SINDROMI%20POSTGASTRECTOMIA

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SINDROMI POSTGASTRECTOMIA
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• Anamnesi ed esame obiettivo
• PRECEDENTI INTERVENTI
• Indicazione
• Tipo di vagotomia
• Tipo di resezione
• Tipo di anastomosi
• Tipo di drenaggio

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• Laboratorio
• Rx del tubo digerente
• Endoscopia
• Test del glucosio
• Studi della secrezione acida

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• Anamnesi ed esame obiettivo
• PRECEDENTI INTERVENTI
• Indicazione
• Tipo di vagotomia
• Tipo di resezione
• Tipo di anastomosi
• Tipo di drenaggio

• Laboratorio
• Rx del tubo digerente
• Endoscopia
• Test del glucosio
• Studi della secrezione acida

SINDROME POSTGASTRECTOMIA
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Dolore epigastrico postprandiale, nausea e vomito
biliare suggeriscono lesistenza di una gastrite
da reflusso alcalino. Il dolore non è controllato
dallassunzione di antiacidi o cibo, ma si
attenua dopo il vomito biliare. Anemia o calo
ponderale sono frequenti. La diagnosi è basata
sui sintomi, sulla dimostrazione endoscopica di
un reflusso biliare, di eritema ed erosioni
mucose, sulla presenza allesame bioptico di una
gastrite le correlazioni tra le alterazioni
istologiche e la sintomatologia sono scarse.
Gastrite da reflusso alcalino
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La diarrea Può comparire nel 20-35 dei pazienti
sottoposti a vagotomia tronculare, nel 3 delle
vagotomie selettive e nell1 delle vagotomie
superselettive spesso migliora nel giro di
qualche persistendo in modo invalidante solo nel
5-10 dei pazienti il meccanismo non è noto.
Occorrerà ovviamente escludere altre cause di
diarrea acuta.
Diarrea
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La dumping syndrome deriva da un alterato
svuotamento gastrico secondario a resezione,
asportazione o bypass dello sfintere pilorico.
Dumping
La sintomatologia insorge a breve distanza dai
pasti e comprende dolore colico, distenzione
addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza,
borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni,
vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente
episodi sincopali. Il test con assunzione di
soluzione glucosata ipertonica per os riproduce
la sintomatologia, inducendo una riduzione del
volume circolante e un aumento della velocità di
svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi
dellipoglicemia tardiva sono legati alla
risposta adrenalinica e includono sudorazione,
palpitazioni, tremori e debolezza compaiono 2-4
ore dopo i pasti.
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La sindrome dellansa afferente dopo
gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con
un dolore allipocondrio destro accompagnato a
senso di sazietà, che si risolve con un episodio
di vomito violento di cibo e bile non mescolati.
Lecografia può dimostrare la presenza di una
dilatazione del duodeno e dellansa afferente.
Ansa afferente
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La sindrome dellansa cieca è dovuta alla
stasi e alla proliferazione batterica, cui
seguono deconiugazione dei sali biliari,
alterazioni della lipolisi, diarrea, calo
ponderale, malassorbimento delle vitamine
liposolubili e della vitamina B12. La raccolta
dei grassi fecali per 72 ore conferma la
steatorrea, mentre il breath-test con acido
colico marcato con carbonio 14 documenta la
proliferazione batterica
Ansa cieca
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Malassorbimento
Il malassorbimento può coinvolgere i grassi, le
proteine, le vitamine liposolubili e B12, il
folato, il ferro, il calcio e diversi altri
oligoelementi. La sintomatologia comprende calo
ponderale, steatorrea, anemia e alterazioni del
metabolismo osseo. La diagnosi si basa sulla
determinazione dei grassi fecali e sui valori
sierici di ferro, calcio e delle vitamine
possono inoltre essere utili il test di Schilling
e la biopsia del piccolo intestino.
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La recidiva ulcerosa è meno frequente (1-2)
dopo vagotomia e antrectomia. La causa più comune
è una vagotomia incompleta altre cause sono
inadeguata resezione gastrica, ostruzione
parziale allo svuotamento gastrico e cattivo
svuotamento antrale. La diagnosi comprende
lesame radiologico del tratto digestivo
superiore, lendoscopia, i test sulla secrezione
gastrica e determinazione della calcemia e della
gastrinemia.
Ulcera recidiva
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La maggior parte dei bezoar postoperatori sono
fitobezoar. Possono essere causati da cattiva
masticazione, ipocloridria, ridotta proteolisi e
alterazioni dello svuotamento gastrico. I bezoar
possono causare senzazione precoce di sazietà,
alitosi, nause e vomito occasionalmente possono
determinare unostruzione del transito.
Bezoar
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Il rischio di sviluppare una neoplasia dello
stomaco dopo resezione gastrica per lesioni
benigne è modesto. La maggior parte di esse
compare dopo un intevallo di 10 anni.
Carcinoma
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La colestiramina è scarsamente tollerata la
metoclopramide stimola lo sviotamento gastrico e
diminuisce il reflusso gli effetti di questi
farmaci sono modesti nei casi di media gravità,
scarsi nei casi gravi. Se questi fatmaci non sono
efficaci, può essere somministrata cisapride.
Gastrite da reflusso alcalino
Colestiramina Metoclopramide
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Gli accorgimenti dietetici comprendono levitare
i liquidi durante i pasti, il lattosio e un
eccesso di grassi, e lassunzione di crusca. I
farmaci antidiarroici (difenossilato, codeina,
etc.) possono essere daiuto. Prima di un
eventuale intervento chirurgico si può tentare
limpiego di somatostatina.
Diarrea
Dieta, pectina Difenossilato Codeina,
somatostatina
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Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo,
somatostatina
Dumping
La dieta ricca di proteine e di grassi e povera
di carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti
riducono lo svuotamento gastrico e losmolarità
del contenuto gastrico. Utili sono anche
lassunzione di pasti piccoli e frequenti e
levitare di bere durante essi. Per il
trattamento dellipoglicemia tardiva, la dieta
deve essere povera di zuccheri e ricca di
proteine e di grassi.
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Ansa afferente
Conversione di BII in BI
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Ansa cieca
Malassorbimento
Antibiotici, Enzimi pancreatici, Vitamine,
minerali
Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la
proliferazione batterica e riducono rapidamente
la steatorrea. La correzione pemanente richiede
la decompressione dellansa cieca
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Ulcera recidiva
Cimedidina, ranitidina, omeprazolo,
antiacidi sucralfato
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Il lavaggio dello stomaco e lutilizzo di enzimi
litici della cellulosa, proteolitici e mucolitici
dissolvono il bezoar nella maggior parte dei
casi raramente è necessario lintervento
chirurgico.
Bezoar
Enzimi digestivi Lavaggio
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Carcinoma
Gastrectomia
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Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux usando
unansa di 40 cm, previene il reflusso di
materiale alcalino nel moncone gastrico occorre
associare una vagotomia. I risultati sono
eccellenti nel 75-95 dei pazienti.
Gastrite da reflusso alcalino
Colestiramina Metoclopramide
Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux
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Il trattamento della diarrea non associata a
dumping raramente richiede lintervento
chirurgico. Lopzione chirurgica con linversione
di un segmento lungo 10 cm di digiuno (posto a
circa 100 cm dal legamento di Treitz) dà
risultati insoddisfacenti.
Diarrea
Dieta, pectina Difenossilato Codeina,
somatostatina
Inversione segmento digiunale
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Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo,
somatostatina
Dumping
Inversione segmento digiunale
Conversione di BII in BI
Ricostruzione piloroplastica
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Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo,
somatostatina
Dumping
Inversione segmento digiunale
Conversione di BII in BI
Ricostruzione piloroplastica
Si può utilizzare linterposizione di un segmento
di 10 cm di digiuno prossimale tra moncone
gastrico e il duodeno. Unansa antiperistaltica è
però generalmente preferita e dà buoni risultati
nel 90 dei pazienti. Lesecuzione di una
vagotomia previene la formazione di ulcere
digiunali.
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Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo,
somatostatina
Dumping
Ricostruzione piloroplastica
Inversione segmento digiunale
Conversione di BII in BI
La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica
secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace
nel 75 dei casi
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Bezoar
Enzimi digestivi Lavaggio
Rimozione operatoria
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La vagotomia associata ad antrectomia è
generalmente indicata per il trattamento delle
ulcere recidivanti. Un gastrinoma solitario può
essere trattato con la semplice escissione.
Ulcera recidiva
Cimedidina, ranitidina, omeprazolo,
antiacidi sucralfato
Vagotomia e/o resezione gastrica