Les insuffisances respiratoires aigues

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Les insuffisances respiratoires aigues

• Objectifs pédagogiques
• Définir une IRA
• Connaître les mécanismes de lhypoxémie et de
  lhypercapnie
• Connaître les éléments du diagnostic clinique
• Planifier les examens complémentaires
  nécessaires au diagnostic étiologique
  et savoir les interpréter
• Savoir prescrire et surveiller une
  oxygénothérapie
• Connaître les indications respectives de
  lintubation trachéale et de la ventilation
  mécanique
• Connaître les bases du traitement des
  principales causes de lIRA

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• Définitions
• Incapacité du poumon à assurer une oxygénation
  correcte du sang artériel et/ou à prévenir une
  rétention du CO2
• Hypoxémie si insuffisance de loxygénation
• Hypercapnie si insuffisance de la ventilation
• Définition gazométrique PaO2lt60mmHg et/ou
• PaCO2gt45mmHg
• pH artériel lt7.30

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Mécanismes de lhypoxémie

• Équation es gaz alvéolaires simplifiée
• PAO2 700xFiO2- PaCO2
• Hypoxémie si
• ? FiO2, ? P
  Atmosphérique
• Hypoventilation alvéolaire
• (?V/Q)œdème, atélectasie,
  pneumopathie, shunt droit- gauche

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Mécanismes de lhypercapnie

• PaCO2 K. VCO2
• VA(VT- VD)
• Hypoventilation dorigine centrale
• Affections neuromusculaires
• Obstruction des voies aériennes
• Atteintes parenchymateuses diffuses

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Diagnostic clinique

• Tachypnée
• Bradypnée drogues, fatigue
• Signes de lutte tirage, balancement
  thoraco-abdominal
• Téguments cyanose, sueurs
• Troubles neuropsychiques confusion, myoclonies,
  coma

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Diagnostic étiologique

• Contexte traumatisme (épanchements,
  contusion, rachis cervical)
• syndrome infectieux, chirurgie, post
  partum, intoxication
• Antécédents BPCO, cardiopathie, asthme
• Examen sibilants, troubles ventilatoires,
  crépitants, insuffisance cardiaque

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Diagnostic étiologique
Gazométrie Rx pulmonaire Diagnostic
Normocapnie ou hypocapnie Noire (normale ou transparence ?) Embolie pulmonaire Insuffisance circulatoire Shunt droite gauche
Normocapnie ou hypocapnie Opaque de façon diffuse SDRA OAP hémodynamique Fibrose pulmonaire
Normocapnie ou hypocapnie Anomalie localisée Pneumonie Atélectasie Infarctus pulmonaire
Hypercapnie Noire Asthme BPCO Intoxications Affections neuromusculaires (myopathie, PRN)
Hypercapnie Opaque Fibrose pulmonaire au stade terminal ARDS sévère
Hypercapnie Anomalie localisée Pneumonie sur BPCO
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Traitement standard

• Position assise ou demi assise
• Oxygénothérapie sonde nasale, masque, lunettes
• Ventilation masque et ballon auro remplisseur
• Objectifs PaO2gt60mmHg
• SaO2gt90
• Débit faible si BPCO 1à 2l/min
• Sinon 8- 15l/min

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Indications de lintubation trachéale

• Ressuscitation cardio-pulmonaire
• Protection des voies aériennes coma
• Nécessité de ventilation artificielle
• Obstruction des voies aériennes hautes

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Indications de la ventilation mécanique

• Selon état clinique et gazométrique, étiologies
  et réversibilité de la pathologie causale
• Indications faciles fatigue respiratoire avec
  bradypnée, coma, intoxication aux psychotropes,
  état de choc, maladies neuromusculaires avec
  hypercapniegt50mmHg, pathologie causale rapidement
  réversible (OAP hémodynamique, infection)
• Indications difficiles BPCO/asthme, pathologies
  parenchymateuses hypoxémiantes diffuses(lymphangit
  e carcinomateuse, maladie de système)

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Traitements spécifiques

• Antibiothérapie infections
• Bronchodilatateurs asthme
• Héparine-thrombolyse embolie pulmonaire
• Diurétiques, dérivés nitrés, tonicardiaques,
  vasodilatateurs OAP hémodynamique
• Antidotes naloxone
• Drainage pleural
• Anticholinestérasique myasthénie
• Bronchoaspiration atélectasie