MRSA, Klebsiella, Acinetobacter baumani – najczestsze patogeny w ognisku epidemicznym

1
MRSA, Klebsiella, Acinetobacter baumani
najczestsze patogeny w ognisku epidemicznym

• Anna Szkarlat
• Zespól ds. Zapobiegania i Zwalczania Zakazen
  Szpitalnych
• Zaklad Mikrobiologii Klinicznej
• Uniwersytecki Szpital Dzieciecy w Krakowie

2
Staphylococcus aureus (Gronkowiec zlocisty,
gronkowiec koagulazo dodatni)

• MSSA Methicyllin Susceptible Staphylococcus
  aureus (metycylino wrazliwy)
• MRSA Methicyllin Resistant Staphylococcus
  aureus (metycylino oporny)
• przyszlosc
• VISA, VRSA szczepy srednio wrazliwe
  
• i oporne na wankomycyne

3
Gronkowiec zlocisty

• Staphylococus aureus to drobnoustrój, który moze
  wywolac zakazenie kazdej tkanki i
  kazdego narzadu
• - zakazenia inwazyjne sa wynikiem zdolnosci do
  rozprzestrzenienia sie w tkankach i narzadach
  (np. bakteriemia, zapalenie kosci, szpiku, tkanek
  miekkich, skóry),
• - zespoly toksyczne zwiazane ze zdolnoscia do
  produkcji toksyn (np. zespól oparzonej skóry,
  wstrzas toksyczny)
• - toksyczne zakazenia zakazenia przewodu
  pokarmowego (personel wytwarzajacy zywnosc)

4
Gronkowiec zlocisty

• Gronkowiec zlocisty kolonizuje, w zaleznosci od
  srodowiska od 30 70 populacji ludzkiej
• Grupa skolonizowana w wysokim odsetku sa
  pracownicy medyczni w szpitalach

5
Gronkowiec zlocisty

• Nosicielstwo
• nozdrza przednie
• skóra - w miejscach naturalnie owlosionych,
  wilgotnych i ucieplonych (pacha, pachwina,
  okolica odbytu, skóra za uszami, wzdluz
  kregoslupa),
• przewód pokarmowy

6
Gronkowiec zlocisty

• Gronkowiec zlocisty jest drobnoustrojem
  najczesciej wywolujacym zakazenia szpitalne
• Powoduje zarówno zakazenia egzogenne i endogenne
• Bardzo czesto sa to zakazenia po zabiegach
  chirurgicznych (szczególnie po zabiegach
  ortopedycznych)
• Niektóre szczepy powoduja szczególnie latwo
  zachorowania ogniskowe (szczepy epidemiczne
  EMRSA).

7
Gronkowiec zlocisty przezywa , chociaz sie nie
mnozy w srodowisku suchym.

• Droga zakazenia - przypadku zakazen egzogennych
• najczesciej droga kontaktowa
• (droga powietrzna odgrywa mniejsza role)

8
Gronkowiec zlocisty

• Okres wylegania - przewaznie krótki, ale zdarzaja
  sie okresy dlugie, nawet kilku miesieczne (po
  zabiegach operacyjnych, szczególnie zwiazanych z
  wszczepieniem cial obcych)
• zespól wstrzasu toksycznego 2-3 dni
• toksyczne zakazenia pokarmowe kilkanascie minut
  do kilku godzin

9
Gronkowiec zlocisty - MRSA

• MSSA Methicyllin Susceptible Staphylococcus
  aureus (metycylino wrazliwy) to sa szczepy
  wrazliwe na antybiotyki, ale oporne (90
  szczepów) na penicyline (enzym penicylinaza rok
  po zastosowaniu penicyliny)
• Szczepy oporne na antybiotyki sa wynikiem
• naduzywania antybiotyków !!!

10
Gronkowiec zlocisty - MRSA

• MRSA Methicyllin Resistant Staphylococcus
  aureus (metycylino oporny)
• opornosc jest zwiazana z obecnoscia genu mecA,
  który warunkuje produkcje zmienionych bialek PBP
  w efekcie komórki bakterii nie wiaza
  antybiotyków ß laktamowych.
• Szczepy MRSA sa oporne na wszystkie penicyliny
  (lacznie z inhibitorami), cefalosporyny,
  karbapenemy

11
CAMRSA

• W ostatnim okresie oprócz szpitalnych,
  metycylinoopornych szczepów gronkowca zlocistego
  zaobserwowano pojawienie sie szczepów
  metycylinoopornych w populacji osób, które nigdy
  nie byly hospitalizowane. Lekowrazliwosc tych
  szczepów rózni sie od lekowrazliwosci szczepów
  wywodzacych sie ze srodowiska szpitalnego i
  najprawdopodobniej ich pojawienie sie jest
  wynikiem naduzywania antybiotyków w praktyce
  ambulatoryjnej.

12
Gronkowiec zlocisty - MRSA

• CAMRSA (communty aquired MRSA)
• - dwie populacje rózniace sie opornoscia
• (zródlo szpitalne i ambulatoryjne)
• Szczepy oporne izolowane sa równiez od zwierzat

13
Badania przesiewowe

• Pacjenci, szczególnie, jesli byli
• - wczesniej hospitalizowani,
• - bardzo intensywnie leczeni,
• - mieli kontakt z nosicielem MRSA
• powinni byc przy przyjeciu
• badani na obecnosc szczepów MRSA
• szczególnie oddzialy zabiegowe, dializ,
  noworodków

14
Gronkowiec zlocisty badania przesiewowe

• Badania przesiewowe nalezy bezwzglednie wykonywac
  przed zabiegami czystymi
• (kardiochirurgiczno-naczyniowe, ortopedyczne,
  wszczepy, zakladanie stentów, przeszczepy,
  reoperacje )

15
Badania przesiewowe - skad pobrac próbe

• najczesciej wymaz z nozdrzy przednich, pacha,
• pachwina,
• wymaz okoloodbytniczy,
• wymaz z gardla,
• moze byc równiez próbka stolca

16
Gronkowiec zlocisty

• Jezeli pacjent skolonizowany bedzie wymagal
  zabiegu operacyjnego, mozna podjac próbe
  eradykacji gronkowca
• Najczesciej stosowane preparaty to Bactroban i
  masc z gentamycyna ( 5 dni ??) oraz ew. kapiele z
  dodatkiem preparatów dezynfekcyjnych.

17
Gronkowiec zlocisty

• Bardzo czesto po pewnym czasie dochodzi do
  nawrotu nosicielstwa.
• W przypadku nosicielstwa w przewodzie pokarmowym
  jakiekolwiek próby eradykacji szczepu sa skazane
  na niepowodzenie !!!

18
Gronkowiec zlocisty

• Ciekawostka
• Czy mozliwa jest eradykacja gronkowca poprzez
  zasiedlenie szczepem wrazliwym, pozbawionym
  zjadliwosci ??

19
Gronkowiec zlocisty

• Kiedy nastepuje eliminacja MRSA ??
• po wypisaniu ze szpitala
• i odstawieniu antybiotykoterapii
• dlaczego ? bo szczepy oporne sa slabsze i po
  odtworzeniu normalnej flory i w zderzeniu ze
  szczepami dzikimi nastepuje ich eliminacja

20
Gronkowiec zlocisty

• W Polsce na oddzialach szpitalnych odsetek
  szczepów MRSA stanowi od 20 do 80. Do leczenia
  zakazen tymi szczepami mozna stosowac -
  wielokrotnie drozsze od innych antybiotyków -
  glikopeptydy (wankomycyne, teicoplanine) w
  podaniu dozylnym.
• W krajach przestrzegajacych procedur
  monitorowania pacjentów z MRSA przy przyjeciu do
  szpitala, przestrzegajacych polityki
  antybiotykowej i procedur izolacji odsetek ten
  wynosi kilka procent (Holandia, Norwegia).

21
Staphylococcus aureus - Gronkowiec zlocisty,
hodowla na plytce agarowej z dodatkiem krwi
baraniej
22
Staphylococcus aureusdrobnoustrój Gram dodatni
23
Staphylococcus aureushemoliza na agarze z krwia
barania
24
Staphylococcus epidermidis Gronkowiec skórny
25
Klebsiella pneumoniae - paleczka zapalenia pluc

• Paleczka z rodziny Enterobacteriaceae
• Paleczka Gram ujemna
• Czynnik etiologiczny zapalenie pluc (pacjenci
  wentylowani !), zakazenie miejsca operowanego,
  zakazenie ukladu moczowego, bakteriemia, sepsa,
  kosci stawy, opon m-r (noworodki),

26
Klebsiella pneumoniae

• Najbardziej dramatyczne zakazenia wystepuja u
  noworodków (kardiochirurgia)
• Zakazenia pacjentów doroslych równiez
  najczesciej dotycza pacjentów na oddzialach
  kardiochirurgii (przeszczepy)

27
Klebsiella pneumoniaePaleczka Gram ujemna
28
Klebsiella pneumoniae

• szczep posiadajacy otoczke wielocukrowa
  (najczesciej powoduje zakazenia ukladu moczowego,
  zapalenie pluc, posocznica) paleczki te bardzo
  czesto powoduja zakazenia u noworodków (w tym
  wczesniaków z niska waga urodzeniowa).
• Kolonizacja przewodu pokarmowego nabyta w okresie
  noworodkowym utrzymuje sie przewaznie przez wiele
  miesiecy (do 2 lat).

29
Rola otoczki

• ochrona przed fagocytoza,
• bakteriobójczym dzialaniem surowicy,
• antybiotykiem

30
Klebsiella pneumoniaepreparat bezposredni z
hodowli krwi otoczki
31
Klebsiella pneumoniae

• paleczki Klebsiella pneumoniae naleza do rodziny
  Enterobacteriaceae
• przezywaja i mnoza sie we wszystkich miejscach
  wilgotnych (zlewy, pozostalosci w naczyniach,
  pojemnikach stosowanych przy pielegnacji chorych,
  nawilzaczach, drenach, nawilzaczach tlenu,
  wilgotnych scierkach, na mydle, wokól zlewów,
  itd.)

32
Klebsiella pneumoniae

• We wszystkich miejscach wilgotnych mnoza sie w
  postepie geometrycznym (2,4,8,16,32,64,128,)
• Kolejne podzialy zachodza co o okolo 20 minut
• Jak szybko powstanie dawka zakazajaca ??

33
Klebsiella pneumoniae

• Polowa sukcesu w walce z paleczkami Gram ujemnymi
  z rodziny Enterobacteriacea do likwidacja
  wszystkich zródel wilgoci (wszystkie przedmioty
  utrzymywac na sucho, zwracac uwage na dezynfekcje
  umywalek, oraz na nietypowe zródla wilgoci np.
  okolica umywalki, wilgoc pod materacykiem do
  przewijania)

34
Klebsiella pneumoniae

• Bakterie moga wystepowac w stanie zdrowia na
  skórze (miejsca wilgotne), w jamie nosowo
  gardlowej) i przewodzie pokarmowym u dzieci i
  u doroslych
• Personel szpitala kontaktujacy sie z chorym i nie
  zwracajacy uwagi na higiene rak równiez jest
  skolonizowany szczepem Klebsiella pneumoniae

35
Klebsiella pneumoniae

• U chorych hospitalizowanych nosicielstwo w
  jamie nosowo-gardlowej dochodzi do 20 (chorzy
  leczeni antybiotykami), a na niektórych oddzialch
  moze byc duzo wyzsze.

36
Klebsiella pneumoniae szczepy oporne

• Leczenie gdy szczep jest wrazliwy
• Leki z wyboru cefalosporyny II,III,IV generacji
• 1983 rok szczepy ESßL (extended spectrum
  ß-lactamases), w których wystepuja enzymy
  rozkladajace wszystkie antybiotyki ß-laktamowe
• (za wyjatkiem cefamycyn i karbapenemów
  imipenem, meropenem, ertapenem)

37
Klebsiella pneumoniae szczepy oporne

• Obecnie w Polsce odsetek szczepów ESßL dochodzi
  do 80.
• Nastepny krok - stosowanie karbapenemów (leków
  ostatniej szansy)
• Efekt powstanie szczepów KPC szczepów
  opornych na wszystkie ß-laktamy
• i karbapenemy i inne antybiotyki równiez
  (amikin, tigecyklina)

38
Klebsiella pneumoniae szczepy oporne

• Zwiekszanie dawki leku do jakiej wartosci ??
• Zwiekszanie dawki leku nic nie daje, bo bakteria
  nie wpuszcza antybiotyku do komórki !!

39
Klebsiella pneumoniae szczepy oporne

• Co robic gdy stwierdzimy szczep oporny ??
• Wprowadzic wysoki rezim, aby nie dopuscic do
  rozprzestrzenienia szczepu (dedykowany personel,
  ubranie ochronne, izolatka, szkolenia personelu i
  odziedzajacych, nasilone kontrole, badania
  personelu próbki stolca, wymaz z gardla)
• Jesli tylko mozna wypisac pacjenta - jesli nie
  bedzie dostawal antybiotyku utraci nosicielstwo
  szczepu.

40
Klebsiella pneumoniae szczepy oporne

• Obecnie w Polsce nie ma takiego województwa, w
  którym nie ma przynajmniej jednego szpitala ze
  szczepem KPC

41
era przedantybiotykowa

• Doszlismy do przepowiadanej przez mikrobiologów
  ery przedantybiotykowej !
• Co mozemy zrobic ?? natychmiast wprowadzic
  scisly rezim w stosowaniu antybiotyków (leki,
  dawki, czas stosowania)
• Kiedy zrozumieja to lekarze ?? jak stana
  bezradni nad wlasnym dzieckiem, wnukiem, zona,
  mezem

42
Propozycja

• Strona internetowa Krajowy Konsultant ds.
  Mikrobiologii Klinicznej
• gdzie sa
• aktualne zalecenia dotyczace antybiotykoterapii,
  
• wytyczne stosowania rezimu p/epidemicznego,
• mozna uzyskac konsultacje i porade droga
  emailowa

43
Klebsiella oxytoca

• Odgrywa role w zakazeniach wczesniaków i
  noworodków leczonych na OIT
• (glównie sepsa i bakteriemia)

44
Klebsiella pneumoniaehodowla na plytce agarowej
(McConkey)
45
Klebsiella pneumoniae kolonie sluzowe
46
Klebsiella pneumoniae kolonie sluzowe
47
Acinetobacter baumanii

• Paleczka Gram ujemna, niefermentujaca glukozy
• (nie nalezaca do rodziny Enterobacteriaceae)
• Srodowisko powszechnie wystepuje w glebie, w
  wodzie, sciekach, produktach spozywczych
• (mieso, jarzyny, mrozonki)

48
Acinetobacter baumanii

• W szpitalu rezerwuarem sa wszystkie miejsca
  wilgotne (ujecia wodne, nawilzacze, respiratory,
  pojemniki, reczniki, mydlo), itd.
• Wystepuje na skórze i blonach sluzowych

49
Acinetobacter baumanii

• U pacjentów latwo dochodzi do kolonizacji
  szczepami ze srodowiska szpitalnego zakazenie
  (endogenne).
• Szczep moze powodowac zakazenia krzyzowe i
  epidemie (oddzialy Intensywnej Terapii)

50
Acinetobacter baumanii

• Postacie zakazen zakazenia dróg oddechowych,
  zapalenie pluc (sztuczna wentylacja), sepsa,
  bakteriemia, zakazenie dróg moczowych
• Szczepy maja szereg mechanizmów opornosci (nieraz
  jednoczesnie), w tym na karbapenemy

51
Acinetobacter baumanii

• Zakazenie szczepem wieloopornym-koniecznosc
  izolacji i wzmozony rezim sanitarny

52
Acinetobacter baumanii
53
Acinetobacter baumaniiPaleczka Gram-ujemna