Prise en charge de lasthme aigu grave

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Prise en charge de lasthme aigu grave

• Claude GUERIN
• SERVICE DE RÉANIMATION MÉDICALE ET ASSISTANCE
  RESPIRATOIRE
• HÔPITAL DE LA CROIX-ROUSSE
• ET FACULTÉ DE MÉDECINE RHT LAENNEC
• LYON
• claude.guerin_at_chu-lyon.fr

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• PLAN
• Évaluation de la gravité
• Traitement pharmacologique
• Assistance ventilatoire

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Évaluation de la gravité (1)

• Signes de gravité extrême
• Troubles de conscience, pause respiratoire,
  collapsus, silence auscultatoire
• Terrain
• Asthme ancien, instable, sous-traité, déjà
  hospitalisé pour crise grave
• Faits récents
• ? fréquence et sévérité des crises, moindre
  sensibilité aux thérapeutiques usuelles, épisodes
  inter critiques de moins en moins asymptomatiques
• Crise
• Ressentie par le malade comme inhabituelle
  (évolution RAPIDE, signes de gravité)
• Difficulté à parler, tousser, orthopnée,
  agitation, sueurs, cyanose
• Contraction permanente des muscles SCM
• Fréquence respiratoire gt 30 / min
• Fréquence cardiaque gt 120 / min
• DEP lt 150 L/min
• Normo ou hypercapnie

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McFadden AJRCCM 2003
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Évaluation de la gravité (2)

• Sexe masculin
• Hospitalisation pour crise dasthme dans lannée
  précédente
• Antécédent dintubation
• Corticothérapie dans les 3 mois précédents pour
  crise dasthme
• CH Marquette et al. ARRD 1992

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Évaluation de la gravité (3)

• Évaluation selon la réponse au traitement par la
  mesure du DEP
• DEP après 2 heures traitement standardisé
• ? 70 bonne réponse (retour à domicile)
• lt 70 réponse insuffisante (traitement
  complémentaire)
• DEP 3-4 heures après renforcement thérapeutique
• gt 70 bonne réponse (retour à domicile)
• Entre 50-70 réponse intermédiaire
• lt 50 réponse insuffisante (hospitalisation)
• NIH 1997

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Diagnostic différentiel

• BPCO
• Corps étranger inhalé
• Lésion endo-bronchique
• Obstruction trachéale endo- ou extra-thoracique
• OAP
• Dysfonction des cordes vocales

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

• b2-AGONISTES
• ANTICHOLINERGIQUES
• CORTICOÏDES

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b2-AGONISTES (1)

• Sélectifs, relaxation fibre musculaire lisse
  bronchique
• Première ligne PRIORITÉ
• les plus efficaces en terme de bronchodilatation
  (facteur 4)
• durée daction courte (15 minutes)
• Index thérapeutique large
• Albuterol (Salbutamol, ventoline), Terbutaline,
  Fenoterol
• Voie INHALÉE PRÉFÉRENTIELLE, NÉBULISATION
• Nébulisation gt voie I.V. (Salmeron et al. AJRCCM
  1994)
• Nébulisation continue intermittente
  (Besbes-Ouanes et al. Ann Emerg Med 2000)
• Vecteur Hélium - O2 vecteur O2 (Hendersson et
  al. Ann Emerg Med 1999)
• Autres voies
• Inhalée par MDI avec chambre de mélange
  nébulisation (Raimondi et al. Chest 1997). Mais
  peu de malades et pas réellement AAG
• Sous-cutanée
• Perfusion I.V.

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b2-AGONISTES (2)

• POSOLOGIE
• Nébulisation. Salbutamol 5 mg (6-8 L/min O2) en
  15-20 min x 3 dans la première heure puis 5 mg/3
  Hs ou 2,5 mg/H x 6 Hs.
• MDI avec chambre. 2-4 bouffées de 100 mcg/5-10
  min.
• Perfusion IV continue. Salbutamol 0,25-0,5 mg/h ?
  5 mg/h.
• Adrénaline
• Nébulisée (1-2 mg) ou sous-cutanée (0,25-0,5 mg)
  salbutamol nébulisée

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McFadden AJRCCM 2003
12
McFadden AJRCCM 2003
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ANTICHOLINERGIQUES

• Inhibition récepteurs muscariniques
• Deuxième ligne
• Bronchodilatation moins marquée
• Délai action plus long (60-90 min)
• Anticholinergiques b2 agonistes gt b2 agonistes
  seuls
• Bromure ipratropium en nébulisation 500 mcg x 3
  dans la première heure
• Fénotérol ipratropium (Bronchodual),
  salbutamol ipratropium (Combivent) en MDI avec
  chambre inhalation. 4 bouffées/10 min x 3 hs
  (Rodrigo et al. AJRCCM 1998).

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GLUCO-CORTICOÏDES

• Action anti-inflammatoire, potentialise
  b2-agonistes
• Efficace sur lobstruction bronchique
• Délai daction ? à mettre en route dès la 1ère
  heure dadmission
• Voie I.V. à préférer dans lAAG voie orale
  possible
• Flunisolide albuterol IP gt F A ou IP A en
  MDI chambre toutes les 10 min x 3 hs (Rodrigo
  Chest 2003)
• Posologie 80-160 mg / jour en équivalent MP
• Durée 7-10 jours
• relais per os ou inhalé selon des modalités non
  définitives

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AUTRES AGENTS

• Théophylline pas de place actuellement
• Sulfate de magnésium
• efficace sur lobstruction bronchique
• nébulisation ou IV
• doses recommandées 1 - 2 g en 20 min
• Formes sévères ou résistantes
• Hélium
• inerte
• Faible densité et viscosité cinématique élevée
• Favorise lécoulement laminaire (nombre de
  Reynolds) et en écoulement turbulent ? DP pour
  obtenir un débit donné
• Réduit les résistances bronchiques,
  lhyperinflation et le travail respiratoire
• Peu de données contrôlées dans lAAG

McFadden AJRCCM 2003
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OXYGENE

• INDISPENSABLE
• gt 5 L/min
• Masque à haute concentration
• Monitorage SpO2 (gt 92)
• Inégalités VA/Q
• Inhibition VCH
• Pas aggravation PaCO2

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VENTILATION MECANIQUE

• Indications
• Pratique de lintubation trachéale
• Objectifs et réglages initiaux
• Évaluation mécanique ventilatoire
• Poursuite du traitement pharmacologique
• Traitements adjuvants
• complications

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Assistance ventilatoire

• Indications
• Forme demblée très grave
• Troubles de conscience
• Bradypnée
• Cyanose
• gasp
• Aggravation progressive sous traitement médical
  optimal
• Aspect clinique plus que PaCO2

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Indications intubation trachéale

• Signes de gravité
• Parole impossible
• Silence auscultatoire
• Peak flow impossible
• Somnolence
• Agitation
• Cyanose
• Pouls paradoxal

• Signes dalarmes
• Collapsus
• Coma
• Agitation
• Refus O2T
• Teint gris
• Absence de tachy ou de bradycardie
• bradypnée

Adnet conférence consensus 2002
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VENTILATION MECANIQUE

• Indications
• Pratique de lintubation trachéale
• Objectifs et réglages initiaux
• Évaluation mécanique ventilatoire
• Poursuite du traitement pharmacologique
• Traitements adjuvants
• complications

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Pratique de lintubation trachéale

• Préoxygénation sous O2 pur 3 min
• Induction
• Kétamine (Kétalar) 2 mg/kg IV puis Célocurine 1
  mg/kg IVL patient assis
• allonger le patient en DD dès la perte de
  conscience
• Manuvre de Sellick
• Pression cricoïdienne dès la perte de conscience
  jusquà ce que ballonnet sonde intubation soit
  gonflé. A lever si vomissement
• Intubation trachéale
• voie orale
• sous laryngoscopie directe
• Sonde de gros diamètre (8-8,5)
• Conférence experts pour intubation en urgence

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Pratique de lintubation trachéale

• Sédation curarisation
• À débuter immédiatement après le geste
  dintubation trachéale
• Pas de protocole spécifique recommandé pour
  lAAG
• Curarisation peut être nécessaire

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VENTILATION MECANIQUE

• Indications
• Pratique de lintubation trachéale
• Objectifs et réglages initiaux
• Évaluation mécanique ventilatoire
• Poursuite du traitement pharmacologique
• Traitements adjuvants
• complications

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Ventilation invasive

• Objectif général
•  primum non nocere 
• NE PAS AGGRAVER LHYPERINFLATION PULMONAIRE
  DYNAMIQUE
• ATTENDRE RECUPERATION

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Ventilation invasive

• Objectifs plus spécifiques
• pH à maintenir au-dessus de 7,10 - 7,20
• Limiter amplitude de baisse de PaCO2
• Pression plateau lt 30 cm H2O
• Volume pulmonaire télé inspiratoire à maintenir
  lt 20 ml/kg

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Ventilation invasive

• Réglages initiaux
• Mode volume contrôlé
• Débit constant
• Débit inspiratoire instantané élevé (100 L/min)
• Volume courant 6-8 ml/kg
• Fréquence respiratoire basse (6-10 par minute)
• FiO2 élevée (gt 60)
• Temps expiratoire long
• PEPe 0
• Espace mort instrumental réduit (chauffant,
  raccord annelé)

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VENTILATION MECANIQUE

• Indications
• Pratique de lintubation trachéale
• Objectifs et réglages initiaux
• Évaluation mécanique ventilatoire
• Poursuite du traitement pharmacologique
• Traitements adjuvants
• complications

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Occlusion des voies aériennes à débit
dinsufflation constant
Pmax
Pplateau
P1
PEPtot
5 sec
29
1.5
Homme de 23 ans - AAG - 6 heures après intubation
et ventilation mécanique
Débit (L/s)
0
OTE
OTI
-1.5
70
PEPi
60
Rint,rs Raw
50
40
Pao (cm H2O)
30
20
Pplateau
10
0
20
15
Pes (cm H2O)
10
PEPi 22 cm H2O trapping 1,95 L
5
0
88
90
92
94
96
98
100
102
104
temps
PaCO2 82 mmHg pH 7,09
PEPe 0 - VT 8 ml/kg
30
Tuxen et al. ARRD 1987
31
Limites de la mesure de lauto-PEP
5
13
20
5
12
Leatherman et al. CCM 199624541-546)
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Monitorage respiratoire au cours de la
ventilation artificielle Conférence dexperts
SRLF (Réanimation et Urgences 20009393) Spécifi
cités malades obstructifs

• Asthme Aigu Grave phase initiale
• alarme de Pmax réglée proche de la Pmax initiale
  (10)
• Pplateau monitorée et maintenue ? 30 cm H20
• VE alarme basse valeur inférieure de 20 à
  la valeur de base
• PEPi à mesurer et garder lt 10 cm H20
• D CRF mesurée avec objectif lt 20 ml/kg ou 1,4 L

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VENTILATION MECANIQUE

• Indications
• Pratique de lintubation trachéale
• Objectifs et réglages initiaux
• Évaluation mécanique ventilatoire
• Poursuite du traitement pharmacologique
• Traitements adjuvants
• complications

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Traitement pharmacologique

• Bronchodilatateurs administrés par voie inhalée
  en VM
• Chambre inhalation
• Ligne inspiratoire
• Arrêt humidification

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VENTILATION MECANIQUE

• Indications
• Pratique de lintubation trachéale
• Objectifs et réglages initiaux
• Évaluation mécanique ventilatoire
• Poursuite du traitement pharmacologique
• Traitements adjuvants
• complications

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Traitements adjuvants à la ventilation mécanique

• Hélium
• peu de données dans AAG
• nécessite calibration débit-mètre
• FiO2 limitée (lt 50)
• Agents anesthésiques
• peu de données
• toxicité (hépatique, rénale, arythmie,
  dépression myocardique, HIC)
• isoflurane

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VENTILATION MECANIQUE

• Indications
• Pratique de lintubation trachéale
• Objectifs et réglages initiaux
• Évaluation mécanique ventilatoire
• Poursuite du traitement pharmacologique
• Traitements adjuvants
• complications

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Complications

• Hypotension artérielle
• Pneumothorax
• Neuromyopathie
• Hypertension intracrânienne

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Pepe et Marini ARRD 1982
40
Résultats en réanimation
41
(No Transcript)
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bibliographie

• Actualisation conférence de consensus 2002.
  Réanimation 200211.
• McFadden ER. AJRCMM 2003168740-759.
• Corbridge TC, Hall JB. AJRCCM 19951511296-1316.
• Tuxen DV et al. Am Rev Respir Dis
  19921481136-1142.
• Marquette Ch et al. Am Rev Respir Dis
  199214676-81.
• Rodrigo GJ et al. Chest 2002126160-165.
• Rodrigo GJ et al. Chest 20031231908-1915.
• Leatherman JW et al. Crit Care Med
  199624541-546.
• Salmeron S et al. AJRCCM 19941491466-1470.