CRITERES D

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CRITERES DADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION
Magali Bisbal DESC de Réanimation
Médicale Février 2008
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DEFINITIONS

• La cirrhose diagnostic histologique
• Fibrose cicatricielle, nodule de régénération

INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE altération
fonctions de synthèse,épuration
HYPERTENSION PORTALE liée au bloc intra-hépatique
Stades avancés
Constante
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EPIDEMIOLOGIE

• Mortalité en réanimation 36,6 à 100

• In a 25-month period, 100 cirrhotic patients, in
  our intensive care unit (ICU) needed endotracheal
  intubation and mechanical ventilation. The
  overall mortality rate was 89 the mortality
  rate was 100 among patients with septic shock
  and/or superimposed acute hepatitis and/or severe
  cirrhosis defined with clinical signs jaundice
  and/or ascites and/or spontaneous hepatic
  encephalopathy and/or severe malnutrition.
• With these prognostic indices, using Bayes
  theorem, the probability of fatal evolution
  ranges from 95-100 (alpha 5).
• These results allow a group of patients with
  high cost and poor prognosis to be defined.

Goldfarb Intensive Care Med 1983
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EPIDEMIOLOGIE

• Mortalité à long terme

69 à 1 an 77 à 5 ans Médiane de survie 1 mois
Gildea CHEST 2004
5
Mortalité précoce de 1989 à 2004 données
monocentriques
Cholongitas AlimentPharmacoTher2006
6
TRANPLANTATION HEPATIQUE Conférence de consensus
janvier 2005
- Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur,
poumon, cerveau) - Cancer en évolution (excepté
CHC). - Psychose chronique grave - Age gt 65 ans,
Infection chronique VIH, sevrage alcool gt6 mois
ne sont plus des contre-indications absolues

• Les contre-indications bilan pré-greffe médical
  et psychiatrique
• Survie après transplantation
• Cirrhose OH 65 à 80 à 2 ans
• Cirrhose post-virale B ou C 80 à 90 à 2 ans

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COMPLICATIONS POUVANT JUSTIFIER LADMISSION EN
REANIMATION

• Infection bactérienne (péritonite spontanée)
• Hémorragies digestives par rupture de varices
  oesophagiennes et/ou gastriques
• Syndrome hépatorénal
• Encéphalopathie
• Complications pulmonaires spécifiques

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LA REANIMATION DES CIRRHOTIQUES
COMPLICATION AIGUE GRAVE Sur cirrhose compensée
/ sur insuffisance hépatique sévère
APPARITION / AGGRAVATION DE LIHC
Coagulopathie
Syndrome hyperkinétique
Majoration du dysfonctionnement des autres
systèmes
Hyperslénisme
Immuno-suppression
Hypovolémie efficace
DEFAILLANCE MULTIVISCERALE
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FACTEURS PRONOSTIQUES DES PATIENTS CIRRHOTIQUES
EN REANIMATION
Auteur Année Malades Mortalité Hosp(réa) Facteurs prédictifs indépendants de mortalité
Cholongitas 2006 312 65 MELD (AUC 0,81) SOFA (AUC 0,83) 3 défaillances dorgane FiO2, Lactates, Urée, Bilirubine
Aggarwal 2001 582 49 (36,6) Score APACHE III Utilisation de vasopresseurs Ventilation artificielle Insuffisance rénale aigue
Wehler 2001 143 46 (36) Score SOFA (AUC0,94)
Kress 2000 183 56 Score APACHE II Sepsis Ventilation mécanique
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Devenir des patients récusés pour la
transplantation hépatique
423 candidats à la TH
-OH non sevré 35 -ASA 5 25
-Bilan prégreffe incomplet 14 -Cancer
9 -Sepsis 5
-Age 4

183 récusés
240 sur liste TH
199 transplantés
41 non transplantés
80 sortis vivant de lhôpital
103 décès
74 NTBR Cause DC -DMV
-hépatite fulminante -sepsis
33 sortis hôpital
8 décès
20 décès
179 sortis hôpital
12 MORTALITE
56 MORTALITE
Kress AJRCCM 2000
11
Mortalité du cirrhotique en réanimation
83.7

• APACHE III 90
• Utilisation de vasopresseurs
• Ventilation mécanique

50
18
1.1
Aggarwal CHEST 2001
12
Mortalité et nombre de défaillance dorgane à J1
4
45
65
90
3 défaillance dorgane 90 de mortalité
précoce
Cholongitas AlimentPharmacoTher2006
13
SOFA supérieur à lAPACHE II et au CP
96,7
73,3
33,3
Cut off SOFA8
6,4
Child Pugh (AUC0,74) APACHE II (AUC0,79)
SOFA (AUC 0,94)
Wehler HEPATOLOGY 2001
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INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE CIRRHOTIQUE
ADMIS EN REANIMATION
Auteur Année Malades Mortalité globale Facteurs prédictifs indépendants de mortalité
Chen 2004 67 86,6 Score SOFA Score APACHE III
Jenq 2007 134 65,7 Score SOFA (AUC0,92) RIFLE (AUC0,84)
Fang 2008 111 81,1 PAM Bilirubine Sepsis Insuffisance rénale aigue
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Sévérité de linsuffisance rénale et mortalité

• RIFLE Classification de la sévérité de lIR
• Chiffre de créatinine
• Diurèse horaire au cours des 24 premières heures
• Risk Injury Failure
• Mortalité significativement augmentée comparée à
  celle des cirrhotiques sans IR (R69,I72,F94
  vs non-ARF32)
• SOFA score le plus discriminant cut off à 8

Jenq Intensive Care Med 2007
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Particularité des hémorragies digestives

• La présence dune hémorragie digestive diminue le
  risque de décès OR0,40 0,18-0,88
• Origine du saignement, traitement effectué pas
  de différence
• La survie est associée à des besoins
  transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p0,01)
• 
  Kress AJRCCM 2000
• Amélioration notable du pronostic en 20 ans
• Child C 70 en 1980, 32 en 2000
• 
  Carbonell HEPATOLOGY 2004
• Insuffisance rénale facteur prédictif de
  mortalité
• 55 de mortalité vs 3 en labsence dIR
• 12 de mortalité si correction insuffisance
  rénale amorçée à J7 vs 83
• 
  Gardenas HEPATOLOGY 2001

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FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE LES SCORES (24
premières heures)

• Child Pugh
• APACHE III gt APACHE II
• Model For End Stage Liver
• SOFA score le plus adapté

MELD 9,57 X Ln créatinine (mg/dl) 3,78 X Ln
bilirubine totale (mg/dl) 11,2 X Ln INR 6.43
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Cirrhose et décision de non admission en
réanimation ?

• Identifier les patients qui bénéficieront des
  thérapeutiques agressives (projet de greffe)
• Avant ladmission en réanimation (SAU)
• Evaluation du nombre de défaillance initiale
• PaO2/FiO2 200
• Glasgow lt9
• Vasopresseurs
• Bilirubine gt 6mg/dl
• Plaquettes 50 000/mm³
• Insuffisance rénale gt 135µmol/l (1,5mg/dl)
• Information des familles, adaptation de
  lengagement des soins

3 90 de mortalité précoce