Title: Ataque cerebrovascular
1Ataque cerebrovascular
2 - El ataque cerebrovascular (ACV) se refiere a
un déficit neurológico focal, de inicio en pocas
horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas
de evolución, originado en una patología vascular
cerebral.
3 Epidemiología
- Es la patología neurológica más prevalente de la
población adulta mayor de 65 años . 75 sobre los
65 años - Prevalencia 800/100.000 habs.
- Incidencia anual 150/100.000 habs(pob. general).
En gt75 años 300/100.000 - Incidencia se duplica c/10 años a partir de los
45 años. - 25.000 casos nuevos por año en Chile.
- 7.455 fallecimientos por AVE año 2000 (9.4 del
total).
4ACV en Chile
- 6 de todas las hospitalizaciones de los adultos,
excluidas las maternales - 50 de todas las afecciones neurológicas que son
hospitalizadas - 2ª causa de hospitalización en adultos mayores de
65 años - 3ª causa de muerte en la población general
- 2ª causa de muerte en los mayores de 85 años
- 20 mortalidad intrahospitalaria
- 2/3 secuelados (incapacidad moderada o severa)
5Factores de riesgo
- I. Epidemiológicos
- Edad
- Sexo
- Raza
- Región geográfica
- Historia familiar
6Factores de riesgo
- II. Otros (Potencialmente modificables)
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia
- Factores cadíacos
- Angiopatía amiloidea
- Tabaco
- Alcohol
- Drogas ilícitas
- Hiperhomocistinemia
- Estados protrombóticos
- Anticonceptivos
- Embarazo
- Migraña
7Hipertensión arterial
- Factor de riesgo más importante
- Aumenta el riesgo 3 a 5 veces
- Mecanismos
- ateroesclerosis de grandes vasos
- degeneración lipohialina de la pared de
arteriolas penetrantes ? microaneurismas
(hemorragias) - ? enfermedad de pequeño vaso (infartos
lacunares) - HTA y DM ? riesgo 12 15 veces
8Diabetes Mellitus
- ? riesgo 2 4 veces
- ? gravedad y mortalidad del infarto cerebral
- Mecanismo daño macro y microvascular
9Clasificación
-
- Trombótico
- Oclusivos Lacunares
- (Infarto) Embólicos
- AVE
- Intraparenquimatosa
- Hemorrágicos
- Subaracnoidea
10Frecuencia según tipo(Harvard 756 casos)
- Trombosis 244 (32)
- Embolía 244 (32)
- Lacunares 129 (18)
- Hemorragias
- hipertensivas 84 (11)
- HSA (aneurismas y
- MAV) 55 (7)
- Chile los hemorrágicos constituyen
aproximadamente 1/3 de los AVE
11ACV en paciente joven
- 4 de todos los AVE
- Isquémicos 90 95
- Hemorrágicos 5 10
- Causas
- Aterotrombóticos 20
- Embólicos 25
- (foramen oval permeable)
- Disección arterial 20 25
- Estados protrombóticos 5
- Desconocida 20 25
12Causas de ataque cerebrovascular
- Trombosis ateroesclerótica
- Hemorragia intracerebral
- Crisis isquémica transitoria
- Embolía
- Infarto lacunar
- Disección arterial
- Rotura aneurisma o MAV
- Arteritis
- Trombosis venosa cerebral
- 10. Trastornos hematológicos
- 11. Angiopatía amiloidea
13Síntomas y signos de un ACV
- Alteraciones motoras y/o sensitivas
- Alteraciones del lenguaje (afasia, disartria)
- Otras alteraciones cognitivas (amnesia, apraxias)
- Compromiso de conciencia
- Vértigo, mareo o alteración del equilibrio
- Cefalea
- Compromiso de pares craneanos
- Signos meníngeos
- 10. Trastornos visuales
14Diagnostico del ACV
- Inicio brusco del episodio
- Déficit neurológico localizado
15Diagnóstico diferencial
- Procesos expansivos intracraneanos (tumor,
hematoma subdural, quistes parasitarios, nódulos) - Parálisis post-ictal (parálisis de Todd)
- Hipoglicemia
- Jaqueca complicada
- Lesión desmielinizante
- Encefalitis
- Crisis epiléptica focal
- Hasta un 15 de los casos no es un ACV
16ACV hemorrágico
- comienzo brusco
- compromiso de conciencia precoz y prolongado
- hemorragias retinianas
- déficit no sigue pattern anatómico de una arteria
- ACV isquémico
- deterioro escalonado o progresivo
- signos neurológicos focales según la distribución
anatómica de una arteria
17ACV isquémicoPacientes de alto riesgo
- Fibrilación auricular
- Crisis isquémica transitoria
- Estenosis carotídea asintomática
- AVE previo
18Infarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio
cerebral
- Hemisferio izquierdo
- - hemiparesia derecha (FBC)
- - hemihipoestesia derecha
- - hemianopsia homónima derecha
- - disartria
- - afasia
- - alexia
- - agrafia
- - acalculia
- -apraxia ideatoria e ideomotora
19Infarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio
cerebral
- Hemisferio derecho
- - hemiparesia izquierda (FBC)
- - hemihipoestesia izquierda
- - hemianopsia homónima izquierda
- - disartria
- - negligencia izquierda
- - apraxia constructiva
20Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y
tronco cerebral
- Compromiso de conciencia
- Compromiso motor
- - paresia contralateral
- - tetraparesia
- - paresia cruzada
- - disartria
- - disfagia
- - ataxia ipsilateral
- - inestabilidad de tronco o marcha
21Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y
tronco cerebral
- Compromiso sensorial
- - hipoestesia unilateral o bilateral FBC
- - dolor facial o disestesias
- - ? o ausencia de reflejo corneal
- Alteración de movimientos extraoculares
- - nistagmus
- - neuropatía aislada
- - paresia mirada conjugada
- - oftalmoplejia internuclear déf. add. y Ng
- - desviación skew
22Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y
tronco cerebral
- Síndrome de Horner
- Vértigo
- Pérdida auditiva unilateral
- Náuseas y vómitos
- Dolor occipital o cervical
23ACV isquémicoEvaluación
- Hospitalización
- Historia clínica
- Examen físico y neurológico
- TAC cerebro, sin contraste
- Evaluación de laboratorio
- ECG
- Ecodopler carotídeo y vertebral
- RNM
- Ecocardiograma (ETT ETE)
24ACV isquémicoEvaluación
- Escala de coma de Glasgow
- Descripción Puntaje
- Apertura ocular espontánea 4
- estímulo verbal 3
- estímulo doloroso 2
- nula 1
- Respuesta verbal orientada 5
- desorientada 4
- inapropiada 3
- ininteligible 2
- nula 1
- Respuesta motora obedece 6
- localiza 5
- flexión normal 4
- decorticación 3
- descerebración 2
- nula 1
- Total 15
25ACV isquémicoTratamiento
Penumbra
Infarto 0-8 ml/100 grs.
8-18 ml/100 grs
Hiperemia
Normal 50-55 ml/100 grs.
26ACV isquémicoTratamiento
- I. Medidas generales
- 1. Vía aérea. Oxígeno
- 2. Presión arterial
- 3. Control de glicemia
- 4. Control de temperatura
- 5. Hidratación y electrolitos
- 6. Cambios de posición
- 7. Elevación cefálica
- 8. Nutrición
- 9. Sonda Foley o preservativo
- 10. Prevención trombosis venosa profunda
- 11. Protección gástrica
27ACV isquémico
- II. Tratamiento antitrombótico
- Antiagregantes plaquetarios Acido
acetil salicílico 250-325 mg/día
28ACV isquémicoTratamiento
- III. Edema cerebral
- Inicio en primera horas
- Peak entre las 24 y 96 hrs.
- Citotóxico ? vasogénico
- Signos precoces compromiso de conciencia,
asimetría pupilar, cambios en el pattern
respiratorio - Manitol
- Control ELP y creatinina
29ACV isquémicoTratamiento
- IV. Neuroprotección
- V. Anticoagulación
- 1. Heparina o heparinas de bajo peso molecular
- 2. Indicaciones
- Infarto cardioembólico (FA, infarto, prótesis
valvular) - Infartos progresivos del territorio posterior
- Disección
- Trombosis senos venosos cerebrales
- 3. Contraindicaciones
- Infarto extenso
- HTA severa
- Infarto séptico
- Generales
- VI. Trombolisis
30Trombolisis EV en infarto cerebral agudo
- Antes de 3 horas del inicio de los síntomas
- rtPA ( recombinant tissue plasminogen activator)
- Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal
precoz y de la mortalidad a las 36 horas - Disminuye riesgo de discapacidad a los 3 meses a
un nivel mínimo o nulo, sin diferencias en la
mortalidad entre los grupos - Requerimientos neurólogo, NC, UCI, laboratorio y
TAC 24 horas
31Trombolisis EV
- Criterios de inclusión
- ACV isquémico de menos de 3 horas
- Momento del inicio claramente definido
- Déficit medible y no leve ( escala de NIH gt
de 4 y lt de 23 ) - TAC sin hemorragia
32Trombolisis EV
- Criterios de exclusión
- Uso concurrente de anticoagulantes orales (
INR gt 1.7 ) - Uso de heparina las 48 horas previas
- Recuento de plaquetas inferior a 100.000
- Antecedente de ACV o TEC en los 3 meses
previos - Cirugía mayor en los 14 días previos
- PAS gt de 185 mm hg, PAD gt de 110 mm hg
- Signos neurológicos rápidamente regresivos
- Déficit neurológico leve
- Antecedente de hemorragia cerebral, neoplasia
cerebral, aneurismas - Glicemia lt 50 o superior a 400 mg/dl
- Convulsiones al inicio del ACV
- Hemorragia digestiva o urinaria en los
últimos 21 días - Infarto agudo al miocardio reciente
-
33Trombolisis EV
- Criterios de exclusión tomográfica
- Hemorragia o transformación hemorrágica
precoz - Signos precoces de infarto cerebral extenso
borramiento de los surcos corticales, efecto de
masa, edema cerebral, signo de la arteria
cerebral media hiperdensa, pérdida de definición
a nivel de núcleos basales
34ACV isquémico Complicaciones no neurológicas
- Arritmias (FA)
- Neumonia aspirativa
- Alteraciones hidroelectrolíticas hiponatremia,
hipernatremia, deshidratación y el SIHAD - Infección urinaria
- Trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar -
35ACV isquémico
- Recurrencia
- 1er año 4 14
- 5 años 30
- Mortalidad
- Evento agudo 25
- 5 años 60
- Secuelas
- 25 50
- Demencia
- 30
-
36ACV isquémico. Prevención 2a
- ACO en FA u otra fuente cardioembólica. INR
2.0-3.0. Antiagregantes plaquetarios en
infartos cerebrales o CIT sin fuente
cardioembólica y sin estenosis carotídea
significativa. Endarterectomía carotídea en
infartos cerebrales o CIT y con estenosis
carotídea significativa (70-99 ).Estatinas,
probablemente útiles en CIT o infarto cerebral y
enfermedad coronaria y colesterol total elevado o
LDL elevado.
37Síndromes lacunares
- Hemiparesia motora pura cápsula interna
- Hemihipoestesia pura tálamo, protuberancia
- Disartria
- Ataxia y paresia crural homolateral
- Localizaciónganglios basales, sustancia blanca
periventricular, tronco cerebral
38Embolía cerebralCausas cardíacas
- Fibrilación auricular
- Lesiones de ventrículo izquierdo
- Lesiones auriculares
- Lesiones valvulares
- Procedimientos cardíacos
39Causas de hemorragia cerebral espontánea
- Hipertensión arterial 60 45 65 años
- Otras causas 40
- Angiopatía amiloidea 2 17 gt 65 años
- Tumores 2 10
- Malformaciones vasculares 4 8 lt 45
años - Alteraciones de la coagulación 3 21
- Drogas lt 45 años
- Vasculitis
40Hemorragia cerebralsíntomas y signos
- Cefalea
- Náuseas y vómitos
- Rigidez de nuca
- Hemorragias retinianas
- Déficit neurológico focal
- Compromiso de conciencia
41Hemorragia putaminal
- Hemiparesia contralateral
- Hemihipoestesia contralateral
- Paresia de la mirada conjugada
- Hemianopsia homónima contralateral
- Afasia o negligencia
42Hemorragia talámica
- Hemihipoestesia contralateral
- Hemiparesia contralateral
- Paresia de la mirada conjugada
- Desviación ocular hacia abajo
- Pupilas pequeñas
- Compromiso de conciencia
43Hemorragia lobar
- Hemiparesia o hemihipoestesia contralateral
- Paresia de la mirada conjugada
- Hemianopsia homónima contralateral
- Abulia
- Afasia o negligencia
44Hemorragia de tronco cerebral
- Tetraparesia
- Coma
- Locked-in syndrome
- Paresia de la mirada horizontal bilateral
- Pupilas puntiformes
- Hipertermia, hiperventilación
45Hemorragia de cerebelo
- Ataxia de la marcha o tronco
- Ataxia ipsilateral
- Desviación ocular skew
- Pupilas pequeñas reactivas
- Coma y tetraparesia tardíos
46Crisis isquémica transitoria (TIA)
- Episodio transitorio de disfunción neurológica
focal, secundario a isquemia en alguno de los
territorios vasculares del cerebro. - Debe tener una duración menor a 24 hrs.
Habitualmente dura entre 2 y 20 mts. - Es un factor de riesgo para un infarto cerebral.
A los 5 años de un TIA, un 25 de los pacientes
presenta un infarto cerebral. Hasta un 50 de
los infartos aterotrombóticos, un 30 de los
cardioembólicos y un 15 de los lacunares tienen
antecedentes de un TIA.
47Crisis isquémica transitoria Síntomas
- I Circulación carotídea
- - amaurosis fugax ipsilateral
- - paresia contralateral
- - parestesias contralaterales
- - disartria
- - afasia, alexia
- - hemianopsia homónima
48Crisis isquémica transitoria Síntomas
- II Circulación vertebrobasilar
- - pérdida visual binocular (uno o ambos campos)
- - diplopia
- - vértigo
- - paresia o parestesias uni o bilaterales
- - ataxia
- - disartria
- - disfagia
- - pérdida de la audición
- - drop attack
- - cefalea y TIA (20 25)
49Crisis isquémica transitoria Diagnóstico
diferencial
- migraña con síntomas neurológicos focales
- crisis epiléptica parcial
- amnesia global transitoria
- hipoglicemia
- trastornos electrolíticos
- crisis de pánico
- trastorno de somatización / conversivo
50Crisis isquémica transitoria QUE NO ES
- síndrome confusional
- pérdida de conciencia, desvanecimiento
- vértigo (sólo), mareo
- movimientos involuntarios
51Crisis isquémica transitoria
- I. Evaluación
- II. Tratamiento
- - médico
- - quirúrgico
52ACV. Tratamiento
- Prevención primaria
- Control de factores de riesgo
- Tratamiento médico o quirúrgico de los pacientes
de alto riesgo - Sospecha y derivación
- Manejo del cuadro agudo
- Prevenir o controlar complicaciones neurológicas
o médicas - Rehabilitación
- Prevención secundaria limitar el daño
neurológico y prevenir recurrencias