HOSPITAL CENTRAL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL. UNIDAD DE EMERGENCIAS.

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HOSPITAL CENTRALINSTITUTO DE PREVISION
SOCIAL.UNIDAD DE EMERGENCIAS.

• REUNIÓN BIBLIOGRAFICA.
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
• TUTOR Dra. Vivian Perez
• DISERTANTE Dr. Diego Alcaraz
• Revista Articulo Publicado  14/04/2008
  Neumologia , Cuidados Intensivos y Cuidados
  Criticos

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Concepto de trombo embolismo pulmonar.
• Es la expresión clínica del enclavamiento de un
  trombo hemático en el árbol pulmonar.
• De la rama de la arteria pulmonar afectada o del
  área de irrigación interrumpida dependerán el
  cuadro clínico de esta enfermedad y la esperanza
  de vida del ser afectado por este accidente.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Introducción, Patogenia y Reseña Histórica
• - Zilliacus (1851), introdujo éste último
  concepto.
• Establecimiento insidioso (3 a 5 años), de una
  insuficiencia venosa que llega a la cronicidad,
  secuela de alteraciones estructurales y/o
  funcionales que lleva en el 75 de sus casos a la
  trombosis del sistema venoso profundo de las
  extremidades inferiores, áreas pélvicas, etc.
  (síndrome post-trombótico).

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Incidencia
•  
• La relación trombosis venosa profunda y
  tromboembolismo pulmonar (TEP) es obligada y en
  la práctica médica clínica imposible de
  desvincular.
• La morbilidad se incrementa con la edad y
  predomina el sexo masculino sobre el femenino
  2,4/1.
• Idiopáticos...................................
  40
• Cirugía de trauma........................ 43
• Enfermedad del corazón.............. 1
• Otros............................................
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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Etiología del tromboembolismo pulmonar
•  
• Sería muy simple señalar que la formación de
  trombos en los sistemas venosos profundos de los
  miembros inferiores y la pelvis constituyen, al
  desprenderse de sus nidos, el 90 de las
  etiologías del tromboembolismo pulmonar (TEP).

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Factores que protegen de la Trombosis
•           Inactivación de factores de la
  coagulación. (Hígado y SRË).
•           Aclaramiento de complejos potenciales
  de fibrina (Hígado y SRE)
•           Disolución de fibrina por factores
  fibrinolíticos (Plasma, Endotelio, Leucocitos)
• Factores que estimulan la Trombosis
•           Daño vascular.
•           Estimulación de la agregación
  Plaquetaria.
•           Activación de la coagulación.
•           Estasis.
•           Estado de hipercoagulabilidad

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Identificación del paciente con riesgo de padecer
  de tromboembolismo pulmonar (TEP)
•  
•   Edad por encima de 40 años sumada a otros
  factores.
•   Enfermedad neoplásica.
•   Sepsis en estados post-quirúrgicos
  generalmente por gérmenes gramnegativos.
•   Trombosis venosa profunda presentes.
•   Antecedentes de tromboembolismo pulmonar
  (TEP).
•   Venas varicosas.
• .

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•   Traumatismos importantes de miembros
  inferiores con o sin cirugía.
•   El riesgo resulta directamente proporcional al
  número de reintervenciones quirúrgicas.
•   La anestesia general conlleva un riesgo mayor
  sobre cualquier otro tipo.
•   Tiempos quirúrgicos prolongados.
•   Terapia estrogénica con mayor riesgo si se
  asocia a tabaquismo.
•   La cirugía del trasplante renal mantiene
  riesgos durante meses sin relación con el
  rechazo.
•   Cirugía conectora de la escoliosis

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

•   Prótesis totales de cadera.
•   Inmovilizaciones prolongadas.
•   Embarazo y puerperio temprano, asociados a
  pre-eclampsia, eclampsia o cesárea, con
  asociación o antecedentes de trombosis venosa
  profunda.
•   Enfermedades del corazón Insuficiencia
  cardíaca congénita, fibrilación auricular
  crónica, infarto del ventrículo derecho,
  endocarditis bacteriana.
•   Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  (hiperviscosidad sanguínea, hipertensión
  pulmonar, reposo obligado y las Sepsis
  frecuentes)

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Fisiopatología del tromboembolismo pulmonar
•  
• 2 mecanismos responsables de la secuencia de
  eventos que ocurren en el tromboembolismo
  pulmonar (TEP)
•   Obstrucción mecánica de la circulación
  pulmonar.
•   Presencia anormal en cantidad y/o tipos de
  mediadores químicos

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Obstrucción mecánica
•  
• Descenso brusco del CO2 en la arteria pulmonar,
  resultado de la broncoconstricción refleja
  inicial derivada de la caída de la perfusión.
• Isquemia que se prolonga, epitelio alveolar que
  se daña, sustancia surfactante que pierde sus
  cualidades.
•  
• Presencia anormal en cantidad y/o tipos de
  mediadores químicos
•  
•   Mayor vasoconstricción con aumento de la
  presión hidrostática y consiguiente empeoramiento
  de la hipertensión pulmonar.
•   Aumento de las secreciones bronquiales,
  incremento de la vasoconstricción y en
•   Secuencia facilitación del edema pulmonar,
  incremento de las alteraciones e incremento del
  riesgo de infarto pulmonar.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Manifestaciones Clínicas del tromboembolismo
  pulmonar
•  
•   Disnea / Polipnea
•   Taquicardia
•   Dolor torácico
•   Hemoptisis
•   Shock obstructivo
•   Fracaso de la liberación mecánica
•   Episodios de hipoxemia inexplicada

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Determinaciones de Laboratorio
•  
• La hipoxemia en la gasometría arterial es el
  hallazgo más frecuente.
• La presencia o ausencia de los fragmentos D-DIMER
  o dímero D (Basura de Fibrinógeno y Fibrina)

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Electrocardiograma
•  
• Electrocardiograma normal.
• Taquicardia sinusal.
• Arritmias supraventriculares.
• Bloqueo de rama derecha (BRDHH) agudo.
• Infarto agudo de miocardio ventrículo derecho
  (IMA o IAM de VD).
• Patrón clásico S1Q3T3.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR
 
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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Radiografía simples de tórax
•  
•   Obstrucción vascular
• o    Pulmón hiperlúcido en segmentos
• o    Hilio reducido
• o    Arteria pulmonar dilatada.
•  
• Signos secundarios
• o    Agrandamiento cardíaco
• o    Edema pulmonar.
•   Signos extrapulmonares
• o    Elevación de hemidiafragmas.
•   Otros
• o    Derrame pleural
• o    Atelectasias
• o    Síndrome de condensación inflamatoria

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR
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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Manifestaciones clínicas.
•  
• La presentación clínica del tromboembolismo
  pulmonar (TEP) es muy variable y está determinada
  por la severidad de la obstrucción vascular, el
  tamaño, número y distribución de los émbolos la
  edad del paciente y la presencia de desordenes
  cardiopulmonares subyacentes.
•  
• Los síntomas son inespecíficos, su intensidad
  depende del grado de oclusión del lecho vascular
  pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria
  previa del paciente.
• El diagnóstico de la enfermedad se ve favorecido
  en la medida en la que se mantiene un nivel de
  sospecha.
• La hipotensión es el indicador pronóstico más
  importante.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Síntomas del tromboembolismo pulmonar (TEP)
  Porcentaje ()
•  
• Disnea de aparición súbita inexplicable 84
• Dolor torácico de tipo pleurítico - 76
• Tos 50
• Dolor en pantorrilla 39
• Sudoración - ansiedad 36
• Hemoptisis 28
• Infartos pulmonares dolor pleurítico, roce
  pleural, hemoptisis y fiebre 10
• Dolor no pleurítico 17
• Síncope 13
• Palpitaciones 10
• Dolor anginoso 1
• Asintomático

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Signos del tromboembolismo pulmonar (TEP)
  Porcentaje ()
•  
• Taquipnea (gt 20 respiraciones por minuto) 85
• Taquicardia (gt 100 latidos por minuto) 58
• Aumento del 2º tono pulmonar 57
• Estertores pulmonares 55
• Fiebre gt 37.5ºC 50
• Signos de trombosis venosa profunda (TVP) en
  extremidades inferiores 41
• Roce pleural 18
• Cianosis 18
• Hepatomegalia 10
• Reflujo hepatoyugular - 5

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Diagnóstico.
•  
• Sospecha clínica, a partir de un cuadro clínico
  compatible. Presencia de factores de riesgo
  conocidos y las pruebas complementarias básicas.
• El primer paso es hacer el cálculo de la
  probabilidad pretest, este cálculo se realizará
  con criterios explícitos que están disponibles en
  diferentes protocolos.
•  
• Wells y Colaboradores en un estudio con más de
  1.000 pacientes, demostró que es posible agrupar
  la sintomatología de los pacientes en 3 grandes
  grupos que se diferencian en cuanto a la
  probabilidad de presentar un tromboembolismo
  pulmonar (TEP). Para tal efecto, Wells establece
  un grupo de Puntos Respiratorios además de
  asociación con algunos otros hallazgos.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Protocolo de Wells puntos
• - Signos y síntomas de trombosis venosa profunda
  (TVP) 3
• - Tromboembolismo pulmonar (TEP) más probable
  que un diagnóstico alternativo 3
• - Inmovilización gt 3 días o cirugía lt 3 semanas
  1,5
• - Frecuencia Cardiaca gt 100 latidos por minuto
  1,5
• - Antecedentes de trombosis venosa profunda
  (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) 1,5
• - Hemoptisis 1
• - Enfermedad Neoplásica 1

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Probabilidad clínica baja lt2 puntos. Probabilidad
  de tromboembolismo pulmonar (TEP) de 10, ocurre
  de 40 a 49 de pacientes.
• Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos.
  Probabilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) de
  20 a 40, ocurre en el 50
•  
• Probabilidad clínica alta gt6 puntos. Probabilidad
  de tromboembolismo pulmonar (TEP) del 65, ocurre
  en el 6 al 7
• Probabilidad clínica baja con un resultado
  negativo de dímero D permite excluir el
  tromboembolismo pulmonar (TEP) con un grado muy
  alto de fiabilidad (valor predictivo negativo
  99).
•  
• Probabilidad clínica intermedia o alta o el
  dímero D es positivo se hace TAC helicoidal o
  gammagrafía y se procederá como indica el
  algoritmo.

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(No Transcript)
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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Pruebas complementarias básicas.
•  
• El laboratorio, electrocardiograma y radiografía
  de tórax son útiles para descartar otros
  diagnósticos y valorar la gravedad del proceso.
•  
• 1.- ECG. En el que podemos encontrar
•  
• Inversión de la onda T en derivaciones
  precordiales derechas.
• Taquicardia sinusal.
• Bloqueo de rama derecha.
• Arritmias supraventriculares.
• Trastornos de la conducción.
• Clásico patrón S1 Q3 T3 que es raro e indicativo
  de hipertensión pulmonar.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• 2.- Pruebas de laboratorio
•  
• Leucocitosis moderada con desviación a la
  izquierda.
• Aumento de productos de degradación del
  fibrinógeno.
• Aumento del dímero-D en plasma.
• Aumento de la LDH (lactato deshidrogenasa) tipo
  II
• CPK MB elevados
• Gasometría arterial hipoxemia con hipocapnia y
  alcalosis respiratoria (30 de los casos la PO2
  es normal). Aumento de la diferencia
  alveolo-arterial de O2

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• 3.- Radiografía de tórax. Lo más frecuente en la
  embolia pulmonar es una radiografía de tórax
  normal.
•  
• Las alteraciones radiológicas en el embolismo
  pulmonar se clasifican en
• Embolismo sin infarto
• Signo de Westermark son áreas de mayor claridad
  pulmonar que se deben a la oligohemia distal al
  vaso ocluido.
• Signo de Fleischer es una dilatación de un
  segmento de la arteria pulmonar en el lugar dónde
  se enclava el émbolo con terminación brusca del
  vaso signo de la salchicha por vasoconstricción
  distal.
• Pérdida del volumen del pulmón con elevación del
  diafragma.
• Atelectasias laminares que aparecen en el 50 de
  los casos.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Embolismo con infarto
• Consolidación multifocal de predominio inferior,
  es visible entre las 12-24 horas de episodio
  embólico.
• Joroba de Hampton opacidad triangular de base
  pleural y vértice hacia el hilio, es poco
  frecuente.
• Embolismo séptico presenta muchas opacidades
  redondeadas o en cuña, periféricas y mal
  definidas.
• Embolismo graso son infiltrado alveolar difuso y
  bilateral similar a un edema agudo de pulmón que
  aparecen entre las 12-72 horas tras el
  traumatismo.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Pruebas de confirmación.
•  
• 1. Angiografía pulmonar
•  
• Permanece como el Estándar de Oro para el
  diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP).
  Procedimiento mediante cateterismo derecho, se
  inyecta un medio de contraste en la aurícula
  derecha, a una velocidad de 4cc/seg. El medio de
  contraste inyectado pasa a la circulación
  pulmonar opacificándola y permitiendo así su
  registro gráfico.
• Interpretación un defecto en el llenado, total o
  parcial, de la arteria pulmonar principal, o de
  una de sus ramas segmentarias o subsegmentarias,
  es diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP).
• Ventajas permite la detección de trombos hasta
  de 0.5 cm. Es el procedimiento más sensible y
  específico actualmente existente para el
  diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP).
• Desventajas es un procedimiento invasivo que
  requiere la inyección de medio de contraste y por
  tanto no está exento de complicaciones.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• 2. Gammagrafía ventilación perfusión
•  
• Procedimiento perfusión El Scan de Perfusión se
  realiza mediante la infusión de partículas de 10
  a 50 um de macroagregados de albúmina marcados
  con Tec-99m, las cuales son atrapadas en el lecho
  pulmonar capilar y, tras la lectura con una
  gammacámara, representan visualmente la
  distribución del flujo pulmonar.
• Procedimiento ventilación El Scan de Ventilación
  se realiza con Xe-133 u otro isótopo
  aerosolizado, que se distribuye en las áreas
  ventiladas del pulmón y al ser captadas por la
  gammacámara permite definir la ventilación
  pulmonar.

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Interpretación El hallazgo de uno o varias áreas
  de perfusión alterada, sin compromiso de la
  ventilación adyacente, indican la formación de
  espacio muerto, secundario al embolismo pulmonar
  (EP). El Scan VA/Q se clasifica en 4 grandes
  grupos. Esta clasificación se basa en la
  probabilidad para diagnosticar la presencia de
  EP Probabilidad Alta, Probabilidad Intermedia,
  Probabilidad Baja y Normal.
•  
• Ventajas es una prueba no invasiva que no exhibe
  los riesgos de la angiografía pulmonar. Cuando el
  resultado es positivo, la prueba permite
  confirmar la enfermedad sin recurrir a un examen
  adicional. Frente a un resultado normal,
  prácticamente se puede descartar el diagnóstico
  de tromboembolismo pulmonar (TEP), salvo cuando
  la probabilidad pretest es alta (gt40)

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TROMBOEMOLISMO PULMONAR

• Desventajas cuando el resultado es intermedio o
  bajo, las características operativas muestran que
  es poco útil para confirmar o descartar el
  tromboembolismo pulmonar (TEP), requiriéndose
  exámenes complementarios.
• Es un examen de 2 horas de duración que obliga a
  trasportar al paciente, algo que puede ser
  difícil de implementar en pacientes inestables o
  sometidos a ventilación mecánica.
•  

33

• Conclusiones
• 1. Cuando es informado como de alta probabilidad
  suele ser suficiente para confirmar el
  tromboembolismo pulmonar.
• 2. Cuando es informado como normal es suficiente
  para descartar el diagnóstico de embolismo
  pulmonar.
• 3. Un resultado de probabilidad intermedia o baja
  no tienen valor diagnóstico y ofrecen poca ayuda.
  Este tipo de informes son dados en el 78 de los
  casos.