LE GRANDI SINDROMI NEFROLOGICHE

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LE GRANDI SINDROMI NEFROLOGICHE (con qualche
notizia su anomalie urinarie isolate, edemi e
proteinuria)
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• SINDROME NEFROSICA
• SINDROME NEFRITICA ACUTA
• SINDROME NEFRITICA CRONICA
• INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
• SINDROME UREMICA ACUTA
• INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
• INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
• SINDROME UREMICA CRONICA
• ANOMALIE URINARIE ISOLATE

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Sindrome nefrosica

• proteinuria gt 3-3,5g/24 ore
• ipoalbuminemia lt3 g/dL
• ipoprotidemia lt6 g/dL
• un terzo elemento caratterizzante è rappresentato
  dagli edemi declivi
• Facoltativa la presenza di ipercolesterolemia e
  di oliguria

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Sindrome nefritica acuta

• - ematuria di recente improvvisa comparsa (con
  eventuale cilindruria ematica)
• - almeno un segno di compromissione funzionale
  renale, con insorgenza cronologicamente
  correlata
• riduzione del filtrato glomerulare, con eventuale
  iperazotemia e/o aumento della creatininemia
• ipertensione arteriosa
• oliguria
• edemi.

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Sindrome nefritica cronica

• Elementi semeiotici analoghi alla sindrome
• nefritica acuta, ma con caratteri di cronicità.
  
• In presenza di una riduzione dei valori della
  clearance della creatinina le si preferisce
  spesso il termine di insufficienza renale
  cronica.

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(No Transcript)
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Insufficienza renale acuta
Implica in genere, oltre al concetto di
instaurazione molto rapida, quello della
reversibilità, peraltro in genere sicura solo nel
follow-up. Spesso con oligo-anuria, può essere a
diuresi conservata. Quando è clinicamente
sintomatica si parla di sindrome uremica acuta
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Insufficienza renale cronica
Il termine è spesso impiegato per indicare
l'esistenza di una compromissione funzionale
renale anche modesta, che non ha ancora causato
una sindrome uremica (cronica), che ne
rappresenta la fase clinicamente sintomatica.
Linsufficienza renale rapidamente progressiva
(che ha dato il nome a un gruppo di
glomerulonefriti rapidamente evolutive, che non
ne sono peraltro le unichwe responsabili) si
caratterizza per un rapido decorso verso lo
stadio terminale
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SINDROME UREMICA
rappresenta la fase clinicamente sintomatica
dellinsufficienza renale. In pratica sono
coinvolti tutti gli organi ed apparati. Luremia
è una malattia dellintero organismo.
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Anomalie urinarie isolate
Sono definite dalla presenza, singola o
contemporanea, di ematuria, leucocituria, prote
inuria (lt3 g/24 ore), senza segni di
compromissione funzionale del rene, ipertensione
arteriosa o altre indicazioni evidenti di
nefro-uropatia.
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ANOMALIE URINARIE ISOLATE
EMATURIA
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DEFINIZIONE
1) EMATURIA ISOLATA (MACROSCOPICA O MICROSCOPICA)
in assenza di compromissione funzionale ed
ipertensione arteriosa
2) PROTEINURIA NON NEFROSICA
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EMATURIA MICROSCOPICA

• 13 della popolazione
• limite normale di GR al sedimento
• 3-8 GR/pcm (Corwin Clin. Lab.Med. 1988)
• gt1 GR p.c.m. 400X su un campione di orine fresco
  (Ponticelli Nephron, 1996)
  gt2 GR p.c.m. su
  orine centrifugate Froom Br. Med. J., 1984
• gt1 GR p.c.m. su orine centrifugate Thompson J.
  Urol., 1987
  

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EZIOPATOGENESI

• patologie del parenchima renale
• patologie vascolari
• alterazioni coagulatorie
• patologie della via escretrice

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SEDIMENTO URINARIOEmazie ben conservate
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(No Transcript)
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SEDIMENTO URINARIOEmazie
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA
1) NEFROPARENCHIMALE
GNIgA GNMembranoproliferativa LES SHP Goodpasture
s syndrome Vasculiti Alport Malattia membrane
sottili Nefriti interstiziali, PKD Anemia
falciforme Loin pain hematuria syndrome Traumi-Bio
psia renale
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2) MALATTIE VASCOLARI
Emboli arteriosi Trombosi arteriose Trombosi
vena renale Malformazioni artero-venose Fistole
artero-venose Nutcracker syndrome
3) DISORDINI COAGULATORI
Piastrinopenie/piastrinopatie Deficit fattori
coagulazione Scorbuto Trattamento anticoagulante
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4) MALATTIE DEL TRATTO URINARIO
Ulcere meatali Prostatite Ureterite Corpi
estranei Ipertrofia prostatica Prolasso
uretrale Condilomi Cateterizzazione Esercizio
fisico
Traumi Neoplasie Uropatia ostruttiva Cisti-
Teleangectasie Necrosi papillare Endometriosi Infe
zioni Irradiazione Cistiti da farmaci
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EDEMI E PROTEINURIA
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Il termine di edema viene in genere impiegato per
indicare un turgore di varia entità
localizzato, ad esempio al viso o agli arti
inferiori (segno della fovea), o diffuso. Quando
è massivo (e in tal caso le cavità sierose sono
in genere interessate da versamenti) si parla di
anasarca. Se ledema è secondario alla
ritenzione idrosodica, sono mediamente necessari
almeno 5 litri prima che diventi clinicamente
evidente. In tal caso si può definire la
situazione come ritenzione idrosodica  
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Schematicamente si possono distinguere, in
rapporto alla loro patogenesi, edemi renali ed
edemi extrarenali. Ma in realtà è sempre il rene
che trattiene sodio ed acqua in eccesso (edemi
da ritenzione idrosodica). Edemi renali  Edemi
cardiaci  Edemi epatici  Edemi gravidici  Edemi
idiopatici Edemi secondari a condizioni
patologiche locali
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PROTEINURIE NELLE MALATTIE RENALI
1) Proteinuria glomerulare
2) Proteinuria tubulare
3) Proteinuria da iperafflusso (prerenale) 4)
Proteiniurie miste
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Proteinuria ortostatica o posturale

• E definita da una proteinuria fisiologica o di
  poco aumentata che, in posizione ortostatica, può
  aumentare 10 volte e più. In genere lt 1g die, di
  rado supera i 3 g/die
• Lematuria è assente, la clearance della
  creatinina e lecografia del rene e delle vie
  urinarie sono normali
• Bisogna ricercarla, specie nei bambini e nei
  giovani, nei casi con proteinuria modesta specie
  se di intensità molto variabile
• E presente nel 2-5 degli adolescenti, è rara
  oltre i 30 anni.

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Proteinuria ortostatica o posturale

• La patogenesi è discussa
• - esagerazione dellincremento fisiologico della
  proteinuria con il passaggio alla posizione
  ortostatica
• - in alcuni soggetti presenza di anomalie
  glomerulari minori associate a fattori
  emodinamici
• - aumento in posizione eretta della liberazione
  di angiotensina II e di norepinefrina con aumento
  in soggetti suscettibili della permeabilità
  glomerulare
• - intrappolamento della vena renale tra aorta e a
  mesenterica superiore (in 13 su 15 bambini con
  proteinuria ortostatica, ma solo in 9 su 80 con
  proteinuria normale).

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Proteinuria ortostatica o posturale

• La prognosi è favorevole
• in genere la funzione renale rimane normale
  anche a lunga distanza (oltre 50 anni)
• lanomalia tende a risolversi con letà secondo
  uno studio longitudinale la sua prevalenza si
  riduce al 50 dei casi al compimento di 10 anni
  di età e al 17 dei 20 anni.
• La diagnosi differenziale è nei confronti di
  unaccentuazione della proteinuria in
  ortostatismo frequente nelle glomerulonefriti,
  nelle quali peraltro lescrezione proteica non si
  normalizza (50 mg/in 8 ore) in posizione supina.

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Proteinuria da sforzo
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MICROALBUMINURIA

• Escrezione orinaria di albumina
• tra 30 e 300 mg/24h
• diabete
• ipertensione
• aterosclerosi
• marker di danno glomerulare e indice predittivo
  per lo sviluppo di un danno renale progressivo

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PROTEINURIE NELLE MALATTIE RENALI
1) Proteinuria glomerulare
2) Proteinuria tubulare
3) Proteinuria da iperafflusso (prerenale)
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Proteinurie glomerulari

• Caratterizzate da albumina in quantità prevalente
  come nel siero, traducono alterazioni della
  permeabilità glomerulare (200-300mg/ gt30 g/24ore)
• Possono essere essenzialmente costituite da
  albumina e transferrina (proteinuria selettiva) o
  da albumina (che resta prevalente) e proteine a
  maggiori dimensioni (proteinuria non selettiva)
• Indice di Cameronclearances IgG/albumina
  (selettiva lt0,20 non selettiva gt0,20
• Indice di Mc Lean clearances alfa2 macroglob/
• transferrina (selettiva lt0,01 non sel. gt0,001)

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Proteinurie tubulari

• Dovute a insufficiente riassorbimento tubulare
  di microproteine fisiologicamente presenti nel
  plasma e liberamente filtrate dal glomerulo
  (raramente superano i 2 g/24 ore)
• Lalbumina è presente solo in piccole quantità
  Sono costituite da proteine a basso PM ( tra 1500
  e 40.000) beta2microglobulina, alfa 2
  microglobulina, lisozima etc)
• In assenza di IRC sono segno di danno tubulare
  (es da antibiotici metalli pesantiPb, Hg, Au
  da tubulopatie congenite, da nefriti
  interstiziali, da rigetto).

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Proteinurie da iperafflusso

• Dovute al superamento della capacità max tubulare
  (TM) di riassorbire proteine liberamente
  filtrate in quantità abnorme per una loro
  eccessiva produzione e/o liberazione es. catene
  leggere (proteinuria di Bence-Jones), emoglobina,
  mioglobina, lisozima (leucemia mielocitica).

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Proteinurie miste

• NellIRC si ritrova spesso una proteinuria
  glomerulare e tubulare
• Nellevoluzione delle nefropatie croniche ad una
  proteinuria tubulare può seguire una proteinuria
  mista glomerulare e tubulare (ad es per la
  comparsa di una glomerulosclerosi secondaria)
• Una proteinuria mista glomerulare e da
  iperafflusso può essere presente nel mieloma

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Proteinuria patologica quale significato?

• 1) Anche un suo aumento relativamente modesto
• può essere segno di una malattia renale
  evolutiva (proteinuria marker nefrologico)
• è predittivo di rischio aumentato per morbilità
  e mortalità cardiovascolare (infarto miocardico
  ed ictus) in gruppi selezionati di pazienti
  (proteinuria marker cardiovascolare)
• 2) Una proteinuria elevata (gt 3g/24 ore) conduce
  alla sindrome nefrosica, potenzialmente molto
  pericolosa
• 3) Labnorme permeabilità glomerulare alle
  proteine costituisce un importante mediatore per
  la progressione del danno renale (proteinuria
  fattore di progressione)

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Proteinuria patologica quale significato?

• Una proteinuria superiore a 2-2,5 g/24 ore è in
  genere segno di prognosi negativa per la maggior
  parte delle glomerulonefriti
• Anche un suo aumento relativamente modesto può
  essere segno di una malattia renale evolutiva,
  glomerulare o non primitivamente glomerulare
• In alcune nefropatie (es diabetica e
  nefroangiosclerotica) un aumento della
  proteinuria è segno di evoluzione sfavorevole
• Ottenere una riduzione della proteinuria
  consente spesso di rallentare il decorso
  sfavorevole del danno renale

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Proteinuria patologica quale significato?

• Una proteinuria (microalbuminuria) patologica è
  marker predittivo di rischio aumentato per
  morbilità e mortalità cardiovascolare (infarto
  miocardico ed ictus) nei soggetti
• ipertesi (7-40)
• obesi
• diabetici (30-40)
• con anamnesi famigliare positiva per malattie
  cardiovascolari o renali
• anziani
• Questi soggetti richiedono una terapia aggressiva
  che può far normalizzare la proteinuria ed
  unattenta sorveglianza

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Proteinuria patologica quale significato?

• Labnorme permeabilità glomerulare alle proteine
  costituisce un importante mediatore per la
  progressione del danno renale (proteinuria come
  fattore di progressione).
• La contemporanea presenza di ipertensione
  arteriosa accentua questo effetto negativo.
• Provvedimenti
• controllo pressorio
• impiego di ACE inibitori
• restrizione dellapporto sodico (se elevato può
  annullare leffetto degli ACE) e proteico

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LA PROTEINURIA E UN IMPORTANTE ED INDIPENDENTE
FATTORE DI RISCHIO PER LA PROGRESSIONE DELLA
MALATTIA RENALE
AJKD, 2000
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PROTEINURIA DANNO MESANGIALE
Il quadro istologico delle nefropatie
proteinuriche che evolvono verso linsufficienza
renale presenta tratti comuni
Proliferazione cellule mesangiali
Infiltrazione macrofagi attivati
Infiltrazione macrofagi attivati
AUMENTATO TRAFFICO MESANGIALE DI MACROMOLECOLE
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PROTEINURIA DANNO TUBULO-INTERSTIZIALE
azione sulle cellule del tubulo prossimale

• Saturazione. Processo di endocitosi
• Sovraccarico reticolo-endoplasmatico
• Aumentata attivita lisosomiale con rilascio
  degli enzimi nel citoplasma ed attivazione
  infiammatoria

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PROTEINURIAtossicita tubulare diretta

• Aumentato traffico di proteine attraverso la
  cellula del tubulo prossimale -------gtattivazione
  lisosomiale -------gt leakage intracitoplasmatico
  degli enzimi

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citochine proinfiammatorie
IL6 PDGF MCP-1
proteine della matrice extracellulare
fibronectina
MACROFAGI
FIBROBLASTI
CITOCHINE
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OBIETTIVI

• DEFINIRE LA PATOLOGIA CHE DETERMINA LA
  PROTEINURIA -gt trattamento mirato della malattia
  renale
• VERIFICARE LA POSSIBILITA DI UNA STRATEGIA
  TERAPEUTICA COMPLEMENTARE -gt (a) riduzione dei
  valori pressori, impiego preferenziale di ACE
  inibitori e/o di antagonisti recettoriali
  dellangiotensina, (b) anti infiammatori, (c)
  diete ipoproteiche, (d) coorezione di eventuali
  fattori dismetabolici (es iperglicemia, obesità)

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Conclusioni

• Discriminare proteinuria patologica
• follow-up regolare della microalbuminuria
• diagnostica tempestiva della malattia causale,
  anche in presenza di proteinurie di ridotta
  entita,specie se associate a microematuria
• sempre possibili le sorprese
• danno indipendende della proteinuria