Manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Politraumatizado

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Manejo del Politraumatizado en la Unidad de
Cuidados Intensivos.

• Dr. Alexis Alvarez Plasencia

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MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

• Presenta una variedad de retos para el
  Intensivista.
• A pesar de la evaluación inicial permanecen en
  riesgo por
• Lesiones no reconocidas
• Complicaciones iatrogénicas
• Complicaciones generales de los cuidados
  intensivos

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MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

• El reconocimiento precoz y el manejo de
  complicaciones, junto con el tratamiento agresivo
  de otras condiciones médicas asociadas Menor
  morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

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Evaluacion Inicial

• Emergencias- Quirófano
• Cuidados Intensivos
• Reevaluacion completa
• Pautas ATLS

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Atención Inmediata de la vía Aerea,
Respiración y Circulación.

• Ruidos respiratorios.
• Posición del tubo endotraqueal.
• Estado cardiovascular.
• Posición de catéteres intravasculares.
• Total de fluidos administrados desde su
  presentación.
• Documentar completamente el estado neurológico.
• Exposición completa para evaluar lesiones
  externas.

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• Historia médica pasada
• Enfermedades previas .
• Medicamentos.
• Alergias.
• Uso de drogas y alcohol.
• Presente en mas del 30 de pacientes admitidos .
  Soderstrom,CA. JAMA 1997, 2771769.

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• PRONOSTICO La información sobre los antecedentes
  patológicos son también útiles aquí.
• Mayor mortalidad en pacientes con una o varias
  enfermedades crónicas concomitantes.
• 7800 pacientes estudiados.
• Mortalidad 9 v/s 3
• Independiente de similar Escala de Coma de
  Glasgow y del Indice de severidad del Trauma.
• Milzman,DP. J Trauma 1992, 32236.
• La estadía hospitalaria también se ve afectada
  por este factor.

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• Exclusión de lesiones no diagnosticadas
• Pueden estar presentes en todos los pacientes
  lesionados.
• El reconocimiento de toda la extensión del daño
  traumático requiere de
• Una historia exacta.
• Un exámen físico con habilidad.
• Uso juicioso y en tiempo de los estudios
  diagnósticos.
• Comprensión de las limitaciones de éstos.

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• Lesiones potencialmente graves que pueden
  escaparse en la evaluación inicial
• Hemorragia intracraneal.
• Lesiones intraabdominales.
• Rotura traumática de la aorta.
• Rabdomiolisis.

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• Trauma de craneo
• La Tomografia resulta muy util para detectar
• Fracturas de craneo.
• Hematomas subdural y epidural.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Contusión cerebral.
• Edema y desplazamiento de la linea media.
• Daño axonal difuso.
• Lesiones intracraneales severas pueden permanecer
  indetectables por
• Confianza en un inexperto.
• Se encuentra ausente en el exámen inicial.
• Olshaker,JS. Emerg Med Clin North Am
  200511165

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• Trauma Intraabdominal
• Las lesiones omitidas o el diagnóstico tardío
  constituyen una importante causa de muerte
  prevenible, particularmente en traumatismos
  cerrados.
• Enderson,BL. Surg Clin North Am.199771399.
• 607 pacientes con trauma abdominal- 12 con
  lesiones ocultas que requirieron cirugia.
• Se atribuyo a
• Inexperiencia clinica.
• Hallazgos radiograficos inadvertidos o atipicos.
• Dudosa historia de trauma.
• Sung,CK. .J Trauma 1996 41 276.

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• Sospechar lesiones ante la perdida de sangre
  inexplicable.
• Como diagnosticarlas?
• Lavado peritoneal diagnóstico.
• 90 a 100 de Sensibilidad
• 73 a 100 de especificidad
• Se necesita conocer sus desventajas.
• Tomografía computarizada de abdomen.
• 88 de sensibilidad
• 97 de especificidad
• Puede cuantificar y localizar la lesion. Sin
  embargo puede fallar en lesiones diafragmáticas,
  pancreáticas, de la vejiga e intestinales.
• Ultrasonido abdominal.
• 80 a 100 de sensibilidad
• 88 a 100 de especificidad
• Se puede realizar con inestabilidad
  hemodinámica.
• Frecuéntemente no identifica el origen del
  sangramiento

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• Contusión Pulmonar.
• Aparece hasta en 17 de pacientes
  politraumatizados. Es la lesión mas común en el
  trauma cerrado de tórax.
• Mortalidad de 6 a 25 debido a neumonía o
  insuficiencia respiratoria aguda.
• Allen,GS. Am Surgeon 1996 62 895
• Cohn,SM. J Trauma 1997 42 973
• Se puede obviar al inicio por
• No evidencia visible de trauma en la pared del
  tórax
• Los hallazgos clínicos pueden tardar horas en
  aparecer.
• Los hallazgos radiográficos pueden aparecer 4 a 6
  horas después del trauma.

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• Lesión aortica.
• Es la causa mas común de muerte súbita después
  de un accidente automobilístico o de una caída
  desde una altura.
• Se presenta en los que sobreviven los primeros
  minutos u horas con pocos síntomas o
  inespecíficos. Hasta 50 pueden no tener signos
  externos de trauma.
• El diagnóstico generalmente se basa en
  Imágenes.
• Si aparece ensanchamiento del mediastino en
  la radiografía de tórax 90 de sensibilidad
  para rotura o disección aortica Pero no es
  específica ( muchos falsos positivos)
• Chan, D. Emerg Med Clin North Am 1998 16191

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• Radiografía de tórax inicial normal 7 de los
  pacientes.
• Si sospecha clínica marcada y radiografía de
  tórax no diagnóstica puede solicitar
• TAC de tórax
• Ecografía transesofágica
• Angiografía
• Resonancia magnética
• Todos los estudios tienen sus méritos pero
  es importante conocer sus limitaciones.

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• Rabdomiolisis.
• Es un síndrome resultante de la rotura muscular
  con liberación del contenido intracelular que
  puede llevar a insuficencia renal por el efecto
  de la mioglobina libre y del hierro en los
  riñones.
• Causas
• Lesiones por aplastamiento
• Intoxicación por drogas
• Anomalías en los electrolitos
• Síntomas clásicos Dolor muscular, edema,
  debilidad y orina oscura.
• De 87 pacientes- Solo 50 tuvieron dolor
  muscular y 5 edema.
• Gobow, PA. Medicine 1982 61 141.
• El diagnóstico puede ser clínicamente
  inaparente. Se puede establecer por el análisis
  de la concentración sérica de la Creatina de
  Fosfoquinasa

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• Otras anomalías séricas que pueden encontrarse
• Hiperpotasemia
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia
• Creatinina sérica elevada
• Mioglobinuria ( muy variable)
• Tratamiento
• Se centra en la resucitación con fluídos. (
  mantener gasto urinario entre 100 y 300 ML/hora.)

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• Complicaciones Iatrogénicas y generales
• Complicaciones asociadas a las transfusiones.
• Nefrotoxicidad asociada a los medios de
  contraste.
• Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
• Ulceras gástrica de estrés.

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• Complicaciones asociadas a las transfusiones
• La transfusión puede jugar un papel importante
  en la restauración de la perfusión y oxigenación
  tisular.
• Hipotermia Si la sangre no se calienta
  previamente.
• Coagulopatia Resultante de la dilución de
  factores de la coagulación y plaquetas.
• HipocalcemiaDebido a disminución del metabolismo
  del citrato en la hipotermia y el shock.
• Daño pulmonar agudo y edema pulmonar no
  cardiogénico.
• Mayor riesgo de fallo múltiple de órganos.

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• Nefrotoxicidad asociada a los medios de
  contraste.
• Obedece a
• Efecto tóxico directo en las celulas epiteliales
  tubulares
• Alteraciones en la hemodinamia renal
• La creatinina serica comienza a elevarse
  entre 24 a 48 horas luego de la administración
  del contraste, alcanza su pico máximo después de
  3 a 5 días y regresa a la línea base en un
  período de 1 a 3 semanas.
• Puede o no acompañarse de oliguria

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• Trombosis venosa profunda y Embolismo pulmonar
• En el trauma aumenta el riesgo de eventos
  tromboembólicos debido a varios factores
• Inmovilización prolongada
• Lesiones pélvicas y en la extremidades inferiores
• Daño vascular directo
• Spain,DA. J Trauma 1997 42 463.

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• Sin embargo estos factores varían en los
  diferentes estudios
• 349 pacientes admitidos con ISS gt o 9 sin
  profiláxis para TVP y vigilancia con
  Plestismografía y Venografía.
• Se diagnóstico TVP en 201 (58). Otros 3
  pacientes murieron por Embolismo Pulmonar masivo
• Factores de riesgo independientes identificados
  para la TVP en un análisis multivariadoEdad
  avanzada, transfusiones, cirugía, fracturas de
  fémur y tibia, lesiones de la médula espinal.
• Geerts,WH. N Eng J Med 1999 3311601
• 318 554 Pacientes con trauma, Diagnóstico
  documentado de EP en 952 (0,3) Mortalidad de
  26 , tres veces mayor.
• Tuttle-Newball, JE. J Trauma 1997 4290

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• Estrategias para la prevención de complicaciones
  tromboembólicas
• Medias antiembolismo
• Aparatos de compresión secuencial
• Pesquizaje con ultrasonido
• Anticoagulación con heparina de bajo peso
  molecular o no fraccionada
• Filtros en la vena cava inferior
• Evaluar costo- beneficio y contraindicaciones.

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• Recomendaciones cuando el riesgo es alto
• Equipos de compresión neumáticos
• Heparina de bajo peso molecular
• Vigilancia con ultrasonido

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• Ulceras gástricas de estrés
• Erosiones mucosas del fondo y el cuerpo del
  estómago, algunas veces ocurren en el antro,
  duodeno y esófago distal.
• El sangramiento gastroduedenal puede aumentar la
  mortalidad en UCI hasta en 5 veces.
• Cook,DJ. N Eng J Med 1999 330377

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MUCHAS GRACIAS