Patogeny dr

1
(No Transcript)
2
(No Transcript)
3
Rekomendacje 2010

• 1.Kategoryzacja ( wg zasad EBM)
• 2.Leczenie objawowe wazne!
• 2.Str.pneumoniae MIC gt2 ug/ml
• 3.Amoksycylina
• 40mg 3 ? 45 mg2 ?90 mg/kg2
• 875-1000x 2 ?1000 mg x3 ?2000 mgx2
• 10?5-7 dni

4
Rekomendacje 2009 Kategoryzacja

• Sila zalecen
• A,B,C,D,E
• Jakosc dowodów
• I ,II, III.

5
Goraczka versus hypertermia

• Goraczka podwyzszenie temperatury ciala w wyniku
  przestawienia do góry termostatu podwzgórzowego
  w odpowiedzi na dzialanie pirogenów.
• Hypertermia podwyzszenie temperatury ciala w
  wyniku przegrzania lub nadprodukcji ciepla .

6
Bakterie pirogenne
7
Wirusy jako pirogeny

• EBV ,CMV (mononucleosis)
• V,influenzae TypA
• Adenovirus - pharyngoadenitis, conjunctivitis
• V.coxackie angina herpetica
• RSV,parainfluenzae ,
• rhinosinusitis, laryngo tracheo
  bronchiolitis,pneumonia

8
Zluszczenie nablonka- uwolnienie TNF
,Il-1,Il-6,-Przedzapalenie
Kom. nablonka
Kom. kubkowa
9
(No Transcript)
10
viruses,bacteria,tocsins ,endogenous pirogens
cytokins(Il-1TNFIl-6),
Blood
Hypothalamus
PGH2
thermostat reset
autonomic system reaction,vasoconstriction
shiveing,vasodilatation,
fever
11
Goraczka-jako reakcja patofizjoogiczna Benefity.

• Reakcja wskazujaca na sprawne
• dzialanie mechanizmów obronnych.
• Uwolnienia cytokin IL 6,IL 1,TNF, syntezy
  pirogenów watrobowych , prostaglandyn ,
• reakcji ukladu autonomicznego i termoregulacji
• Pobudzenie fagocytozy
• Spadek Fe
• Pobudzenie produkcji p-cial
• Aktywacja tymocytów
• Kramer et al. Lancet 1991,337591
• Roberts et al. Rev,Infect Dis 199113462

12
Goraczka mikroby

• 40º
• uposledzona replikacja polio
• uposledzone proliferacja GNC
• nasilony katabolizm
• Mackowiak et al. Rev Infect Dis 1981

13
Goraczka- definicja

• Reakcja obronna generujaca dolegliwosci
• Leczyc nie leczyc?
• Leczyc jak bardzo?

14
Goraczka -dolegliwosci

• ból glowy i miesni
• mdlosci
• dreszcze
• majaczenia
• drgawki (5)
• lek
• kaszel

15
wirusy.bakterie
1.hyperemia.hypersekrecja,obrzek 2.naciek,zgestn
ienie 3.nadkazenie,zropienieie .
IL1,Il6,TNF hyperpyreksja
Mediatory zapalne
zapalenie
przedzapalenie
16
ZapaleniePatofizjologia - klinika

• I.faza naczyniowa przekrwienno-
• obrzekowo-wysiekowa
• II. faza komórkowa - gestego sluzu
• II. faza destrukcyjna - ropna
• Paczwa 1998.
• Radzikowski A, Albrecht P.. 1998.

17
Faza przekrwienno -obrzekowa -wysiekowa
Strategia leczenia

• Lagodzenie
• Bólu i goraczki
• (paracetamol, NLPZ)
• Obturacji (obrzeku)
• (sterydy !odtykacze)
• Kaszlu (hypersekrecja)

18
Faza gestego sluzu Strategia leczenia fazy
gestej

• nawadnianie, nawilgocenie
• uplynnienie sluzu
• mukokineza?mukoliza
• (ambroksol?ACC,erdosteina)
• lagodzenie bólu i goraczki (paracetamol,ibuprofen
  )

19
Faza nadkazenia bakteryjnegoStrategia leczenia

• antybiotykoterapia
• analgezja i antypireksja (paracetamol,
  ibuprofen)
• mukokineza?mukoliza
• (ambroksol?ACC,erdosteina)

20
Leczenie przeciwgoraczkowe i przeciwbólowe

• Paracetamol
• centralny analgetyk ,antypiretyk
• Ibuprofen
• NLPZ,
• centralny analgetyk ,antypiretyk

21
Paracetamol wg WHO

• lek z wyboru w leczeniu bólu i goraczki
  (instrukcja PHA/CHV/86 )
• na liscie essential drug
• WHO Expert committee 1999
• zloty standard w badaniach porównawczych

22
Gastrotoksycznosc NLPZ oszacowana metoda
rankingowa

• srednia SD
• ibuprofen 1.0 0
• diklofenak 2.3 0,5
• ASA 4.8 0,5
• piroksikam 9.0 0
• Henry D. et al. BMJ 1996,312,1563.

23
Ibuprofen bepieczenstwo u 8677 doroslych/1108
lekarzy

• Dyspepsja/Bóle brzucha
• Ibupr. 1200 mg 4 2,8
• ASA 3000 mg 5.3 3.9
• Parac 3000 mg 7.1 6.8
• Wniosekbezpieczny u doroslych!
• Moore et al. Clin Drug Invest 19991888

24
Ibuprofen bezpieczenstwwo u 83915 dzieci 6m-12
rz

• Hospitalizacja Krwawienie
  
• Ibuprofen 5mg/kg 1
• Ibuprofen 10 mg/kg 0.9
• 7.2/105
• 
  (lt2 rz 17/105)
• Paracetamol 12mg/kg 1
• Wniosek bezpieczny u dzieci
• Lesko et al. JAMA 1995273929-33
• Lesko et al. Pediatrics 1999104951-2

25
Skutecznosc ibuprofenu versus paracetamol w
lagodzeniu bólu i goraczki

• Ból 54 prace
• Standaryzowana srednia róznica (2 godz)
• Dorosli 0.69 95 CI 0.57 do 0.81
• Dzieci 0.28 95 CI 0.10 do 0.48
• Goraczka 35 prac
• Dzieci 0.26 95 CI 0.10 do 0.41
• Dorosli prace 3 igtp ,2 ip
• Pierce CA , Voss B Ann Pharmacother
  201044489-806

26
Bezpieczenstwo ibuprofenu versus paracetamol w
lagodzeniu bólu i goraczki

• Kombinowany iloraz szans odsetka
• doroslych z najmniej jednym epizodem
• dzialan nieporzadanych (OD AE)
• 66 prac
• dorosli 1.12 95CI 1.00 do 1.25
• dzieci 0.82 95CI 0.60 do 1.12
• Pierce CA , Voss B Ann Pharmacother
  201044489-806

27
Rekomendacje 2010 Leczenie Objawowe Zakazen Dróg
Oddechowych

• Rekomendacja 2
• Ból lagodzimy paracetamolem
• lub ibuprofenem AI
• Ibuprofen powinien byc
• Pierwszy,CIII

28
Rekomendacje 2010 Leczenie Objawowe Zakazen Dróg
Oddechowych

• Rekomendacja 3
• GORACZKE ZWALCZAMY JAKO DYSKOMFORT (CII)
• KOJARZENIE IBUPROFENU I PARACETAMOLU JEST
  MOZLIWE (CII)

29
Rekomendacje 2010 Leczenie Objawowe Zakazen Dróg
Oddechowych

• Rekomendacja 4
• OCHLADZANIE
• PO PODANIU LEKU
• PRZECIWGORACZKOWEGO (B II)

30
Ibuprofen- wskazania

• 1.Goraczka wynikla z zapalenia
• 2.Bóle wynikla z zapalenia
• nosogardla
• kostnostawowe
• nowotworowe
• zebów
• 3.Jalowe zapalenia
• migrena,menstruacja,wykluwanie zebów

31
Tylko paracetamol

• ból i goraczka u
• malych niemowlat i starców
• wrzodowców i astmatyków
• w biegunce
• zakazeniu dróg moczowych
• w ciazy
• w ospie wietrznej
• alkoholików i hepatopatów

32
Leczenie przeciwgoraczkowe .Postac leku -
Biodostepnosc i wygode (compliance)

• Paracetamol
• zalecany per os, per rectum alternatywa
• tabletki musujace gt zwyklych
• zawiesina plus 240/5ml !
• Ibuprofen
• zalecany per os
• zawiesina forte 200mg/5ml

33
Leki mukoaktywne

• 1.Mukokinetyki
• Sól emska, KJ ,
• Ambroksol
• 2.Mukolityki
• NACC
• Erdosteina
• KMCS

34
(No Transcript)
35
N-acetylocysteina-dzialania

• Mukolityczne
• Sheffner AL.,Medler EM Jacobs LW,SarrettHP The in
  vitro reduction in viscosityof human
  tracheobronchial secretions by acetylocysteine Am
  Rev Respir 196490721-29
• Hirsch SR,Zastrow JE,Kory RC Sputumliquifyin
  gagentscomparative in vitro solution JLab Clin
  Med. 1969.74,346-349
• Antyoksydacyjne
• Glissen A,Noiwak D Characterisation of
  N-pcetylcysteine and ambroxol in antioxydant
  Therapy Resp Med. 199892,609-623
• Jaworska Mbadania nad antyoksydacyjnymi
  wlasciwosciami n-acetylcysteiny i Nnacystelynu
  Doktorat Lódz 1996
• Przeciwzapalne
• przeciwnowotworowe
• przeciwirusowe
• w zatruciu

36
(No Transcript)
37
Erdosteina mechanizm dzialania

• Uplynnianie sluz (mukoliza)
• Marchioni CF i wsp European Chronic Obstructive
  Bronchitis Erdosteine Study Int J Clin
  PharmacolTherapy199533612-18
• Zmniejszanie przylegania bakterii
• Mancini C Archivio di Medicina Interna
  19964853-59
• Zanasi A,Menarini A Med. Praxis 199112207-217
• Antyoksydacja
• Marchioni CF i wsp European Chronic Obstructive
  Bronchitis Erdosteine Study
• Int J Clin Pharmacol Therapy199533612-18
• Polepsza penetracje antybiotyków
• Mancini C Archivio di Medicina Interna
  19964853-59
• Zanasi A,Menarini A Med. Praxis 199112207-217

38
Erdosteina -badania kliniczne w POChP W
zaostrzeniu i w okresie stabilnym

• amoks. erdosteina v. amoks. placebo
• Marchioni CF i wsp European Chronic Obstructive
  Bronchitis Erdosteine Study
• Int J Clin Pharmacol Therapy199533612-18
• cyprofloks.erdosteina v cyprofloks.placebo
• MohantyKC i wsp . J Cin Res 20014516-22 .
• erdosteina antybiotyki v.ambroksol antybiotyki
• Tellings JC. Medical Praxis, 12,183,1991
• Fumagali G.Italian Journal of Chest Diseases, 4,
  299, 1998
• erdosteina antybiotyki v. ACC antybiotyki
• Mancini C Archivio di Medicina Interna
  19964853-59
• Zanasi A,Menarini A Med. Praxis 199112207-217
• Sterydy br.dilatatory erdosteina v. sterydy
  br.dilatatoryplacebo
• Moretti M. I wsp The EQUALIFE Study. Drugs Exp.
  Clin. Res. 30,143-152 (2004)
• Moretti M Assereto R Eur Resp J200628(suppl50)
  765S
• Podsumowanie

39
Erdosteina badania kliniczneOstre zakazenia
dolnych dróg oddechowych u dzieci

• 1.Amoksycylinaerdosteina v. amoksycylinaplacebo
• 31 dzieci
  33 dzieci
• Bechara JK i wsp Revista mexicana puericultura y
  pediatria 199934234-250
• 2.Ampicylina erdosteina v. ampicylina placebo
• 100 dzieci 100
  dzieci
• Titti G i wsp Italian Pediatric Study Erdosteine
  (IPSE) Int J Clin Pharmacol 2000 38402- 407
• 3.Amoksycylinaerdosteina v.amoksycylinaplacebo
• Balli F i wsp Multinational,multicenter Double
  Blind Controlled Trial Int J Clin Pharmacol
  20074516-22
• Podsumowanie
• Skrócenie i zlagodzenie kaszlu,
• zmniejszenie obturacji!

40
Rekomendacje 2009 Leczenie Objawowe Zakazen Dróg
Oddechowych

• Rekomendacja 7
• Erdosteina zalecana w ostrych
• zapleniach oskrzeli i oskrzelików (AI)
• Mukolityki w POChP w
• zaostrzeniami zalecane (BII)
• 3 NaCL w nebulizacji (CII)

41
Rekomendacje 2009 Leczenie Objawowe Zakazen Dróg
Oddechowych

• Rekomendacja 7
• Erdosteina zalecana w ostrych
• zapleniach oskrzeli i oskrzelików
• (AI)
• Mukolityki w zaostrzeniu POChP
• zalecane
• (BII)

42
Rozklad Jazdy

• I faza obrzekowo-przekrwienna-sekrecyjna
• ibuprofen 700 1300 , 1900
• ?
• paracetamol (600?),1000,1400,1800, 2200)
• ew. antyhistaminiki / a1 sympatomimetyki 2-3
  doby
• II faza ,
• ambroksol 830 i 1630 3-4 dni
• ?
• erdosteina ,(ACC) 830 i 1630 10-14 dni
• III antybiotyk
• 700 i 1900
• erdosteina ,(ACC) 830 i 1630 10-14 dni

43
Rekomendacje 2010-Leczenie objawowe

• OZUS-
• analgezja ibuprofen i paracetamol
• OZNZP-
• sterydy donosowe
• OZO i POChP
• erdosteina

44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Rekomendacje 2009 Antybiotykoterapia podstawowa
anginy paciorkowcowej

• fenoksymetylpenicylina (AI)
• dzieci
• 200.000j/kg/dobe 2 10 dni
• dorosli
• 1000.000-1.500.000j x 2/dobe 10 dni
• Benzylenicylinabenzatynowa (AII)
• dzieci lt30 kg 600 000 jm
  
• dorosli 1 200 000 jm
• jednorazowo

49
Rekomendacje 2009 Antybiotykoterapia skorygowana
anginy paciorkowcowej

• Niepowodzenie penicyliny
• Alergia nienatychmiastowa
• cefalosporyny doustne I gen.(AI)
• cefadroksyl 30 mg/kg /d 2
• q12h 10 dni
• ( Poza Reko 10 CEFUROKSYM AKSETYL 5 DNI)

50
Rekomendacje 2009 Antybiotykoterapia skorygowana
anginy paciorkowcowej

• Nawroty anginy
• klindamycyna (A I)
• dzieci lt30 kg 20-30 mg/kg 3(q8h)
• dorosli 300 mg co 8g 10 dni
• amoksycylina /.kwas klawulonowy
• 75-90 mg/kg/dobe 2 (q12 h)
• 875/125 mg co 12 g 10 dni

51
Rekomendacje 2009-antybiotykoterapia podstawowa
OZUS,OZNZ,PZP

• czujne wyczekiwanie
• (OZUS-48-72 g.OZNZP lt10 dni ,PZP-0)
• amoksycylina (AI)
• Dzieci lt40kg 75-90mg/kg/dobe2
• Pacjenci gt40 kg
• OZNZ 1500- 2000mg x 2
• PZP 1000 mg x3 ,2000 mg x 2
• co 12 godzin 7?5 dni

52
Rekomendacje 2009 Ampicylina iv.?amoksycylina
p.os OZUS, OZNZ, PZP

• Ampicylina 2 -3 doby
• dzieci lt40 kg 200 mg/kg/dobe4
• pacjenci gt40 kg 1000-2000 mg x4
• q6hc
• Amoksycylina 3-5 dób
• dzieci lt40 kg 75-90 mg/kg2
• pacjenci gt40 kg 1000 -2000 mg x2
• q12h

53
Rekomendacje 2009 Alternatywne leczenie
podstawowe PZP

• Klarytromycyna (CII)
• Dzieci lt40 kg
• 15 mg/kg/dobe 2 (q12h) 7 dni
• Pacjenci gt40 kg
• 500 mg x2 q12h 7 dni

54
Antybiotykoterapia skorygowanaOZUS , OZZP,PZP

• nawroty,brak efektu,
• antybiotyk niedawno (lt1 m)
• amoks/klaw 141(AI)
• dzieci lt40 kg 90mg/6.5 mg/kg/d2
• pacjencigt40 kg amoks/klaw 121?161 (AI)
• 1500?2000mg/125mg x 2 /d
• 5-7 dni

55
PZP-brak poprawy po betalaktamie

• Podejrzenie o atypowe-
• dodac makrolid!
• klarytromycyna
• dzieci lt40 kg 15 mg/kg2 (q12)
• pacjenci gt40 kg 500 mg x2 (q12h)
• lub
• azytromycyna 3 dni
• dzieci lt40 kg 10 mg/kg q24h(od)
• pacjenci gt40 kg 500 mg q24h 3 dni lub
• 2000 mg jednorazowo

56
Antybiotykoterapia skorygowanaOZUS , OZZP,PZP

• Alergia nienatychmiastowa na penicyliny
• Nietolerancje
• cefuroksym aksetyl (AI)
• dzieci 30 mg/kg 2 ,dorosli 500-750 mgX2)
  7?5 dni
• Alergia natychmiastowa na penicyliny
• klarytromycyna (BI)
• dzieci 15-20 mg/k,dorosli 500mg x2 7 d
• moksyfloksacyna 500 mg/d(AII)
• Azytromycyna
• 30 mg/kg/d w jednej dawce
• ER 2000 mg jednorazowo

57
Rekomendacje 2010Antybiotykoterapia

• W OZUS i OZNZP poczekac!
• W PZP gt3-4 rz spieszyc sie!
• Betalaktamy-amoksycylina ,duze dawki ,krótko!
• Makrolidy tylko w alergii natychmiastowej! Jako
  dodatek w podejrzeniu atypowej etiologii PZP!
• Szczepienia przeciw pneumokokom!