Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario

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Evidence Based Medicine ePatologie dellApparato
Urinario
Le sindromi disuriche nella donna
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Le Sindromi Disuriche nella Donna
Infezione delle basse vie urinarie non complicata
nella donna Cistiti, uretriti e ritenzione
urinaria
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Definizione

• Infezioni delle vie urinarie senza coinvolgimento
  del parenchima renale (basse)
• In assenza di alterazioni anatomo-funzionali
  delle vie urinarie clinicamente evidenti o di
  alterazioni delle difese immunitarie (non
  complicate)
• Massima frequenza nella donna (nelluomo adulto
  ogni infezione delle vie urinarie deve essere
  considerata complicata fino a prova contraria)

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Caratteristicheclinico-microbiologiche

• Disuria, pollachiuria, urgenza, dolore
  sovrapubico
• Né febbre, né lombalgia
• Non precedenti infezioni nellultimo mese
• Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus,
  Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.
• gt 10 Globuli Bianchi/mm3
• gt 1.000-100.000 colonie/ml

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Agenti eziologici delle IVU non complicate nella
donna

• Gram negativi
• Escherichia coli
• Proteus spp.
• Pseudomonas spp.
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter cloacae
• Serratia marcescens

• Gram positivi
• Streptococcus faecalis
• Staphylococcus saprophyticus

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Principali microrganismi isolati ()
Studi ICeA 2001 e ICeA 2002
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
E. faecalis
80
74,2
70
71,7
60
50
40
20
30
10
8,9
8,1
3,9
3,4
3,7
3,3
0
ICeA 2001
ICeA 2002
Speciale A, 2004
7
Spettro dei patogeni delle IVU
Bauernfeind, 1987
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Patogenesi

• Sede anatomica e brevità delluretra femminile

Fimbrie
Tuba uterina
Intestino retto
Vescica
Ovaio
Sinfisi pubica
Fossa retro uterina
Utero
Vescicole seminali
Ampolle
Dotto deferente
Dotto eiaculatorio
Fornice
Vescica
Prostata
Uretra
Gjiandola bulbouretrale
Cervice
Sinfisi pubica
Ano
Uretra
Pene
Intestino retto
Ckitoride
Epididimo
Glande
Vagina
Testicolo
Piccole labbra
Prepuzio
Grandi labbra
Ano
Scroto
Orifizio vaginale
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Patogenesi

• Via dinfezione ascendente
• Sede e brevità delluretra femminile
• Aderenza batterica(fimbriae P per recettori
  specifici-mannoso resistente MR, pili tipo 1 per
  uromucoide di Tamm-Horsfall-mannoso sensibile MS)

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Fattori di suscettibilitàdella donna alle IVU

• Anatomia uretra femminile
• Attività sessuale
• Uso mezzi contraccettivi
• Minore concentrazione di urea nelle urine

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Meccanismi di difesa

• Integrità mucosa uroteliale
• Rivestimento mucopolisaccaridico urotelio (GAGs,
  THP)
• Immunità umorale (Ig A)
• Immunità cellulare

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Aspetti comportamentali favorenti linsorgenza
delle IVU
Hunt J, Waller G, Br J Urol 1994
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Sensibilità () a diversi antibioticidei
principali uropatogeni
Studio IceA 2002, Italia
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
100
90
80
70
60
Sensibilità ()
50
40
20
30
10
0
CIP
AMC
FOS
COT
CIPciprofloxacina, AMCAmoxicillina/clavulanato,
COTCotrimoxazolo, FOSFosfomicina
Speciale A, 2004
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Antibiotico-resistenza ()dei principali
uropatogeni comunitari
ECO-SENS Project, Europa
linee guida svedesi AMPampicillina
AMCamoxicillina/clavulanato SXTcotrimoxazolo
CIPciprofloxacina NITnitrofurantoina
FOSfosfomicina
G Kahlmeter et al. 2003
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Diagnosi

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Diagnostica per immagini
• Laboratorio

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Anamnesi

• Anamnesi fisiologica
• Oligodipsia
• Diseducazione minzionale (minzioni distanziate)
• Rapporti sessuali (cistite da luna di miele)
• Alvo (stipsi)
• Anamnesi patologica remota
• Patologie intestinali (diverticolosi colon)
• Patologie ginecologiche
• Patologie urologiche
• Immunodepressione (età avanzata,diabete,cirrosi,
  malattie ematologiche, tumori, farmaci
  immunosopressivi)

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Sintomi/segni

• IVU basse
• Disuria
• Pollachiuria
• Stranguria
• Tenesmo vescicale
• Dolore sovrapubico
• Prurito vulvare
• Ematuria

• IVU alte
• Iperpiressia (remittente/intermittente)
• Brivido
• Sudorazione
• Dolore lombare irradiato (talvolta addominale)
• Urine torbide
• Giordano

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Esami di laboratorio/1

• Esame urine
• pH alcalino (ceppi ureasi-produttori)
• Lieve proteinuria (lisi cellulare)
• Proteinuria gt 0,5 g/die (danno tubulare)
• Sedimento urinario
• Leucocituria
• Eritrocituria
• Cilindruria (leucocitaria)

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Esami di laboratorio/2

• Urinocoltura da mitto intermedio
• Identificazione agente infettante
• Carica batterica
• Antibiogramma

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Esami di laboratorio/3

• Diagnosi differenziale alte/basse
• Ricerca anticorpi specifici
• Test di Thomas
• Prot C reattiva (siero)
• Proteinuria tubulare (beta2microglobulina)
• Cellule di Sternheimer-Malbin
• Scintigrafia 67gallio

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Diagnostica per immagini

• Scopi
• Esclusione di patologie urologiche associate
• Esclusione di segni di danno parenchimale
• Quali
• Ecografia renale/vescicale
• Urografia (opzionale)
• Cistografia (opzionale in caso di sospetto di
  reflusso)

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Terapia IVU bassa non complicata

• TMP-SMX (Cotrimossazolo) per 3 gg
• Fluorochinoloni per 3 gg (se la prevalenza locale
  di resistenza per cotrimossazolo è superiore al
  10-20)

IDSA Gudelines 1999 EAU Guidelines 2001
23
Sensibilità agli antibioticidei patogeni urinari
responsabili di IVUnon complicate
Studio ICEA 2
Speciale A, 2004
24
Terapia IVU bassa non complicata

• Alternative
• Pivmecillinam per 7 gg
• Nitrofurantoina per 7 gg
• Fosfomicina trometamolo dose singola

Necessari studi su più ampia scala di confronto
con cotrimossazolo o fluorochinoloni Non
commercializzato in Italia
EAU Guidelines 2001
25
Condizioni particolari

• Età gt 65 anni
• Sintomatologia gt 7 giorni
• Reinfezione
• Terapia prolungata per 7 giorni

26
EBM The Cochrane databaseof systematic reviews

• 32 studi su 9.605 pazienti
• Topic confronto tra terapia per 3 giorni vs
  terapia per 5-10 gg nel trattamento delle IVU non
  complicate nella donna
• Nessuna differenza nel successo clinico a breve
  (RR 1,06) e a lungo (RR 1,09) termine
• Minor efficacia della terapia breve nel successo
  microbiologico a breve (RR 1,37) e a lungo (RR
  1,43) termine
• Minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83)
  con la terapia breve

Milo G et al., 2005
27
EBM The Cochrane databaseof systematic reviews

• Conclusione nonostante la maggior incidenza di
  effetti collaterali il trattamento prolungato di
  5-10 giorni dovrebbe essere consigliato nel
  sottogruppo delle pazienti in cui leradicazione
  dellinfezione è più importante

Milo G et al., 2005
28
Terapia IVU ricorrentinon complicate

• Profilassi low-dose (bedtime o postcoitale)
• Acidificanti, succo mirtillo, uva ursina,
  lattobacilli per via vaginale, estratti di
  Escherichia coli (urovaxom)
• Diuresi, norme igieniche

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EBM The Cochrane databaseof systematic reviews

• 19 studi clinici randomizzati con 1.120 pazienti
• Topic profilassi antibiotica (6-12 mesi) vs
  placebo per la prevenzione delle infezioni delle
  vie urinarie non complicate
• Recidive microbiologiche/anno terapia 0-0,9 vs
  placebo 0,8-3,6

Albert X et al., 2005
30
EBM The Cochrane databaseof systematic reviews

• Rischio relativo recidive microbiologiche durante
  trattamento (RR) 0,21
• Rischio relativo recidive cliniche durante
  trattamento (RR) 0,21
• Rischio relativo recidive dopo trattamento (RR)
  0,82
• Rischio effetti collaterali (RR 1,58)(candidiasi
  vaginale o orale, disturbi gastrointestinali)

Albert X et al., 2005
31
EBM The Cochrane databaseof systematic reviews

• Somministrazione settimanale di pefloxacina più
  efficace di somministrazione mensile
• Somministrazione post-coitale di ciprofloxacina
  altrettanto efficace di somministrazione continua
  (consigliata nelle donne con disuria post-coitale)

Albert X et al., 2005
32
EBM The Cochrane databaseof systematic reviews

• Topic efficacia del succo di mirtillo nel
  prevenire le infezioni delle vie urinarie
• Nessun studio randomizzato per confermare
  lefficacia di questo trattamento

Jepson RG et al., 2005
33
EBM The Cochrane databaseof systematic reviews

• 11 studi eterogenei e di qualità non ottimale
• Topic efficacia della metenamina nel prevenire
  le infezioni delle vie urinarie
• Evidenze insufficienti per stabilire lefficacia
  del trattamento, che potrebbe essere efficace
  solo in assenza di fattori complicanti e con
  minimi effetti collaterali

Lee B et al., 2005
34
Le sindromi disurichenella donna
Sindrome uretrale
35
Definizione

• Sintomatologia disurica in assenza di batteriuria
  significativa (lt 100.000 colonie/ml)

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Eziopatogenesi

• IVU batterica
• In presenza di chiara sintomatologia disurica
  associata a batteriuria gt 1000 colonie/ml)
• IVU sostenuta da patogeni esigenti che richiedono
  terreni di coltura specifici (piuria senza
  batteriuria)
• Chlamydia, Mycoplasma, Candida, Micobacterium
  TBC, Trichomonas

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Eziopatogenesi

• Disuria non correlata a infezione
• Deficit estrogenico
• Cistite allergica
• Cistite chimica (bagno schiuma, creme spermicide,
  etc)

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Uretriti

• Gonococcica
• Secrezione mucopurulenta
• Esame microscopico secreto (diplococchi gram
  negativi intraleucocitari)
• Non gonococciche
• Scarsa secrezione mucoide
• Colture cellulari, test PCR

39
Uretriti terapia

• Gonococcica
• Penicillina/cefalosporina dose unica
• Non gonococcica
• Tetracicline
• Macrolidi
• Fluorochinoloni per 7-10 gg

IDSA Gudelines 1999
40
TBC urinaria

• Recrudescenza di TBC in Italia (8000 casi nel
  1988, 20.000 nel 2000)
• Considerarla sempre nella d.d., in particolare in
  caso di piuria sterile e scarsa risposta agli
  antibiotici
• Bacilli acido-resistenti
• Ricerca nel sedimento, coltura, PCR
• Urografia
• Terapia specifica (isoniazide,rifampicina,
  etambutolo)

41
Miceturia

• 10 donne in età adulta
• 22-39 soggetti sottoposti a terapia antibiotica
• In particolare in soggetti immunodepressi
  (diabete, cirrosi, cortisone)
• Bassa carica, lenta crescita
• Alcalinizzazione (pHgt8,5), lavaggi vescicali con
  amfotericina B, derivati imidazolici

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Le sindromi disurichenella donna
Ritenzione urinaria
43
Definizione

• Incapacità allo svuotamento completo della
  vescica dopo la minzione
• Un volume residuo di urina in vescica gt 60-100ml
  è considerato patologico
• La ritenzione urinaria è più frequente nelluomo

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Cause di ritenzione urinaria

• Comuni
• Ipertrofia prostatica maligna o benigna
• Farmaci colinergici (stabilizzatori della
  vescica, antidepressivi)
• Calcolo uretrale
• Ipertrofia del collo vescicale
• Prostatite e ascesso prostatico
• Denervazione vesicale post-chirurgia pelvica

• Rare
• Sistema Nervoso centrale (compressione spinale,
  sclerosi multipla, ictus)
• Tumore peduncolato della vescica
• Rottura traumatica delluretra
• Corpo estraneo nelluretra anteriore
• Fimosi

• Occasionali
• Costipazione
• Congestione prostatica
• Massa pelvica (gravidanza o utero fibrotico)
• Herpes genitale
• (Dissinergia detrusoriale)
• Prolasso vescicale, cistocele

www.doctorupdate.net 2006 Rocco F et al., 2004
45
Elementi utili per la diagnosi di ritenzione
urinaria

• Esame delle urine
• Emocromo con formula
• Azotemia e creatininemia
• PSA (uomo)
• Esami per immagini (ecografia renale e vescicale,
  uretrografia, ecc)

www.doctorupdate.net 2006 Rocco F et al., 2004
46
Sintomi di ritenzione urinaria

• Dolore sovrapubico in fase di minzione
• Disuria fino allanuria
• Ematuria
• Febbre
• Stranguria
• Dolore lombare
• Le forme croniche di ritenzione urinaria sono
  paucisintomatiche

in caso di infezione urinaria
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Terapia della ritenzione urinaria

• Ritenzione urinaria acuta
• Drenaggio immediato con catetere di Foley
• La rimozione del catetere può avvenire
  immediatamente dopo il drenaggio dellurina o
  può essere mantenuto in sede per garantire il
  drenaggio continuo
• La decisione di rimuovere il catetere deve essere
  presa sulla base della quantità di urina drenata
  e dalle possibilità di ottenere una regressione
  dei sintomi
• Se a causa di unostruzione uretrale il catetere
  non potesse raggiungere la vescica il catetere
  sarà inserito per via cutanea sovrapubica
• Esistono anche dilatatori uretrali per facilitare
  il passaggio del catetere

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Terapia della ritenzione urinaria

• Ritenzione urinaria cronica
• Eliminazione della causa di ostruzione delle
  basse vie urinarie
• Cateterismo intermittente
• Terapia farmacologica
• Chirurgia (uretrotomia, TUR-P, adenomectomia,
  cistopessi)
• Riabilitazione neurologica
• In caso di rilassamento della vescica, devices
  impiantabili per stimolare le fibre nervose che
  controllano la vescica

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Raccomandazioni per la terapia antibiotica nel
paziente anziano

• Ridurre il dosaggio degli antibiotici escreti per
  via renale o nefrotossici (aminoglicosidi,
  vancomicina) fino al 40-50 della dose
  raccomandata per ladulto
• Valutare le possibili interazioni con altri
  farmaci
• Controllo attento dei valori di crasi ematica,
  coagulazione, funzionalità renale ed epatica

50
EBM The Cochrane database of systematic reviews

• Non dimostrato beneficio per cateteri rivestiti
  di ossido argento (RR 0,89)
• Minor incidenza di batteriuria asintomatica (RR
  0,36) e sintomatica (RR 0,60) per cateteri
  rivestiti di lega di argento per periodi
  inferiori a 7 gg, beneficio meno evidente per
  periodi oltre i 7 gg (RR 0,67)
• Minor incidenza di batteriuria per cateteri
  impregnati di antibiotico (minociclina
  rifamicina) a breve termine (RR 0,36), non a
  lungo termine (RR 0,90)

The Cochrane data base of systematic review 2004
51
EBM The Cochrane database of systematic reviews

• Su 400 studi nessun studio randomizzato
• Topic Differenze dellimpiego di differenti tipi
  di cateteri nei pazienti con vescica neurologica
• Non valutabile

The Cochrane data base of systematic review,
Maguire JJ 2004
52
Terapia delle batteriurieda catetere

• Cateterismo breve
• Urinocoltura dopo 24-72 ore dalla rimozione
• Terapia in caso di batteriuria persistente o
  sintomatica

53
Terapia delle batteriurie da catetere

• Cateterismo prolungato
• Non irrigazioni antibiotiche
• Non trattare batteriuria asintomatica
• Non terapia antibiotica profilattica cronica
• Trattare forme sintomatiche (IVU sintomatica o
  batteriemia)
• Cambio di catetere

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Linee guida EAU 2001per il trattamento delle
infezioniurinarie nosocomiali (NAUTI)

• Fluorochinoloni
• Aminopenicillina/inibitore beta-lattamasi
• Cefalosporine 2a-3a generazione
• Aminoglicosidi
• Fino a 3-5 giorni dopo la defervescenza

EAU Guidelines 2001
55
Linee guida EAU 2001per il trattamento delle
infezioniurinarie nosocomiali (NAUTI)

• Urosepsi
• Fluorchinoloni
• Cefalosporina 3 generazione
• Acilaminopenicillina/Inibitore delle
  beta-lattamasi
• Carbapenemici /- Aminoglicosidi
• Per 3-5 giorni dopo la defervescenza

EAU Guidelines 2001
56
Terapia profilattica

• Protezione per un periodo limitato di tempo (4-7
  giorni)
• Rischio selezionare ceppi batterici resistenti
• Rischio candiduria (C. albicans o glabrata)

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EBM The Cochrane database of systematic reviews

• 18 studi (1.964 pazienti)
• Topic modalità di rimozione del catetere dopo
  cateterismo a permanenza a breve termine

The Cochrane data base of systematic review,
Griffiths et al. 2005
58
EBM The Cochrane database of systematic reviews

• 13 studi clinici randomizzati (1.020 pz)
• Rimozione alle ore 24 vs Rimozione durante le ore
  diurne
• Maggior volume alla prima minzione, più lungo
  intervallo alla prima minzione, periodo di
  ospedalizzazione più breve
• Non dimostrato con chiarezza un minor tasso di
  ricateterizzazione

The Cochrane data base of systematic review,
Griffiths et al. 2005
59
EBM The Cochrane database of systematic reviews

• 7 studi clinici randomizzati (SCRs) con gruppi
  paralleli (3) e cross-over (4)
• Topic strategie di prevenzione delle infezioni
  in pazienti cateterizzati

The Cochrane data base of systematic review,
Niel-Weise BG 2005
60
EBM The Cochrane database of systematic reviews

• Profilassi antibiotica continua vs trattamento
  antibiotico degli episodi di batteriuria/infezion
  e clinica
• Non dimostrato alcun beneficio in caso di
  cateterismo intermittente
• Modeste evidenze di beneficio in caso di
  cateterismo a permanenza
• Maggior rischio effetti collaterali/emergenza
  resistenze

The Cochrane data base of systematic review,
Niel-Weise BG 2005
61
EBM The Cochrane database of systematic reviews

• 8 studi clinici randomizzati (822 pz)
• Rimozione precoce vs rimozione ritardata
• Tendenza non ben documentata alla più breve
  ospedalizzazione

The Cochrane data base of systematic review,
Griffiths et al. 2005
62
EBM The Cochrane database of systematic reviews

• 3 studi clinici randomizzati (SCRs) (234 pz) su
  clampaggio del catetere prima della rimozione
• Insufficienti a dimostrare differenze

The Cochrane data base of systematic review,
Griffiths et al. 2005