Paresia y Par

1
Paresia y Parálisis de Cuerdas Vocales

• Concepción Ferreiro Argüelles, Jesús Martínez
  Salazar, Juan Luís Cervera Rodilla, Juan Guzmán
  de Villoría, Pilar Fernández García, Marta
  Guirado Blázquez
• Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés,
  Madrid.
• Servicio de ORL. Hospital del Sureste. Arganda.
  Madrid.
• Neurorradiología Hospital Universitario
  Gregorio Marañón.
• Madrid.

2
Anatomía y fisiología

• Los pares craneales IX, X y XI se consideran un
  solo complejo nervioso, pues poseen abundantes
  conexiones centrales.

3
Funciones del Vago

• Motoras Núcleo AMBIGUO ? N. Laríngeo superior y
  recurrente ? Músculos laringe y faringe.
• Sensitiva especial gustativa de epiglotis y
  valéculas ? Nv. Laríngeo superior ? Núcleo
  SOLITARIO
• Sensitiva somática relación con V
• Parasimpática regulado por el Núcleo
• DORSAL DEL VAGO (corazón, vasos,
• tracto respiratorio y digestivo)

4
La parálisis de la cuerda vocal está
principalmente en relación con la función motora
del Nervio vago
5
Vía motora del Vago (cerebro)

• Corteza área de Broca
• y centros secundarios
• Tracto córtico-bulbar ?
• Haz piramidal
• Bulbo raquídeo decusación parcial (cada nucleo
  recibe fibras cruzadas y directas) ? Núcleo
  Ambiguo

6
Vía motora del Vago (origen)

• Origen aparente surco dorso-lateral del bulbo.
• Salida del cráneo por agujero yugular (junto al
  IX y XI).
• Por debajo del ganglio inferior el Vago da como
  rama al N. laríngeo superior.

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Vía motora del Vago (cuello-tórax)

• TRAYECTO CERVICAL
• Los troncos principales del nervio vago
  discurren por el espacio carotídeo.
• TRAYECTO TORÁCICO
• El nervio vago da salida a los
• Nervios laringeos recurrentes ?
• bajo la aorta en el lado izquierdo y
• bajo la subclavia en el derecho
• Ascienden por el surco tráqueo-esofágico hacia
  la laringe.

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Inervación Laríngea

• N. Laríngeo Superior
• Sensitiva supraglotis y parte de subglotis
• Motora Músculo cricotiroideo.
• N. Laríngeo Recurrente
• Sensitiva subglotis y tráquea
• Motora Toda la musculatura
• intrínseca laríngea, excepto
• el Músculo Cricotiroideo.

9
Exploración ORL

• La valoración de la movilidad de la cuerda vocal
  (CV) no es fácil
• La telelaringoscopia provoca reflejo nauseoso
• La posición exacta de la CV es difícil de
  precisar
• CV paralizada puede mostrar movimiento pasivo

10
Exploración ORL Telelaringoscopia
CV normal. A. Fonación. B. Abducción.
CV dcha paralizada. A Fonación. B Abducción .
La CV no se moviliza correctamente,
permaneciendo en posición paramediana ()
11
Exploración ORL TelelaringoscopiaVideo
Hacer doble click para ver el video de cada uno
de los ejemplos
12
Exploración ORL Videoestroboscopia

• Método de elección para ver la vibración de la
  cuerda vocal
• Valora la vibración de las cuerdas vocales,
  mediante la iluminación intermitente y casi
  sincronizada con su movimiento 

13
Exploración ORL Videoestroboscopia
Hacer doble click para ver el video de cada uno
de los ejemplos

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Lesión X y movilidad CV (I)
Nivel X Clínica CV Esquema
Central Múltiples combinaciones según nivel lesión Corteza Afasia expresiva Tracto Córtico-Bulbar Parálisis pseudobulbar Bulbo síndromes según pares craneales próximos (IX,X,XI,XII) disfonía disnea disfagia aspiraciones, etc. CV normal (?) (CV parálisis solo si lesión bilateral en posición intermedia)
X común N laríngeo superior y recurrente Múltiples síndromes según pares craneales próximos (IX,X,XI,XII) disfonía disnea disfagia aspiraciones, etc. CV parálisis en posición intermedia (?) (por lesión de todos M. intrínsecos laríngeos)
15
Lesión X y movilidad CV (II)
Nivel X Clínica CV Esquema
N laríngeo superior puro Aspiraciones leves (graves si bilateral) Disfonía leve (no llega a tonos agudos) CV movilidad casi normal, en cuerda floja NO tensa CV por lesión M. Cricotiroideo
N laríngeo recurrente unilateral Disfonía NO disnea CV parálisis en posición paramediana (?) (lesión de todos M. intrínsecos laríngeos, excepto M. cricotiroideo)
N laríngeo recurrente Bilateral NO Disfonía Disnea y estridor CV parálisis en posición paramediana (?) bilateral
16
Etiopatogenia parálisis CV

• 40 Traumática
• Quirúrgica sobre todo cirugía tiroidea
• No Quirúrgica tráficos / intubación
• 30 Neoplasia de ellas
• 50 Ca. Pulmón gt 20 Ca. Esófago gt 10 Ca.
  Tiroides
• 5 Otras
• Inflamatorias sobre todo TBC pulmonar
• Neurológicas centrales / periféricas
• Miscelánea Trombosis vena subclavia, e.
  granulomatosas, Patología cardiaca, Anquilosis
  crico-aritenoidea
• 25 Idiopática

17
Protocolo de estudio

• Ante sospecha de lesión de origen central habrá
  que estudiar la fosa posterior del paciente con
  TC o RM
• La parálisis recurrencial derecha se puede
  estudiar inicialmente con ecografía cervical, si
  bien la mayoría de los estudios aconsejan también
  TAC cervical
• La parálisis recurrencial izquierda se debe
  estudiar con TAC cérvico-torácico para incluir el
  recorrido del recurrente alrededor del arco
  aórtico

18
Paralisis cuerda vocal

• Hallazgos radiológicos

19
Parálisis cuerda vocal Hallazgos radiológicos
Parálisis de cuerda vocal izquierda. TAC larínge.
(A) Aumento de tamaño de la valécula (). En
(B) se observa dilatación del seno piriforme
izquierdo respecto al contralateral (flecha).
(C) La cuerda vocal izquierda está adelgazada,
por lo que el vestíbulo aparece prominente ().
20
Parálisis cuerda vocal central Hallazgos
radiológicos

• Una característica distintiva para la
  diferenciación entre parálisis periférica de un
  problema vagal central es la parálisis o paresia
  de los músculos constrictores faríngeos asociada.
  
• Ésta ocurre cuando el plexo faríngeo (formado por
  ramas de los nervios craneales IX, X y XI) está
  también afectado.

64 años. Disfagia y disfonía. Dilatación de la
orofaringe izq. Adelgazamiento y atrofia de la
pared lateral izq de la orofaringe
Estos hallazgos localizan la anomalía en la base
del cráneo o en tronco.
21
Centrales
22
Centrales

• Las parálisis centrales son mucho menos
  frecuentes que las periféricas
• Corresponden al 10 de los casos en la literatura.

23
Metástasis
Varón 56 años. Carcinoma de colon intervenido.
Disfagia y disfonía Parálisis cuerda vocal
C

• (A, B) RM axial FFE-T1Gd y RM Axial MTC Gd.
• Metástasis parenquimatosas (A) y leptomeníngeas
  (B).
• TAC torácico mismo paciente. Neumonía por
• aspiración hallazgo frecuentemente asociado a las
  
• parálisis centrales.

24
Paraganglioma yugular
Mujer 56 años. Parálisis CV izquierda.
RM FFE T1 con Gd. axial (A) y coronal (B).
Lesión en región del foramen yugular izquierdo
que capta contraste de forma intensa y
heterogénea. En el interior de la misma se pueden
aprecian vacíos de señal puntiformes, típicas del
aspecto en sal y pimienta de éstas lesiones.
25
Periféricas
26
Periféricas

• La parálisis periférica es más frecuente que la
  central (90 de los casos en la literatura)
• Debido a su curso más largo y a su extensión al
  mediastino el nervio laríngeo recurrente
  izquierdo se lesiona con más frecuencia que el
  derecho.

27
PCV bilateral postquirúrgica
Mujer 48 años. Carcinoma Tiroides.
Tiroidectomía total vaciamiento
ganglionar. Disfonía y disfagia Cuerdas en
posición paramediana
PARALISIS RECURRENCIAL BILATERAL Ecografía
cervical. Ausencia de glándula tiroides.
Ttráquea Eesófago Ccarótida.
28
Carcinoma tiroides
Mujer 74 años. Hemitiroidectomía izda por BMN en
1974. Controles periódicos. Marzo de 2006
parálisis recurrencial derecha. TAC lóbulo
tiroideo derecho aumentado de tamaño y atenuación
heterogénea. Desplaza y comprime la tráquea (B),
impronta surco tráqueo-esofágico derecho () y se
extiende a mediastino anterior y superior
(C). PAAF DE TIROIDES Negativa para malignidad.
Nódulo coloide. ANATOMÍA PATOLÓGICA Carcinoma
folicular oncocítico, extensamente invasivo
sobre cambios de hiperplasia multinodular.
c
B
A

Sólo raramente la enfermedad tiroidea benigna
se asocia a parálisis de cuerda vocal. Si se
asocia, sospechar malignidad. En la literatura
el 4 de los pacientes con parálisis de cuerda
vocal tienen enfermedad tiroidea pero sólo 0,7
de los pacientes con enfermedad tiroidea benigna
tiene parálisis recurrencial.
29
Carcinoma laríngeo

• Varón 56 años.
• Traqueostomía urgente y microcirugía laríngea por
  parálisis de cuerdas vocales.

TAC cervical. (A) Lesión en tercio anterior de
cuerda vocal derecha que extiende a comisura
anterior. Enfisema subcutáneo post-traqueostomía u
rgente. (B) Caudalmente la lesión afecta a la
subglotis como banda Circunferencial de tejido
blando. (C) Extensión a esófago cervical (),
surco traqueo-esofágico (dañando el recurrente)
y lóbulo tiroideo derecho,
30
Carcinoma de esófago
Varón 50 años. Parálisis de cuerda vocal
izquierda. Disnea, disfonía y tos.
TAC torácico CIV. Endoprótesis esofágica en
paciente con carcinoma de esófago avanzado con
invasión mediastínica. Fístula broncopleural y
absceso pulmonar secundario ()
31
Metástasis cervicales
Mujer 71 años. Carcinoma de cervix estadio I-B1
diagnosticado en 2004 En 2006 Parálisis de
cuerda vocal izda Se descubre masa laterocervical
izquierda que engloba arterias carótida y
subclavia y comprime yugular PAAF Carcinoma
escamoso pobremente diferenciado (cérvix)
TAC cervical con contraste intravenoso. Masa
laterocervical izquierda que engloba
circunferencialmente arterias subclavia y
carótida. No se visualiza vena yugular
(compresión). Borramiento del plano graso de
separación con lóbulo tiroideo izquierdo y
musculatura prevertebral.
32
Carcinoma pulmonar
Varón 68 años. Parálisis recurrencial
izquierda. BRONCOSCOPIA lesión endobronquial que
obstruye la entrada del bronquio lobar
superior. ANATOMÍA PATOLÓGICA citología de
broncoaspirado positiva para células malignas.
BIOPSIA BRONQUIAL LSI infiltración por
neoplasia indiferenciada de célula pequeña
sugestiva de carcinoma microcítico.
TAC torácico con CIV. Masa hiliar izquierda.
Adenopatías paraaórticas izq. , subaórticas y
paratraqueales bilaterales. Las adenopatías
afectan al nervio al recurrir en el cayado. No
existían adenopatías cervicales.
33
Conclusiones

• La diferenciación clínica entre parálisis central
  y periférica no es fácil.
• Radiológicamente la afectación de los músculos
  constrictores faríngeos orienta a origen central
  (afectación nervios IX, X y XI).
• Si solo está afectado el nervio recurrente
  derecho se puede realizar estudio ecográfico
  cervical o TC cervical
• La afectación del recurrente izquierdo requiere
  realizar TAC cérvico-torácico incluyendo ventana
  aórto- pulmonar.
• Si la parálisis es bilateral o se asocia a
  afectación de otros pares craneales (IX, XI) se
  debe realizar estudio de RM craneal centrado en
  fosa posterior.

34
Bibliografía

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  cord paralysis. Clinical Radiology 200661863-67
  Robinson S, Pitkaränta A.
• Extralaryngeal causes of vocal cord paralysis CT
  evaluation. AJR 1983 141527-31. Glazer HS,
  Aronberg DJ, Lee JKT, et al.
• Using CT to localize side and level of vocal cord
  paralysis. AJR 20031801165-1170. Chin SC,
  Edelstein S, Chen C, Som PM.
• CT assessment of vocal cord medialization. AJNR
  2006271643-46. Kumar VA, Lewin JS, Ginsber LE.
• Vocal cord paresis evidence and controversies.
  Curr Opin Otolaringol Head Neck Surg
  200715159-62. Sulica L, Blitzer A.