La ventilation artificielle

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La ventilation artificielle

• Dr V. MARDELLE
• Département danesthésie-réanimation
• HIA Laveran

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Généralités

• Technique fondamentale de réanimation
• Etroite dépendance machine patient
• Compréhension
• Vigilance
• Rôle de linfirmier
• Instauration de la VA
• Surveillance du patient
• Dépistage précoce des complications
• Décret n2002-194 (11/02/2002)
• Compétence de linfirmier pour la surveillance
  de la VA

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Buts de la VA

• Maintenir ou restaurer lhématose
• TECHNIQUE DE SUPPLEANCE
• En cas de
• Défaillance de la fonction pompe
• Insuffisance de la fonction doxygénation du
  poumon
• OXYGENATION TISSULAIRE

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Indications

• 1 - Indications de nécessité
• Détresse respiratoire
• 2 - Indications prophylactiques

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1 - Indications de nécessitéSignes de détresse
respiratoire

• Signes respiratoires
• Signes neurologiques
• Retentissement cardiovasculaire

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1 - Indications de nécessitéSignes de détresse
respiratoire

• Signes respiratoires
• Dyspnée polypnée, bradypnée
• Respiration irrégulière
• Respiration abdominale paradoxale
• Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
  tirage sus sternal, sus-claviculaire,
  intercostal
• Cyanose, sueurs
• Arrêt respiratoire
• Si SpO2 désaturation Attention si lt 90

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1 - Indications de nécessitéSignes de détresse
respiratoire

• Signes neurologiques
• Trouble de la conscience somnolence ? coma
• Altération de la vigilance
• Agitation, désorientation
• Mouvements anormaux flapping
• Convulsions
• ENCEPHALOPATHIE RESPIRATOIRE

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1 - Indications de nécessitéSignes de détresse
respiratoire

• Retentissement cardiovasculaire
• Tachycardie, HTA Hypercapnie
• Bradycardie Hypoxie
• Collapsus

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1 - Indications de nécessitéEtiologies

• Trouble des échanges (VA/Q)
• OAP
• Pneumopathies
• Contusion pulmonaires
• Altération de la commande
• AVC
• Coma
• Arrêt cardiorespiratoire

• Atteinte des VA
• Réversibles AAG
• Non réversible BPCO
• Défaillance de la pompe
• Décompensation de BPCO
• Neuro musculaire PRN, myasthénie
• Traumatisme du thorax

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Indication  prophylactique 

• Améliorer loxygénation tissulaire
• Etat de choc
• Sédation chez un traumatisé crânien

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Ventilation assistée

• Bouche à bouche
• Ventilation manuelle
• Ballon autogonflable avec valve
  unidirectionnelle
• Masque étanche
• Ventilation mécanique
• Ventilateur
• Ventilation en pression positive
• Mélange gazeux insufflé filtré, réchauffé,
  humidifié

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Comparaison VS - VA

• VENTILATION SPONTANEE
• Air inspiré
• filtré
• réchauffé
• humidifié
• Inspiration actif
• Expiration passif
• Expansion thoraco-pulmonaire dépression dans
  espace pleural

• VENTILATION ASSISTEE
• Air insufflé
• filtré
• réchauffé
• humidifié
• Insufflation FR, VT et/ou P
• Expiration totale ou limitée
• Expansion thoraco-pulmonaire ? P pulmonaire

Filtre antibactérien
Fosses nasales
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Mode de ventilation

• Ventilation contrôlée
• Assistance ventilatoire partielle
• Ventilation non invasive

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Ventilation contrôlée

• Volume contrôlé
• Pression contrôlée
• Epuration extracorporelle du CO2
• Ventilation à haute fréquence
• VHF en pression positive
• Jet ventilation
• VHF par oscillations

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Assistance ventilatoire partielle

• Volume courant
• Ventilation assistée contrôlée (VAC)
• Ventilation assistée contrôlée intermittente(VACI)
  
• Pression
• Ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS
  AI)
• Ventilation spontanée avec AI PEP
• BIPAP

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Ventilation non invasive ou VNI

• Alternative à lintubation
• Eviter les complications de lintubation
• Interface patient - ventilateur
• Masque facial, nasal
• Casque
• Modalités
• VS AI PEP
• VS PEP ou CPAP

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Mise en oeuvre
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Mise en condition du ventilateur

• Branchement électrique onduleur
• Fluides
• Air
• O2
• Circuit patient
• Filtre humidificateur et antibactérien
• Rotule de jonction
• Fonctionnement sur ballon témoin
• Alarmes

Détrompeurs
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Mise en marche du ventilateur

• Réglage médecin
• Mode ventilatoire
• Volume courant (VT) 6 10 ml/kg
• FR
• TI TE ? I/E (souvent 1/2)
• FiO2 de 21 à 100 (O2 pur)
• /- PEP

VM
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Abords trachéaux

• Sonde trachéale
• Bonne position auscultation, RP
• Repère à larcade dentaire
• Canule oropharyngée (Guedel)
• Fixation soigneuse
• Vérification du ballonnet
• Canule de trachéotomie
• Bonne position auscultation, RP
• Fixation soigneuse
• Vérification du ballonnet
• Vérification orifice

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Sédation

• Confort physique et psychique du patient
• Faciliter les techniques de soins
• Adaptation au ventilateur
• Qualité
• Analgésie
• Anxiolyse
• Hypnose
• Amnésie
• Intensité
• Légère
• Profonde /- myorelaxation

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Sédation - curarisation moyens pharmacologiques

• Les hypnotiques
• Propofol
• Midazolam
• Les morphiniques
• Morphine
• Fentanyl
• Sufentanil
• Rémifentanil
• Myorésolution
• Cisatracurium (Nimbex)

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Sédation évaluation (1)
Douleur ? contact, EVA, EVS, Manif.
neurovégétatives Agitation Sédation
SCORES
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Sédation évaluation (2)
Score de Cook et Palma
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Surveillance clinique (1)

• RESPIRATOIRE
• Paramètres ventilatoires
• SpO2
• Auscultation
• /- Capnométrie
• Adaptation au respirateur
• CUTANEE coloration ? cyanose?

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Surveillance clinique (2)

• CARDIOVASCULAIRE
• HTA, sueurs
• Tachycardie
• Bradycardie
• HypoTA
• TDR

Hypercapnie
hypoxie ? ACR
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Surveillance biologique

• Gazométrie artérielle
• oxygénation pO2 gt 60 mmHg
• A interpréter en fonction FiO2
• PaO2/FiO2
• adaptation mode ventilatoire pCO2 35 45 mmHg
• Retentissement sur équilibre acido-basique
• RA 22 28 mmol/l
• pH 7.38 /- 0.02
• Hb ? transport O2
• Lactate ? oxygénation périphérique

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Surveillance radiologique

• Aspect du parenchyme
• Position de la sonde
• Complications
• Atélectasies
• Pneumothorax
• Epanchements liquidiens

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Surveillance linfection pulmonaire

• Sécrétions
• Fièvre /-
• GB, CRP
• RP foyer
• Prélèvements ECBC, PBP
• Fibroscopie avec LBA

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Complications

• Ventilateur Pb mécanique
• Réglage
• Hypoventilation (attention en mode VPC)
• Désadaptation
• Volotraumatisme
• Barotraumatisme
• Abords trachéaux
• Obstacle, obstruction
• Déplacement
• Patient
• Encombrement de la sonde ou canule
• Pneumothorax
• Infectieuses

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Complications (2)

• Pressions hautes
• Obstacle sur le circuit morsure de la sonde
  (IOT), coudure, obstruction par sécrétions
• Déplacement de la sonde, ventilation sélective
• Pneumothorax iatrogène
• Basse pression ou bas volume
• Débranchement
• Fuite circuit tubulure, piège à eau, ballonnet
• Haut volume haute fréquence souvent
  désadaptation
• Sédation insuffisante
• Problème métabolique
• Réglages inadaptés besoins non satisfaits

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Soins spécifiques (1)

• Position de la sonde après chaque mobilisation
  auscultation
• Fixation soigneuse de la sonde
• Eviter la mobilisation de la tête
• Filtre humidificateur, antibactérien

Eviter les lésions trachéales
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Soins spécifiques (2)

• PREVENTION DE LINFECTION
• Asepsie lors de toute manoeuvre
• Filtre antibactérien
• Cavité buccopharyngée
• Aspirations endotrachéales brèves, douces
  aseptiques et atraumatiques
• Eviter les micro-inhalations
• Ballonnet pression
• Position proclive
• SNG en siphonnage hors période dalimentation
  entérale

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SEVRAGE

• Etiologie traitée
• Sédation arrêtée
• Phase de transition entre VC et VS permanente
  Réponse aux ordres
• Critères respiratoires, cardiovasculaires
• Apyrexie
• Hb gt 8 g/dl ou 10 g/dl (coronarien)
• Pas de trouble de déglutition
• Pas de désordre acido-basique
• Pas de neuropathie de réanimation

BUT EXTUBATION ou DECANULATION
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Conclusion

• Prise en charge de la DRA
• Surveillance
• Contrôle lefficacité
• Diminue les complications
• Dépistage des complications respiratoires
• infectieuses