Sindromi emorragiche

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Sindromi emorragiche
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EMOSTASI

• EMOSTASI PRIMARIA
• Formazione del tappo piastrinico
• Impiega pochi secondi
• Blocca il sanguinamento da capillari, arteriole e
  venule
• EMOSTASI SECONDARIA
• Attivazione dei fattori della coagulazione con
  formazione del tappo di fibrina
• Impiega alcuni minuti
• Agisce soprattutto nei grandi vasi
• Previene nuovi sanguinamenti

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chininogeno
precallicreina
IX
XII
VIIa
VIITissue factor
XII a
XI
XIa
IXa
Ca PL
VIIIa
VIII
II
Xa Va
Ca PL
X
XIII
V
trombina
XIIIa
fibrinogeno
fibrina solubile
fibrina insolubile
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Proteine procoagulanti VIII fibrinogeno V
tissue factor
Serin-proteasi XIIa XIa Xa VIIa IXa trombina
tPA UK PI
PCa
Inibitori ATIII TM TFPI HC II PS
Proteine fibrinolitiche a2-antiplasmina PAI
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Fattori della coagulazione
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aPTT
prolungato
normale
Deficit PK HK XII
XI IX VIII
normale
Von Willebrand
PT
Lupus anticoagulant
Ter eparina
disfibrinogenemie
Deficit VII
Insuff epatica Deficit vit K Anticoagulanti
orali
prolungato
Deficit X V protrombina
fibrinogeno
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• Deficit coagulativo
• sanguinamenti molteplici in diverse sedi
• Anomalia anatomica
• Danno vascolare meccanico
• unica sede di sanguinamento

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Emostasi primaria Emostasi secondaria
Esordio Spontaneo Immediato dopo trauma Ritardato
Sanguinamento Superficiale Tessuti profondi
Cute Petecchie ecchimosi Ematomi
Mucose Frequenti Rari
Altre Rari Comuni
Patologie Piastrinopenie Trombocitopatie CID insuff epatica Deficit congeniti Inibitori coag Anticoagulanti CID insuff epatica
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Farmaci di uso comune con effetti sull emostasi

• Aspirina
• Altri anti-infiammatori
• Alcuni antibiotici
• Eparina
• Anticoagulanti

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Patologie diverse associate a difetti coagulativi

• Insufficienza renale
• Malattie epatiche
• Malattie connettivali
• Disordini linfoproliferativi
• Malattie mieloproliferative
• Cancro

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EMOFILIA
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Se due bambini della stessa madre o due bambini
di due sorelle muoiono in seguito a
circoncisione, un terzo bambino non dovra essere
circoncisoTALMUD
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Familiarita per emorragie

• Positiva MOLTO SIGNIFICATIVA
• Negativa NON ESCLUDE COAGULOPATIE CONGENITE
  (mutazioni spontanee nel 20 dei casi)

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(No Transcript)
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Emofilia A

• Difetto quantitativo o qualitativo del fattore
  VIII
• Gene sul cromosoma X recessivo
• Alta frequenza di mutazioni (1/3 degli emofilici
  nasce in famiglie sane)
• gtgtgtstoria familiare negativa e poco significativa

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Emofilia A
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Emofilia Aclinica

• EMARTRO
• gtgtartrosi gtgtanchilosi
• sanguinamenti da traumi o lesioni di continuo
  della cute
• SOLO NEL MASCHIO

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Emofilia Aclinica
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Emofilia B

• Deficit fattore IX (Christmas disease)
• Gene sul cromosoma X (recessivo)
• Rari casi da mutazione

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Altri deficit coagulativi

• Ipofibrinogenemia Disfibrinogenemia
• Deficit di fattore XIII
• Deficit di Protrombina
• Deficit di fattore V
• Deficit di fattore VII
• Deficit di fattore X
• Deficit di fattore XI
• Deficit di fattore XII
• Deficit di precallicreina
• Deficit di chininogeno

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FATTORE VON WILLEBRAND

• Gene sul cromosoma 12
• Prodotto da cellule endoteliali e megacariociti
• E una catena proteica singola che si lega in
  dimeri e multimeri
• Viene secreto nel plasma o stoccato nei granuli
  alfa delle piastrine o nelle cellule endoteliali
  e secreto a richiesta.

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Attivita del fatt vW

• Lega il fatt VIII
• ne allunga l emivita
• lo veicola sulla sede dell ingiuria vascolare

• Si lega alla Gp1b delle piastrine
• promuovendone l adesione al vaso leso
• e quindi l aggregazione

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Malattia di von Willebrand

• Patologia autosomica dominante
• Espressione fenotipica variabile
• Sintomi epistassi, facili sanguinamenti,
  menorragie, emorragie da estrazione dentaria o da
  procedure chirurgiche, sangunamenti protratti da
  trauma cutaneo, emorragie post-partum
• Le donne hanno emorragie piu gravi

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Malattia di von Willebrand
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Malattia di von Willebrand
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EMOFILIE

• EMOFILIA A
• EMOFILIA B
• M. di von WILLEBRAND (ANGIOEMOFILIA)
• EMOFILIE AUTOIMMUNI

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PATOLOGIA PIASTRINICA
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mitocondri
glicogeno
granuli densi
granuli a
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(No Transcript)
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Funzione piastrinica

• Adesione al vaso
• Aggregazione tra piastrine
• Liberazione del contenuto dei granuli
• Attività procoagulante (amplificazione dell
  emostasi)
• Interazione con altre cellule (PMN)

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• ALTERAZIONI DEL NUMERO
• PIASTRINOSI
• PIASTRINOPENIE
• ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITA

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PIASTRINOPENIEClassificazione

• Da alterata o diminuita megacariopoiesi
• acquisite
• ereditarie
• Da alterata distribuzione
• Da aumentato consumo
• non-immunologiche
• immunologiche

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ALTERATA MEGACARIOPOIESI ACQUISITA

• Leucemie, mielofibrosi
• Sindromi mielodisplastiche, PNH
• Anemia aplastica
• Sindrome amegacariocitaria idiopatica
  (immunomediata)
• Mieloftisi
• Agenti chimici o fisici
• Agenti virali
• Deficit vitamina B12, deficit folati
• Farmaci (citotossici, ASA, ticlopidina)

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RIDOTTA PRODUZIONE

• TROMBOCITOPENIA CICLICA AMEGACARIOCITICA
• ANEMIA DI FANCONI
• TAR, WISKOTT-ALDRICH
• MAY-HEGGLIN, ALPORT
• MIELODISPLASIE
• LEUCEMIE ACUTE
• ANEMIE APLASTICHE
• RADIAZIONI
• FARMACI
• INFEZIONI VIRALI
• MIELOFTISI

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PRINCIPALI PIASTRINOPENIE EREDITARIE
Mediterranea, May-Hegglin Sindr. di Alport e
varianti Paris-Trousseau Quebec, vW IIb
Autosomica dominante
Trombocitopenia amegacariocitica TAR Chediak-Higas
hi Di Hermansky-Pudlak Anemia di
Fanconi Bernard-Soulier
Autosomica recessiva
Sindr.Wiskott-Aldrich
X-linked
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PIASTRINOPENIE EREDITARIE CON PIASTRINOPATIA
Bernard-Soulier vW IIb
Difetti Adesione Aggregazione
Hermasky-Pudlack Chediak-Higashi Wiskott-Aldrich P
iastrine Grigie Aspirin-like
Difetti di release
Scott
Difetti A.Procoagulante
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Glanzmann Bernard-Soulier
Ereditarietà Autosomica recessiva Autosomica recessiva
Clinica Emorragie Emorragie
Piastrinopenia NO SI
Morfologia plts Normale Giganti
TE ? ?
Aggregazione 0 Normale
Agglutinazione Normale Assente
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AUMENTATA DISTRUZIONE PIASTRINICA
NON-IMMUNOLOGICA

• MICROANGIOPATIE
• TTP, UHS, DIC
• eclampsia
• sepsi, vasculite
• emangiomi cavernosi

• ALTRE
• protesi vascolari
• ipersplenismo
• PNH
• mal. cardiogene cianotizzanti

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MICROANGIOPATIETTP, UHS, DIC
ESORDIO
piastrinopenia acuta e severa
EMORRAGIE
a rischio di vita
TROMBOSI
segni neurologici insufficienza renale coliche
addominali
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MICROANGIOPATIE

• Distruzione selettiva di piastrine
• aumento megacariociti, piastrine grandi e
  attivate (GMP-140, ?TG/PF4)
• Anemia
• schistociti, emolisi
• Coagulazione intravascolare (assente nella TTP)
• PT, PTT, ATIII, DD alterati

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CID da liberazione tromboplastine tissutali

• Distacco di placenta
• Embolia di liquido amniotico
• Ritenzione di feto morto
• Aborto nel II trimestre
• Emolisi intravascolare
• Neoplasie (adenoK mucipari, M3)
• Embolia adiposa
• Ustioni, congelamento, traumi cranici, ferite da
  armi da fuoco

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CIDda danno endoteliale

• Aneurisma dell aorta
• Sindrome uremico emolitica
• Glomerulonefrite acuta
• Febbre delle montagne Rocciose

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CID da infezioni

• Batteriche strepto, stafilo, pneumo, meningo-
  cocchi gram-negativi
• Virali arbovirus, varicella, vaiolo, rosolia
• Parassitarie malaria, kala-azar
• Rickettsiosi febbre delle montagne Rocciose
• Micotiche istoplasmosi acuta

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Quadri clinici e laboratorio della CID

• EMORRAGICO
• emorragie cutanee
• emorragie mucose
• emorragie su ferite
• emorragie su punture

• LABORATORIO
• piastrinopenia
• schistociti
• gt PT
• gt PTT
• lt fibrinogeno
• gtgt FDP

• TROMBOTICO
• acrocianosi
• gangrene dita, genitali, naso

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Sindrome di Moskowitz TTP
Triade sintomatologica

• Anemia emolitica
• Trombocitopenia
• Manifestazioni neurologiche

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TTPforme cliniche

• ACUTA piu frequente, ad andamento tumultuoso,
  fatale
• INTERMITTENTE episodi occasionali ad intervalli
  irregolari
• CRONICA piu rara, ad intervalli regolari di
  qualche mese (piu comune in eta pediatrica)

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TTPlaboratorio

• Piastrine lt 10000
• Hb lt 8
• bilirubina elevata
• reticolociti aumentati
• LDH elevato
• test di Coombs negativo
• GB gt15000 (con forme
  immature
• Segni di CID secondaria

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Sindrome di Gasser (UHS)

• Tipica dell eta pediatrica
• Incidenza max 6-12 mesi
• Preceduta da episodio infettivo gastroenterico o
  polmonare (tossine Shigella)
• Trombocitopenia
• Insufficienza renale acuta
• Anemia emolitica intravascolare (schistociti)
• Proteinuria ed ematuria
• DI REGOLA 1 EPISODIO
• Trombocitopenia
• Insufficienza renale acuta
• Anemia emolitica intravascolare (schistociti)
• Proteinuria ed ematuria
• DI REGOLA 1 EPISODIO

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TROMBOCITOPENIA IMMUNOLOGICA
PSEUDOPIASTRINOPENIA
IDIOPATICA
Werlhof
mal. collagene infezioni (HIV,HCV,etc) linfomi far
maci
SECONDARIA
ALLOANTICORPI
porpora neonatale post-trasfusionale
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TROMBOCITOPENIA IMMUNOLOGICAcaratteristiche
eziologiche
ALLOANTICORPI
porpora neonatale post-trasfusionale post-trapiant
o
MISTE
SLE, RA, APs infezioni virali tumori linfomi
AUTOANTICORPI
ITP farmaci
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TROMBOCITOPENIA IMMUNOGICAcaratteristiche
cliniche
2.5-3.5/100000/anno
PREVALENZA
ESORDIO
ACUTO
ITP virale neonatale farmaci
CRONICO
ITP virale
EMORRAGIE
ACUTE
plts lt20000
CRONICHE
modeste
in presenza di LAC, APA
TROMBOSI
SPLENOMEGALIA
rara
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Fattori di rischio per PIASTRINOPENIE
FARMACOLOGICHE
Età gt60 anni o lt 1 mese
Sesso femminile
Anamnesi positiva
Presenza di nefropatie e/o epatopatie
Associazione con particolari allotipi HLA
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ITP Criteri diagnostici maggiori

• Assenza di pattern familiare
• Ridotta sopravvivenza piastrinica
• Megacariociti normali/aumentati
• Aumentato volume piastrinico
• Esclusione di cause di piastrinopenia secondaria
• (farmaci, altre patologie autoimmuni, virosi,
  linfomi, malattie epato-spleniche