Varón de 73 años que realiza vida activa,
asintomático desde el punto de vista cardiológico - Sin factores de riesgo cardiovasculares
- Siete días antes del ingreso presenta opresión
precordial intensa de reposo, irradiada a
extremidad superior izquierda con cortejo
vegetativo asociado, por el que no consulta - Posteriormente refiere disnea de mínimos
esfuerzos, astenia y oligoanuria persistentes por
lo que acude a urgencias
3Exploración física
- Presión arterial 90/65 mmHg
- Saturación de oxígeno 96 con oxígeno a 3 l/min
por gafas nasales - Mal estado general. Palidez y sudoración.
Cianosis y mala perfusión distal - Ingurgitación yugular. Signo de Kussmaul
positivo. - AC Rítmica con galope por tercer ruido. Soplo
holosistólico intenso y rudo en borde esternal
izquierdo irradiado a ápex con frémito - AP Crepitantes bibasales
- EEII Pulsos periféricos simétricos, débiles. No
edemas
4Radiografía de tórax y ECG
- Rx Tórax Datos de congestión pulmonar moderada
- ECG al ingreso Ritmo sinusal. Elevación del ST
en cara inferior y V1-V4. Descenso del ST en I
5Ecocardiograma transtorácico
EJE CORTO PARAESTERNAL Rotura de pared a nivel
del septo interventricular de 22 mm de ancho con
flujo izquierda a derecha de baja velocidad
(orificio no restrictivo) La rotura se extiende
en ambas direcciones hacia el septo
interventricular con ligera disección de ambos
bordes Motilidad segmentaria anómala con
aquinesia inferior e inferoseptal con
hiperquinesia compensadora a nivel del resto de
segmentos
6Ecocardiograma transtorácico
4 CÁMARAS (SUBCOSTAL) La rotura de pared a nivel
de la unión del 1/3 basal con el medio del septo
posterior Función sistólica global del VI
normal VD dilatado, con función sistólica
deprimida
7Medidas de soporte al ingreso
- Implante de Catéter de Swan-Ganz por vía
subclavia derecha - Implante por vía femoral derecha de Balón de
contrapulsación intra-aórtico (BCIA) 1 1 - Inotrópicos Dopamina
- Furosemida en perfusión
8Parámetros hemodinámicos con medidas de soporte
- FC 108 l/min
- Tensión arterial invasiva 100/55 mmHg
- PAP 54/27, media 40 mmHg
- PCP 23 mmHg
- PVC 15 mmHg
- Se calcula un Qp/Qs 3,5 por oximetría a través
del catéter Swan-Ganz
9Evolución
- Situación de shock cardiogénico sin fracaso
multiorgánico y con diuresis conservada. Buena
respuesta inicial a medidas de soporte
hemodinámico - Se decide realizar cateterismo cardiaco para
conocer anatomía coronaria en vistas a cirugía
cardiaca
10Cateterismo cardíaco
CD dominante ocluida
11Cateterismo cardíaco
Estenosis moderada de DA media
Circulación colateral desde Cx a región de CD
12Cateterismo cardíaco
- FEVI 45
- CIV de 15 a 20 mm de diámetro localizada en septo
infero-apical
Ventriculografía en proyección OAI 45º con CIV y
shunt izquierda-derecha
13Cateterismo cardíaco
- FEVI 45
- CIV de 15 a 20 mm de diámetro localizada en septo
infero-apical
Ventriculografía en proyección OAD 30º con paso
de contraste de VI a VD
14Evolución posterior
- TAS mayor de 90 mmHg
- Re-elevación de las presiones pulmonares
- PAP 57/23, media 39 mmHg, y PCP 21 mmHg
- Aumento del tamaño de la CIV por ecocardiograma,
con aumento consiguiente del cortocircuito con
Qp/Qs calculado de hasta 5,7 - Con todos los datos y la evolución que presenta
el paciente se decide realizar CIRUGÍA CARDIACA
URGENTE (a las 48 horas del ingreso)
15Intervención quirúrgica
- Esternotomía media. Apertura en cara
diafragmática en la zona del infarto, se
encuentra CIV grande con septo engrosado - Se cierra con parche de x 5cm, con puntos
sueltos. Luego, cierre de ventriculotomía con
puntos sobre parche con Glubran Y Foseal. Se deja
esternotomía abierta para cierre posterior
16Evolución post-quirúrgica
- 30 Días en unidad de cuidados intensivos y 15
días en planta de cirugía cardíaca - Cardiovascular
- En el Post-quirúrgico inmediato
- TA 100/65 mmHg Diuresis 80 ml/h
- Arteria pulmonar 30/15, media 21. PCP 17 mmHg
- Retirada del BCIA a las 24 horas de la
intervención con buena tolerancia aunque requiere
apoyo con dopamina mas de 7 días - Entradas ocasionales en FA por lo que recibió
amiodarona - Un episodio de taquicardia ventricular que
requirió cardioversión eléctrica
17Evolución post-quirúrgica
- Infeccioso
- Fiebre y parámetros de shock séptico con probable
foco respiratorio. Se administra levosimendan - Aislamiento de Staphylococcus Coagulasa positivo
de la vía central. - Posteriormente exudado uretral con aislamiento de
E coli - Hemocultivos negativos. Buena respuesta a
antibióticos - Respiratorio
- Buena adaptación a la ventilación mecánica.
Traqueotomía Destete lento con requerimiento
inicial de FIO altas
18Evolución post-quirúrgica
- Neurológico
- Polineuropatía y encefalopatía transitorias
- Otros
- Insuficiencia renal aguda multifactorial que
requiere tratamiento sustitutivo transitorio - Mala tolerancia inicial a la nutrición enteral.
Recibe NTP mas de 10 días
19Ecocardiograma post-quirúrgico inmediato
Parche fino en cara ventricular izquierda de
cierre de CIV sin cortocircuito residual
Acinesia inferior y movimiento hiperdinámico del
resto con función sistólica global de VI
ligeramente deprimida VD no dilatado, con
disfunción sistólica moderada (TAPSE 10mm)
20Comunicación interventricular post-IAM
- Incidencia
- 1-3 sin tratamiento de reperfusión
- 0,2 en la era fibrinolítica (GUSTO-1 Trial)
- 2 en estudios de autopsias
- Usualmente relacionado a Infartos (IAM) extensos
y transmurales. - Incidencia máxima 3-5 días, mayoría dentro de 14
días - 60 asociados a IAM anteriores, predominio de
localización apical y tipo simple (comunicación
directa) - 40 asociados a IAM inferior y/o posterior,
localización basal. Mas frecuencia de tipo
complejo (recorrido irregular). Peor pronóstico
21Comunicación interventricular post-IAM
- Factores de riesgo
- Falta de desarrollo de una red colateral
- Enfermedad de 1 vaso
- Cuando ocurre en enfermedad multivaso se asocia
generalmente al primer infarto - Infarto de ventrículo derecho
- Edad avanzada (gt 65 años)
- HTA
- Sexo femenino
- En los que no se realiza revascularización, mas
riesgo si el hay elevación persistente del ST
mayor a 72 horas - La fibrinolísis se asocia posiblemente a un mayor
riesgo, aunque esto no está confirmado. Se ha
demostrado una presentación mas temprana
22Comunicación interventricular post-IAM
- DIAGNÓSTICO
- Insuficiencia cardíaca aguda (horas a días)
- Soplo nuevo, intenso, grave y rudo. Frémito en
50 - MANEJO
- 1) Soporte inicial disminución de la post-carga
y aumento del gasto - BCIA
- Vasodilatadores, inotrópicos, diuréticos
- 2) Cateterismo cardiaco para conocer la anatomía
coronaria
23Comunicación interventricular post-IAM
- 3) Cirugía cardíaca urgente
- Indicación clase I, nivel de evidencia B
- Aunque la mortalidad quirúrgica es alta (25 con
cirugía temprana), la sobrevida a largo plazo es
buena - La mortalidad a largo plazo disminuye con la
realización de revascularización coronaria
concomitante - El retraso solo debe considerarse en pacientes
estables (sin apoyo inotrópico ni BCIA) para
permitir una cicatrización del infarto y los
bordes de la CIV
24Comunicación interventricular post-IAM
- PRONÓSTICO
- CIV anteriores la mortalidad varía entre 0 - 15
- CIV posteriores es de 30 a 35
- Peor pronóstico shock cardiogénico, disfunción
VD, IAM inferior - El cierre percutáneo es un abordaje potencial en
desarrollo - El diagnóstico rápido, el manejo
farmacológico y mecánico adecuados como el uso de
balón de contrapulsación intra aórtico y la
corrección quirúrgica pronta contribuyen a
mejoran la supervivencia de esta patología grave
25Referencias
- Libby, P el al. Braunwalds Heart Disease. 8 ed.
Vol 2, 2008. 1273-1275, Elsevier - Bhimji,S para e-medicine Specialities, (2008
update) - Laham R et al. para Up to date.18.2 (mayo 2010)
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and right ventricular function in determining
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acute myocardial infarction. Post-grad Med J
200278408412 - Murday, A. Optimal management of acute
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20038914621466