COXARTHROSE

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COXARTHROSE
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LISTE DES PRE-REQUIS

• Généralités - la coxo-fémorale est une
  énarthrose qui joue un double rôle
• 1. sustentation du poids du corps
  articulation qui travaille en compression
• 2. permet la locomotion
• Ce double rôle exige solidité
• mobilité
• - la stabilité de la hanche, donc sa solidité,
  est assurée par
• - la capsule
• - les ligaments très puissants face antérieure
  
• - les muscles longs bi-articulaires (ils sont
  amarrés à distance de la coxo-fémorale et sont
  disposés dans le plan frontal), et les muscles
  courts et longs mono-articulaires
• - ces muscles ont une direction transversale
• - moyen et petit fessiers
• - pelvi-trochantériens
• - (psoas-iliaque)
• Force coaptatrice
• - muscles à direction longitudinale

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• Anatomie fonctionnelle de la hanche
• - les systèmes assurant la statique
  coxométrie de hanche
• profondeur de lacétabulum
• bourrelet acétabulaire
• la zone orbiculaire
• le centrage de la tête fémorale
• ligaments et muscles péri-articulaires
• - les contraintes subies par larticulation
• le poids du corps
• les muscles péri-articulaires
• la protection de lusure état de la synovie
• épaisseur du cartilage
• répartition de la pression
• Physiologie de la hanche - la dynamique
  articulaire
• - flexion axe, plan, définition, amplitude,
  limitation, muscles moteurs
• - la stabilité de la hanche dans les
  différents plans
• - plan frontal balance de Pauwels

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• Physiopathologie - plus le poids du corps du
  sujet est important, plus les contraintes vont
  être importantes
• - si le sujet a un bassin large, il présente
  un risque coxarthrosique plus important
• - si valga le bras de levier du moyen
  fessier va diminuer, nécessitant un travail
  plus important de la part du kinésithérapeute
  or toute perturbation des forces en présence
  entraînera un trouble
• - plan sagittal fonctionnement du complexe
  lombo-pelvien
• le flexum est à la fois cause de coxarthrose et
  signe de coxarthrose
• position flexum hyperlordose lombaire
• - plan transversal
• la rotation interne est impossible lors du
  passage du pas chez le coxarthrosique
• Biomécanique de la marche
• Les différents types de boiterie -
  Trendelenburg
• - Duchenne de Boulogne
• - boiterie desquive
• - diminution du pas pelvien
• Signes cliniques de larthrose - signes
  fonctionnels

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COXARTHROSE(NON OPEREE)
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INTRODUCTION

• la coxarthrose résulte de la disproportion
  entre limportance des sollicitations musculaires
  auxquelles la hanche est soumise et dautre part,
  la capacité de résistance à leffet des tissus
  osseux et cartilagineux PAUWELS..
• Maladie des contraintes avec
• - un syndrome douloureux
• - des déformations et raideurs entraînant une
  impotence fonctionnelle.
• La hanche subit des contraintes élevées de
  pression et de frottement du fait de
  larchitecture en porte à faux de lextrémité
  supérieure du fémur.
• Rhumatisme dégénératif et non inflammatoire
  localisé à la hanche atteinte dégénérative de
  la tête fémorale et de lacétabulum.
• Pathologie qui touche 2 à 4 de la population de
  40 à 70 ans, et qui augmente avec lâge.
• Elle peut entraîner une impotence fonctionnelle
  grave avec des attitudes vicieuses en flexion,
  adduction et rotation externe.
• La masso-kinésithérapie a une place importante
  dans le traitement pour son rôle préventif et
  freiner lévolution le kinésithérapeute
  nintervient pas sur les causes mais les
  conséquences fonctionnelles en soulageant la
  douleur.
• Les 3 causes possibles il y aura coxarthrose
  sil y a perturbation
• - des forces de coaptation
• - hypertension des haubans
  musculaires ou du manchon capsulo-ligamentaire
• - surcharge pondérale
• - surmenage sportif ou professionnel
• - des formes
• - dysplasies de hanche
• - troubles statiques
• - des structures

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LE DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

• Reconnu par le décret des compétences du 4.10.04
• Relaté
• - les plaintes sont toujours les mêmes
• - siège des douleurs
• - plis inguinal avec projection
  douloureuse face antérieure et interne de la
  cuisse voire du genou
• - tendons dinsertion des
  pelvi-trochantériens, bord postérieur du grand
  trochanter
• - moyen fessier, bord supérieur du
  grand trochanter
• - ilio-psoas, en regard du petit
  trochanter
• - les abducteurs
• - les muscles de la patte doie
• - la gène fonctionnelle
• - la faire préciser est aussi un
  facteur de consultation, voire le seul, surtout
  quand la coxarthrose est indolore
  mais invalidante
• - elle est fonction de lévolution
  
• difficultés lors de lhabillage, notamment
  pour enfiler les chaussures,
• difficultés quand amplitude articulaire de
  hanche importante

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• Observé
• lexamen physiologique se fait en charge et en
  décharge
• debout - examen dans les différents plans de
  lespace et marche
• - positionnement du pied en rotation
  externe valgus et pied plat
• - pour le genou attention au
  valgus dans le plan sagittal, flexum
  compensateur du flexum de hanche
• - pour le bassin antéversion liée
  au flexum hyperlordose lombaire position
  hanchée avec attitude scoliotique pour
  compenser cette position hanchée
• - pour la hanche rotation externe,
  adduction et flexum hyperlordose du rachis
• - boiteries (importance, type)
• - boiterie de Duchenne de Boulogne
  boiterie dépaule ceintures parallèles
• - boiterie de Trendelenburg
  paralysie du moyen fessier
• - boiterie desquive limitation du
  pas postérieur dû à un flexum
• - examen morphostatique
• - rapport taille / poids pour noter
  une éventuelle surcharge
• - en fonction du morphotype, on a
  une idée de larthrose
• - type bréviligne marche en rotation externe
  de hanche avec tendance au genou valgum avec
  tibia rectiligne
• coxarthrose de type protusive préférentiellement
• - type longiligne marche en rotation interne
  de hanche avec des tibias varum
• coxarthrose de type expulsive (polaire supérieur
  ou externe)

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• Bilan radiologique de face
• - pincement supéro-externe ou interne de
  linterligne articulaire
• - ostéophytoses
• - congruences articulaires, ostéo-condensations
  et géodes ( remaniements osseux
  intrinsèques)
• remarque parfois la radio ne montre rien
• Etude biologique la vitesse de sédimentation
  est normale.
• Mesuré
• - la palpation confirme par le toucher toutes
  les impressions eut par la vue
• - la peau elle est épaissie au
  niveau des fessiers et de la partie externe de la
  ceinture pelvienne on a un
  infiltrat cellulalgique douloureux au niveau de
  la patte doie
• - les muscles douleur au niveau
  des insertions des péri-trochantériens
• - le bilan articulaire
• - goniométrie complète de la hanche
• - mais on sintéresse aussi au
  rachis, à la recherche de limitation de la
  douleur (douleur de type
  lombalgique)
• - goniométrie du genou, afin de
  sassurer de la stabilité de cette articulation
• - mise en évidence de lapparition
  voire de laggravation dun flexum, avec
  adduction et rotation externe

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• La qualité darrêt de fin de course ( barrière
  motrice) va nous renseigner sur le facteur
  limitant la course articulaire
• - arrêt précoce de type élastique mou
  qui signe une rétraction ou une contracture
  musculaire
• technique de soin a visée musculaire
• - arrêt précoce de type élastique
  ferme qui est lié à une souffrance précoce par
  mise en
• tension du système capsulo-ligamentaire
  péri-articulaire
• technique de type étirement et sollicitation des
  structures de type capsulo-ligamentaire
• - arrêt de type dur avec une buttée
  précoce
• technique de recentrage articulaire pour retarder
  le contact osseux
• - le bilan musculaire
• - mesures objectives
• - mesure des périmètres de cuisse, qui vont
  être diminuer du côté coxarthrosique
• - chronométrer la durée de lappui unipodal
• - mesures subjectives
• - évaluation manuelle de la force musculaire
  avec une évaluation fonctionnelle groupe par
  groupe la force diminue du côté coxarthrosique,
  qui prédomine sur les extenseurs , les
  abducteurs et les rotateurs internes
• - la palpation du corps musculaire va nous
  renseigner sur son état de tonicité voire de
  contracture
• - la palpation des insertions musculaires va
  mettre en évidence les tendinopathies
• - évaluation fonctionnelle de la hanche (Merle
  dAubigné )

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LE TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE

• les buts
• 1. éviter laggravation et protéger le rachis
  du patient
• 2. but antalgique et décontracturant
• 3. lutter contre lattitude vicieuse et
  prévenir contre lenraidissement articulaire
• 4. tonifier pour lutter contre les amyotrophies
• 5. rééducation fonctionnelle au niveau des
  actes de la vie quotidienne
• les précautions
• - puisque cest une pathologie dusure, il va
  falloir limiter les techniques qui vont
  augmenter les pressions utilisation de
  techniques statiques car tout mouvement va
  provoquer des frottements qui vont aggraver le
  processus dusure
• - la kinésithérapie ne doit pas être
  douloureuse (infra douloureux)
• - il faut être patient, éviter toute
  kinésithérapie qui veut des résultats rapides et
  qui serait forcement intempestive privilégier
  les techniques lentes

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• les moyens
• 1. pour éviter laggravation enseigner une
  hygiène de vie en ce qui concerne la coxarthrose
• - faire maigrir quand surpoids
• - organiser la journée du patient de manière à
  aménager des temps de repos, des temps de
  décharge en déclive et si possible en déclive
  sous traction (20 min 2 fois par jour)
• - demander au patient de pratiquer un
  dérouillage matinal avant quil ne se lève, qui
  va être orienté vers les exercices de rotation et
  dabduction
• - si problème vasculaire bas à varice ou des
  bandes biflexe
• interdictions - limiter la marche et le port
  de charge
• - quand il est assis, éviter de
  croiser les jambes
• Pour protéger le rachis du patient enseigner
  une hygiène de vie en ce qui concerne le rachis
• - hygiène gymnastique en délordose, gym qui
  intéresse les abdominaux et les spinaux (abdos
  en course interne et spinaux en course moyenne
  voire externe) lui apprendre la technique de
  verrouillage lombaire tonification des
  quadriceps
• - éviter les sièges bas
• - quand la coxarthrose est très évoluée, il
  faut un aménagement de lenvironnement
  sur- élever les sièges, les WC, donner des
  conseils pour aménager la voiture, la baignoire,
  et fournir des aides techniques (objets pour
  enfiler les chaussettes)

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• 2. pour lutter contre la douleur le
  traitement antalgique na de valeur dans la
  mesure où le patient respect lhygiène de vie
• - techniques de massage
• - les effleurages, qui débordent
  sur la cuisse et la région lombaire
• - on sapplique à lutter contre les
  infiltrats cellulalgiques et douloureux
  utilisation du palpé-roulé, pétrissage
  étirant des adducteurs, foulage et
  pression statique sur le corps musculaire des
  pelvi-trochantériens, friction et
  MTP au niveau des insertions musculaires (ex
  muscles de la patte doie,
  insertions hautes des adducteurs), et décordage
  des cordes spinales et manœuvres
  détirement du rachis
• - techniques de détente
• - contracté / relâché
• - techniques dinversion lente
• - techniques de ballottement
• - utilisation des suspensions
  pendulaires ou des suspensions excentrées
  qui va permettre dajouter une force de
  décompression
• - techniques de décompression peuvent se
  faire manuellement ou par pouliethérapie
• - pour une coxarthrose expulsive,
  exercices de traction dans laxe du fû
  fémoral
• - pour une coxarthrose protusive,
  sujet en décubitus dorsal jambes fléchis
  à 90, compression au niveau du genou qui
  dépince larticulation en avant et
  pression au niveau de la cuisse qui dépince en
  haut
• dans laxe du col fémoral - sujet en
  décubitus dorsal, décompression polaire
• - sujet en décubitus dorsal,
  sangle entre la face interne de la cuisse
  et le kinésithérapeute

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• - physiothérapie
• - thermothérapie (IR,
  parafangothérapie, bains en piscine)
• - radiations électromagnétiques
  (ondes courtes)
• - les courants électriques à but
  antalgique (courants moyennes fréquences
  interférentielles, courants continu
  ionisation)
• 3. pour lutter contre les attitudes vicieuses
• - utilisation des postures (doivent être
  douces, peu appuyées et vont porter sur les
  amplitudes dextension, abduction et rotation
  interne) manuelles, qui peuvent être associées
  à des techniques de massage et de détente, ou à
  des techniques de traction, ou à des techniques
  de massothérapie chaude
• - dans le but de prolonger lefficacité des
  postures, on peut enseigner des auto- postures
• ex - sujet en décubitus dorsal, hanche et
  genou en flexion du côté sain, et au
  pied côté pathologique avec un petit poids
• - sujet en décubitus
  ventral, coussin sous le ventre, avec un poids au
  niveau du pied pour tracter dans le sens
  du flue fémoral
• - pour provoquer une
  rotation interne, sujet en décubitus dorsal avec
  sangle tire dans le sens de la
  rotation
• - postures en abduction genou écartés,
  coussin entre les membres quand la douleur
  diminue, on associe des exercices de rodage dans
  les amplitudes gagnées on peut réaliser des
  petits mouvements de circumduction en position
  de traction, en position de dégagement,
  technique de contracté - relâché pour gagner de
  lamplitude articulaire
• Toutes ces techniques peuvent se faire dans
  leau.

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• 4. techniques pour tonifier
• - balnéothérapie renforcement des fessiers
• - piscine on demande au sujet de lever son
  bassin sain
• triple retrait
• - à sec statique
• 5. rééducation fonctionnelle
• - on va réinsérer la hanche dans son schéma
  psychomoteur pour lui donner de la stabilité
  on va lui faire retrouver une image correcte du
  schéma moteur
• ex en verrouillant le bassin flexion et
  extension de hanche, mouvements pendulaires
• - maintenir la stabilité de la hanche par
  éducation des muscles déstabilisation du
  bassin latéralement, de manière
  antéro-postérieure, des poussées
  déséquilibrantes à un rythme de plus en plus
  rapide et irrégulier on travail un peu
  lappui unipodal mais sans insister
• - rééduquer lélégance de la marche qui est
  fonction du pas postérieur, du pas pelvien et
  du temps dappui sur le côté opposé redonner
  une autonomie au patient (utilisation dune
  canne pour les déplacements opposés) travail la
  montée / descente des escaliers conseiller
  des sports (natation, vélo,) éviter les
  sports avec chocs
• CONCLUSION
• Le but du traitement est de freiner lévolution
  de la pathologie, minimiser les conséquences
  fonctionnelles, éviter dans le meilleur des cas
  un traitement chirurgical et si celui-ci doit
  être envisagé, faire en sorte quil soit le plus
  tardif et sur une articulation dans de meilleur
  conditions trophiques et articulaires possibles.
• La rééducation doit être patiente et longtemps
  poursuivie on doit donc avoir une parfaite
  collaboration entre patient et kinésithérapeute.

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INTERVENTION CHIRURGICALE DE LA HANCHE
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• Elles sont peu nombreuses, mais ont
  fait leur preuves et gardent une place importante
  dans la chirurgie de la coxarthrose malgré la
  redoutable concurrence que leur fait
  larthroplastie totale de la hanche.
• Elles sont de 2 types
• - les préventives, qui empêchent linstallation
  de la coxarthrose et sattachent à des sujets
  jeunes
• - les palliatives, sur les coxarthroses
  installées
• LES TRAITEMENTS PALLIATIFS
• Ils sont la conséquence de 3 facteurs
• - mécanique
• - vasculaire
• - détériorations cartilagineuses
• La chirurgie agit sur les facteurs mécanique et
  vasculaire, mais pas sur la détérioration
  cartilagineuse et osseuse due au vieillissement.
  Suivant leur but, les opérations se regroupent en
  3 catégories

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• - les arguments vasculaires toute
  intervention, même si elle nintervient que sur
  les parties molles, est suivie dun
  accroissement de la circulation artérielle et
  dune amélioration du
  drainage veineux cette modification vasculaire
  est sûrement responsable de la
  diminution des douleurs
• - les arguments mécaniques ils
  permettent de soulager la hanche de ses
  contraintes permanentes ou
  intermittentes
• - une diminution de la pression unitaire en
  charge peut être obtenue soit en augmentant la
  surface de contacte entre la tête et le cotyle,
  soit en diminuant la charge résultant sur la
  hanche, cest-à-dire en modifiant le rapport de
  longueur des bras de levier par un allongement
  de lexterne ou par un raccourcissement de
  linterne
• - une diminution de la pression musculaire
  permanente peut être due à de la ténomyotomie
  ou à une détente des muscles (ex les fessiers
  lors dune ostéotomie de varisation, ou les
  adducteurs et le psoas par une translation
  interne et une ascension de la diaphyse)
• - la décharge, qui supprime toute pression
  statique intermittente
• Les interventions conservatrices sont
  extra-articulaires et de 4 types
• 1) les ostéotomies de bassin ostéotomies
  sus-cotyloïdiennes
• - ostéotomie de Chiari la section se fait
  au-dessus du sourcil cotyloïdien et est associée
  à une translation interne du bloc cotyloïdien
  le but de cette intervention est daugmenter la
  couverture externe de la tête, le trait de
  fracture étant au-dessus de la capsule. Cette
  ostéotomie est suivie dune remise en charge
  précoce de façon à réaliser un moulage de la tête
  fémorale
• - ostéotomie de Salter ostéotomie innominée
  elle démarre avec un trait sus-cotyloïdien en
  plein dans le corps des trois os de liliaque
  le but de cette intervention est une
  réorientation du cotyle vers larrière et le bas
  en faisant basculer le fragment inférieur
  (cotyloïdien) vers le bas, on permet une
  augmentation de la couverture externe, et en
  faisant basculer en même temps le cotyle vers le
  bas, on augmente la couverture arrière

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• - la triple ostéotomie de Pol Lecoeur elle
  commence comme Salter, mais en plus on sectionne
  la branche horizontale du pubis et la branche
  ischio-pubienne ensuite, on fait une
  ostéosynthèse
• - ostéotomie de Sutherland une ostéotomie
  pubienne est réalisée plus en dedans que pour Pol
  Lecoeur
• - ostéotomie de Still
• - ostéotomie triple juxta-cotyloïdienne de
  Carlioz, dite de Opupré
• 2) les ostéotomies fémorales ostéotomies
  inter-trochantériennes
• Elles créent des conditions mécaniques
  différentes au niveau de la hanche suivant les
  déplacements que lon fait effectuer à lépiphyse
  et à la diaphyse fémorale
• - ostéotomie de translation interne de la
  diaphyse intervention de Mac Murray on
  effectue une translation interne du fémur après
  section en-dessous du grand trochanter (juste
  au-dessus du petit trochanter), puis on effectue
  une translation du fû fémoral permettant une
  détente des adducteurs et du psoas, ce qui
  entraîne une décompression et facilite la
  circulation sanguine dans ce groupe musculaire
  cest une ostéotomie qui fait saigner, donc cette
  hyperpression sanguine à lintérieur du segment
  osseux va diminuer, entraînant par là même une
  diminution de la douleur
• - ostéotomie de valgisation de Pauwels elle
  est destinée à lutter contre les effets des
  coxarthroses protusives ( souffrance à
  lintérieur de larticulation) cette ostéotomie
  aura pour conséquence de reporter les pressions
  internes vers lextérieur
• remarque le moyen fessier va se détendre ainsi
  que les muscles internes (adducteurs et
  extenseurs) de ce fait, cest lopération la
  moins utilisée

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• - ostéotomie de varisation de Pauwels elle est
  de plus en plus utilisée chez le sujet âgé
  présentant une coxarthrose les conséquences de
  cette intervention sont
• - un déplacement des pressions vers
  un cartilage en bon état
• - par cette bascule, on va augmenter
  la couverture externe du bassin et de ce fait, la
  tête va être recouverte en haut et
  plus ou moins en avant
• - au niveau de la mécanique
  musculaire le moyen fessier va se détendre, il
  faut donc le retonifier on a
  également une augmentation du bras de levier du
  moyen fessier, il faut donc là aussi
  le retonifier
• - elle raccourcit le membre
  inférieur opéré denviron 1 mm par degré de
  varisation souvent on associe à
  cette ostéotomie de varisation une dérotation
  pour augmenter la couverture
  antérieure
• Ensuite, on met en décharge pour 2 raisons
• - la consolidation de lostéotomie
• - pour aider la cicatrisation du
  cartilage
• Traitement kinésithérapique de lostéotomie de
  varisation de Pauwels 3 phases
• - phase 1 patient alité (J0 à J21)
• bilan
• - observer lattitude spontanée du patient
• - bilan de la peau
• - bilan des membres supérieurs

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• nursing
• - avant tout, respecter le foyer de
  fracture (pas de contrainte) et respecter la
  cicatrice
• - nursing orthopédique, respiratoire et
  circulatoire nursing de la peau, installation
  du patient en déclive, massage circulatoire au
  niveau du secteur jambier, apprentissage
  respiratoire diaphragmatique, et prévention des
  attitudes vicieuses en flexion, adduction et
  rotation externe
• - travail des contractions statiques par
  diffusion dans les chaînes antérieure,
  postérieure et latérale
• - entretien des autres articulations
• - lutte contre lenraidissement par
  travail des postures et mobilisation du bassin et
  de lautre membre inférieur
• remarque vers J10, installation au siège
• - phase 2 patient retrouve son
  autonomie sans appui (J21 à J90)
• bilan
• - on demande si la douleur a diminuée
• - bilan trophique
• - bilan articulaire (goniométrie)
• - bilan musculaire, périmètre de cuisse,
  évaluation de la force musculaire sans résistance
  (souvent
• le patient triche avec son TFL)
• - bilan psychologique
• - bilan des autres articulations

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• début du traitement
• - autonomie du sujet
• - entretien articulaire
• - entretien musculaire
• - entretien du schéma moteur
• - préparation à la mise en charge
• précaution
• - respect de la synthèse (pas de poids)
• - respect de larthrose
• - surveiller lalgo-neuro-dystrophie
• les moyens
• - autonomie (fauteuil roulant,
  déambulation unilatérale ou pendulaire ou sans
  appui)
• remarque ne pas oublier les périodes de
  déclives et les postures anti-flexum
• - entretien articulaire (mobilisations
  actives aidées, balnéothérapie,
• - entretien musculaire (à J60, ajouter des
  mises en tensions faibles et des mises en tension
• isométriques à J80, on prépare à
  lappui), massages sensitif du pied, exercices de
  répulsion du
• talon

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• utilisation des plans inclinés
• - 30 ½ du poids du corps sur 8 à 10
  jours
• - puis augmentation de linclinaison
  jusquà 70
• - puis exercices de piétinement sur le
  plan incliné
• - travail de la vigilance du genou
• - travail cinétique au niveau du bassin
  avec rotation du bassin travail du dessein de
  marche
• - phase 3
• bilan
• - on demande si la douleur est toujours
  présente, en décharge et à lappui
• - bilan trophique (œdème?
  algo-neuro-dystrophie?)
• - bilan articulaire (RAS)
• - bilan musculaire
• - bilan fonctionnel (évaluation de la
  marche) on a souvent une boiterie par esquive
  nécessitant
• un travail en balnéothérapie
• but du traitement
• - marche et fonction normale
• travail du pas pelvien

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• - prolonger les résultats dans le temps
  par
• pratiquer du vélo et de la natation (sans
  excès)
• préconiser une canne si nécessaire
• travail statique intermittent à 5 ou 10
  dabduction (pour le moyen fessier) et travail en
  course interne du petit fessier
• Conclusion mieux la kinésithérapie est
  exécutée, mieux lhygiène de vie est respectée,
  et plus on a de chance déviter la PTH ou plus la
  PTH sera posée tard et dans de bonnes conditions.
• 3) la butée ostéoplastique du cotyle
• Elle est extra-capsulaire, intéresse ladulte
  jeune qui présente une dysplasie de hanche avec
  manque de couverture externe et antérieure elle
  concerne surtout les tête à tendance expulsives.
• - on réalise un greffon osseux, des
  implants mixtes, qui vont augmenter la couverture
  de la tête
• il y a interposition du greffon entre la
  partie supérieure du bassin et la capsule la
  butée peut être
• placée au-dessus
• - on a un prolongement antérieur ou
  externe de la couverture
• Suites opératoires
• - appui retardé pendant 45 jours, le temps que
  la butée consolide
• - limitation de la flexion en passif et en
  actif
• - une bonne butée est une butée qui se fait
  près de la tête une butée serrée risque de
  faire mal au début mais qui donnera de bond
  résultats à long terme

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• Traitement kinésithérapique de la butée
  arthroplastique
• - phase 1 NURSING (J0 à J10)
• - le patient doit rester en décubitus
  dorsal stricte, avec un entretien des
  articulations à distance, du
• membre inférieur controlatéral et des
  membres supérieurs
• - nursing cutané et orthopédique
• - pas de mobilisation en flexion, ni en
  abduction
• - massage circulatoire
• - placer le patient en extension de hanche
  avec un coussin sous le sacrum
• - travail de levé de sidération
• - travail des membres supérieurs
• - phase 2 DECHARGE (J10 à J45)
• - au 10e jour, on commence à lever le
  sujet linstaller impérativement sur un lit
  haut afin quil
• se lève sans faire plus de 45 de flexion
  de hanche éviter aussi de dépasser les 25
  dabduction
• - travail en suspension excentrées pour
  deffectuer des mouvements pendulaires et de
• balancement
• - entretien musculaire avec un travail de
  tonification du moyen fessier par un travail
  statique côté
• opéré et un travail dynamique côté sain
• - utilisation de la balnéothérapie en
  utilisant leau comme résistance

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• - phase 3 CHARGE (J45 à J90)
• - commencer par un appui partiel mise en
  charge progressive
• remarque 45 jours sans appui risque
  dalgo-neuro-dystrophie
• - travail de tonification musculaire en
  statique
• - travail de la stabilité articulaire par
  un travail en décharge ou en appui partiel
  inversion lente
• - travail de la coordination
• - stabilisation rythmique le sujet
  maintien une attitude et le kinésithérapeute
  exerce une pression
• déstabilisante dans les différents plans
  de lespace
• - laccroupissement est interdit jusquau
  90e voire 120e jour
• - tonification
• - travail dans toutes les amplitudes
  articulaires
• - travail de la stabilité en charge avec
  appui unipodal
• - hygiène de vie
• 4) Ténomyotonies

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• Intervention de reconstruction articulaire
• Se fait sur les coxarthroses déjà installées par
  une prothèse totale de hanche (différentier de la
  prothèse partielle de Moore qui seffectue pour
  les fractures au niveau de lextrémité supérieure
  du fémur).
• 1) PTH cimentée
• On coule une résine chaude dans le canal
  médullaire qui va coller la prothèse.
• remarque les prothèses sont pratiquement
  toujours cimentées parce quelles permettent une
  remise en charge précoce
• 2) PTH madréporique
• Les prothèses sont non cimentées. On refore le
  trou médullaire et on place la prothèse en force
  on attend que lostéogenèse se face la
  prothèse se selle naturellement.
• Inconvénient il faut attendre le temps de
  lostéogenèse (60 à 90 jours) remise en charge
  retardée
• 3) PTH avec ou sans trochantérotomie
• On réalise une trochantérotomie pour installer
  la prothèse on effectue un trait de fracture
  sur le grand trochanter puis on installe un fil
  en forme de 8 cerclage du grand trochanter.
• Sans trochantérotomie, on a une mise en charge
  tout de suite.
• Avec trochantérotomie, la remise en charge est
  différée on modère lappui pendant 6 semaines
  et on interdit les mouvements dabduction active,
  et dadduction active et passive
• Remarque sepsis complication de la PTH par
  résection de la tête et du col.

28

• LA COXARTHROSE OPEREE LA PTH
• Voies dabord et leurs conséquences
• 1) voie postéro-externe ou voie de Moore
• Cest la plus fréquente elle permet un abord
  facilité de la coxo-fémorale.
• Elle débouche sur la partie postérieure de la
  capsule sans section du moyen fessier, puis on
  débouche sur les pelvi-trochantériens (parfois on
  sectionne sous les réinsertions, ce qui fragilise
  des tissus mous de la région postérieure du grand
  trochanter).
• Sont interdits les mouvements de flexion
  adduction rotation interne pendant les trois
  premiers mois, le temps que le patient puisse se
  refaire une carapace musculaire.
• 2) voie trans-trochantérienne de Gibbson
• On débouche sur la partie supérieure de
  larticulation.
• Sont interdits les mouvements de flexion
  adduction rotation interne, ainsi que les
  mouvements de flexion abduction rotation
  externe.
• 3) voie antérieure
• On passe entre le TFL et le droit antérieur.
• Sont interdits les mouvements dextension
  adduction rotation externe.
• 4) voie postéro-interne

29

• Les différents types de prothèses
• Il existe de nombreuses prothèses et elles
  peuvent être classées en 3 catégories
• - la prothèse fémorale simple on remplace la
  tête fémorale
• inconvénients usure du cartilage cotyloïdien
• - les prothèses intermédiaires prothèses
  fémorales simples sur laquelle est adaptée une
  cupule mécanique
• avantages protège le cartilage cotyloïdien
• - la prothèse totale de hanche elle comporte
  une partie fémorale et une partie cotyloïdienne,
• et elles sont fixées chacune dans leur cavité
  (soit avec du ciment, soit sans ciment)
• Traitement kinésithérapique pré-opératoire
• Cest la solution idéale avant la pose dune
  endoprothèse car
• - il permet une musculation intensive sans se
  préoccuper des contre-indications classiques aux
  rhumatismes dégénératifs plus la rééducation
  sera tonique en pré-opératoire, plus les
  résultats post-opératoires seront meilleurs
• - il permet lapprentissage des futurs
  exercices post-opératoires ainsi le patient se
  retrouve en confiance et en pas de connaissance,
  et il travail également sans douleur ce
  traitement permet de gagner du temps en
  post-opératoire (il doit être fait juste avant
  lopération)
• - il permet de faire léducation à la
  prévention sur
• - comment se lever
• - les gestes à prescrire
• - laménagement à lenvironnement
• - léducation aux gestes interdits
  interdiction de faire une injection du côté de la
  prothèse croiser les jambes
  porter des charges du côté de la prothèse
  sassoire sur un siège bas rester
  trop longtemps en station debout
• - faire attention aux risques
  dinfection, à lhygiène buccale et des muqueuses

30

• Complications de la prothèse
• - infection de la prothèse
• - luxation de la prothèse
• - descellement de la prothèse
• Indication de la prothèse intéresse toutes les
  infections de la hanche
• - coxarthrose
• - coxite
• - nécrose
• - séquelles de fracture
• - malformation congénitale
• Quelques problèmes liés à lintervention
• - modification des bras des leviers musculaires
• - désinsertion de certains groupes musculaires
  au départ, pas de mobilisations passives car
  on a un risque de luxation
• - des risques de luxation existent toujours en
  flexion adduction rotation interne et flexion
  adduction rotation externe du fait de
  lhypotonie musculaire, de la résection des
  capsules et des ligaments, et du fait de la
  mécanique des contraintes articulaires
• Si la voie est postéro-externe, la flexion
  adduction rotation interne est encore plus
  dangereuse

31

• Traitement de la PTH
• 1) BILAN
• A lhôpital interrogatoire prise en compte
  quil sagit souvent dune personne âgée
  examiner le dossier pour voir le compte rendu
  opératoire qui donne la vie dabord renseigne sur
  létat des pelvi-trochantériens et du délai de
  mise en charge.
• Interroger aussi le patient sur son état
  cardio-vasculaire, son état général, son mode de
  vie (maison appartement, escaliers)
• Bilan social loisirs, sports
• Interroger le patient sur la présence ou non de
  douleur spontanée, de douleur à la moindre
  mobilisation.
• Sinquiéter de létat psychologique du patient,
  de son poids (surpoids ?)
• 2) Prévention des troubles de lalitement
• - troubles trombo-emboliques
• - troubles sensitifs
• - troubles respiratoires
• - troubles liés à lintervention
• - observation de la cicatrice
• - observation de lattitude du patient au
  lit
• - observation de lattitude du membre
  inférieur au lit rétablissement de la position
  correcte
• - état trophique et orthopédique des
  membres supérieurs (car CA)
• - recherche des anomalies de structures

32

• 3) Bilan radiologique
• - rechercher le positionnement de la prothèse
  la pièce cotyloïdienne doit être à 45 par
  rapport à lhorizontal
• - présence dun anneau ovoïde
• - voir si la prothèse regarde vers lavant ou
  larrière
• - regarder le positionnement de la queue de la
  prothèse si elle est droite OK si elle est
  de travers menace la corticale de los et
  risque de fracture
• - au bout de 3 mois, la corticale épouse la
  queue de la prothèse et on a formation dun cal
• - rechercher les signes de descellement visibles
  par un liserai autour de la prothèse
• - rechercher la présence ou non de fil de
  trochantérotomie
• - comparer les 2 hanches, noter la longueur des
  2 cols de chaque côté pour compenser
  ultérieurement les modifications
• - positionnement du petit trochanter par rapport
  à lautre côté donne une idée de positionnement
  de la prothèse
• - regarder la répartition du ciment
• - en cas de douleur anormale, rechercher la
  présence de POA (para-ostéo-artropathie)
• 4) Objectifs du patient
• - poser le diagnostic kiné
• - adapter les traitements
• - lutter contre les complications du
  décubitus dorsal
• - lutter contre les attitudes vicieuses
  (rotation externe du pied )
• - lutter contre les sidérations musculaires

33

• rappels
• - pas de mouvements de rotation
• - pas de mouvements luxant
• - éviter les mobilisations passives qui risques
  dêtre traumatisantes
• - éviter tout massage local à cause de la
  cicatrice risque de désunion sur les plans
  profond formation dhématome si fil de
  trochantérotomie risque de faire saigner en
  profondeur
• Traitement rééducatif
• Phase 1 alité fauteuil (J0 à J3-5)
• - prévenir les troubles de lalitement
• - lutte contre les troubles du décubitus
  dorsal (risque descarre important) nursing
  cutané
• posturer le patient de différentes façon
  pour quil ne soit jamais sur les mêmes points
  dappui
• osseux (changement de position toutes les
  3 heures)
• - différentier rougeur (quand on appui
  rouge blanc rouge) et nécrose (quand on
  enlève le
• doigt, ça reste blanc supprimer lappui
  dessus)
• - nursing respiratoire soccuper des
  problèmes respiratoires
• - enseigner la respiration diaphragmatique
  abdominale puis thoracique
• - si encombrement bronchique faire cracher
• - nursing orthopédique pas de rotation,
  pas de mouvements luxants, pas de passif, pas de

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• Remarques
• - quand inspiration antéversion du bassin
• - quand expiration rétroversion du bassin
• - synergie double synergie croisée de
  Moskowitz enfoncer le talon dans la main du
  MK côté sain et relever la loge antéro-externe de
  la jambe opérée
• préparation à la verticalisation
• - pieds en appui on pivote avec les pieds et
  non avec les membres inférieurs
• - bas à varices
• - transferts jambes ensembles
• - massage / mobilisation du pied
• - répulsion du talon
• - la rééducation en appui débute après avoir
  vérifier la longueur des deux membres inférieurs
  et la stabilité du bassin
• Phase 2 remise en charge précoce (J3-5 à
  J20-30)
• - nursing orthopédique pas de passif,
  pas de mouvements luxants, pas de mouvements
• combinés, pas damplitudes extrêmes, pas
  de dynamique contre résistance
• - éducation du patient luxation et
  économie
• - dominante fonctionnelle
• - aides de marche, long pas

35

• - dominante articulaire
• - exploiter lamplitude dextension
• - auto-passif en DV (appui sur les deux pieds)
  recherche dextension active
• - demande de rétroversion active du bassin en
  DD travail statique des abdominaux
• - travail en charge ou en fente avant
• - marche contre résistance exercée
  au niveau de la ceinture pelvienne
• - travail du transfert dappui à
  laide des pèses personnes
• - travail contre résistance des
  rotations tous les muscles du membre inférieur
• travaillent alors en statique les
  deux MI se mettent en appui symétrique
• - dominante musculaire
• - sollicitation du pas pelvien le patient est
  en situation de marche, le membre inférieur opéré
  vers lavant le MK tracte vers larrière la
  crête iliaque du côté sain et le patient pousse
  pour passer le pas giration du bassin autour
  du membre inférieur porteur capable dune
  certaine
• - on a une dominante musculaire car il y a
  nécessité de muscles forts (travail contre
  résistance manuelle) et capable dune certaine
  vigilance (travail proprioceptif)
• - tonicité travail statique pontes
• - proprioception inversion
  lentes, déstabilisation
• autonomie de la hanche par rapport au bassin
• exemples - travail proprioceptif de la
  hanche sujet en décubitus dorsal, en appui sur
  les talons travail de lextension de hanche
  et on imprime des déstabilisations.
  Progression on supprime un pied, puis on
  refait la même chose debout.
• - travail du recul dun pied travail
  des rotateurs éducation du pas pelvien,
  réintégration de la hanche dans la motricité du
  membre inférieur (apprentissage du schéma
  complexe)
• - travail du plan postérieur sujet
  assis sur le bord dune table, le MK le pousse
  vers lavant travail des rotateurs
  déséquilibres sur les côtés (en décharge)

36

• Phase 3 réadaptation (J20-30 à )
• - nursing orthopédique pas de passif,
  pas de mouvements luxants, pas de mouvements
• combinés, pas damplitudes extrêmes, pas
  de dynamique contre résistance
• - on refait un bilan articulaire il ne
  doit pas y avoir de douleur, sauf dans le cas de
  sepsis de la
• hanche douleur au niveau du plis de
  laine
• - plan trophique
• - cicatrice belle et non adhérente
• - œdème vespéral la verticalisation favorise
  lœdème
• - absence de signe inflammatoire
• - goniométrie extension abduction
• - plan musculaire
• - évaluation manuelle de la force musculaire et
  de tous les muscles péri-articulaires de la
  hanche test de Van Vooren si le patient est
  capable de supporter 1/6 de son poids plané au
  niveau de son genou, il est capable de réaliser
  un appui unipodal stable (moyen fessier
  suffisant)
• - apprécier les volumes diminution du
  périmètre de la cuisse du côté opéré
• - hypotonie générale du membre contractures
  au niveau des pelvi-trochantériens
• - dominante fonctionnelle
• - sevrage des aides de marche
• - boiteries ? pas pelvien, pas postérieur,
  hanche par rapport au bassin
• exercices de rééducation à la marche en appui
  complet travail de déroulement du pas (marche
  à reculons, accélération de la démarche,
  dissociation des ceintures)
• - périmètres

37

• - dominante proprioceptive
• - automatisation de lhygiène de vie et des AVQ
  (importance du facteur répétition)
• - travail de la stabilité en unipodal travail
  devant une glace quadrillée on matérialise la
  ligne bi-iliaque (doit être horizontale) et on
  demande au sujet de transférer son poids sur la
  hanche opérée.
• Exercices de renforcement musculaire en chaîne
  fermée élévation du bassin côté sain pour
  faire travailler le moyen fessier du côté
  porteur.
• - travail des déstabilisations du bassin on
  demande de garder la chaîne fermée malgré les
  d déstabilisations
• - travail de la régularité du pas
• - absence du pas pelvien sangle
  sur les épines iliaques le MK, placé derrière
  le
• sujet, tire les sangles giration
  du bassin
• - limitation du pas postérieur
  sangle sur les épines iliaques et on demande au
  patient
• de marcher malgré une forte
  résistance symétrique au niveau des épines et en
  gardant
• le tronc droit travail des
  fessiers recrutement du plan postérieur
  marche sur plan
• incliné (20 à 30) marche à
  reculons avec le tronc droit (utilise encore plus
• lextension de hanche)
• - la dissociation des ceintures
  obtenir un balancement des bras altères dans
  les
• mains ( travail avec linertie)
  bâtons marche en 2 temps avec 2 cannes en T (MS
• gauche MI droit / MI gauche - MS
  droit)
• - temps dappui utilisation dun
  métronome vitesse élément de régularité du
  pas
• - travail sur le défaut dappui sur
  la jambe opérée travail avec 2 balances
  travail
• avec des cannes dynamométriques
  exercice de translation du bassin travail avec

38

• Complications
• sur une PTH avec trochantérotomie
• Pour libérer les aides de marche 6 semaines
  (voire 3 mois pour certains chirurgiens)
  interdiction dabduction contre résistance et
  interdiction de toute adduction.
• sur une prothèse non cimentée
• Attendre 90 jours avant de mettre des
  contraintes travail dentretien
• Remarque attention au risque
  dalgo-neuro-dystrophie car après 90 jours sans
  contrainte, la reprise doit être progressive.
• Complications médicales
• 1. sepsis suppuration
• 2. descellement de la prothèse
• 3. apparition dossifications péri-articulaires
  (POA)
• 4. si apparition dune douleur arrêter la
  rééducation quelques jours si la douleur
  persiste, elle peut être signe dalgo-neuro-dystro
  phie
• 5. paralysie du SPE
• 6. les luxations entraînent une rééducation
  orthopédique sous anesthésie générale avec mise
  au repos ensuite tonification en statique pour
  haubaner cette hanche fragile
• 7. fracture sous la queue de la prothèse

39

• Complications kinésithérapiques
• 1. les lombalgies
• 2. inégalité de longueur des membres inférieurs
• 3. si des douleurs apparaissent au niveau de
  lautre hanche réapprendre lhygiène de vie de
  la coxarthrose non opérée
• Conclusion lhygiène de vie est très
  importante, car ça reste malgré lintervention
  une hanche à risque.
• Complications PTH résection de la tête et du
  col
• Elle est due à un sepsis.
• Lors de lintervention, on enlève la prothèse en
  réabordant la hanche par la même voie dabord, et
  on ôte la prothèse et tout le ciment. Certains
  chirurgiens placent autour de ce champs
  opératoire une boule dantibiotiques.
• Etude des conséquences biomécaniques de cette
  intervention
• Tous les éléments passifs (capsule et ligaments)
  sont enlevés il se forme un manchon fibreux au
  bout de 3 semaines (devient comme une nouvelle
  articulation).
• - dans le plan frontal ascension importante
• - les muscles adducteurs vont rester
  légèrement adducteur par leurs chefs les plus
• longs (gracile et grand adducteur)
  en revanche, les chefs les plus courts (petit et
• moyen adducteurs, et pectiné) nont
  plus leur rôle dadducteur puisquils se
  retrouvent horizontaux ils
  deviennent des coaptateurs
• - pour les adducteurs, le moyen
  fessier na plus de bras de levier car il ny a
  plus de
• tête ni de col (on na plus daxe
  articulaire) fonctionnellement 0
• Conclusion mise en évidence de la
  prédominance des adducteurs sur les abducteurs.

40

• - dans le plan sagittal
• - muscle antérieur le psoas 0
  (il lui reste une légère composante dadduction
  et de
• coaptation)
• - muscles postérieurs le grand
  fessier, extenseur par ses fibres profondes,
  permet que
• peu dextension pour les mêmes
  raisons que le psoas (plus daxe) il est
  rotateur
• externe par ses fibres
  superficielles
• les ischio-jambiers conservent un
  petit bras de levier et il leur
• reste une petite fonction
  dextension
• Conclusion dans le plan sagittal,
  on a fort peu de flexion et une faible extension.
• - dans le plan transversal
• - au niveau de la rotation externe,
  le grand fessier a garder une certaine puissance
  par
• ses fibres superficielles
• - les pelvi-trochantériens ont été
  sectionnés sont nuls
• - au niveau de la rotation interne,
  le petit fessier reste fort faible, notamment à
  cause
• de lascension du fût fémoral
• Conclusion prédominance des
  rotateurs externes sur les rotateurs internes.
• Conclusion sera donc à craindre une attitude
  vicieuse en adduction rotation externe en
  revanche, le flexum aura peut de chance de
  sinstaller.

41

• Traitement kinésithérapique
• On attend quun manchon fibreux se forme autour
  de cette articulation.
• - 1ère période décharge (J0 à J45)
• - phase 1 patient alité (J0 à J30)
• - le sujet est installé en légère
  abduction, en déclive pour éviter lœdème et en
  traction avec un
• poids de 3 à 5 Kg installé par
  lintermédiaire dune guêtre jambière
• - nursing prévention des escarres, de
  lencombrement bronchique et des attitudes
  vicieuses
• - mobilisation de la hanche en actif aidé
  dans la limite de 30 de flexion et de 10
  dabduction
• - trophicité musculaire et tonicité
• - travail statique contre résistance
  manuelle sintéressant à tous les muscles de la
  hanche
• et dans tous les plans
• - les contractions statiques sont tenues
  environ 3 secondes répétées 15 fois et ceux 2
  fois
• par jour
• - travail des membres supérieurs
  (important quand nécessité dune aide à la
  marche)
• - travail avec les altères, au lit
  exercices coordonnés avec la respiration, avec
  une installation de
• sangle élastique à la tête du lit
  travail des abaisseurs (travail des cinèses dont
  il aura besoin
• pour béquiller)
• - travail du membre inférieur sain

42

• - phase 2 lever sans appui (J30 à
  J45)
• - au 30ème jour, le chirurgien libère la
  traction progressivement et demande de
• mettre le patient debout
• - apprentissage des exercices de transfert sans
  flexion de hanche au lit
• - au fauteuil, le dossier doit être
  incliné de façon à ne pas provoquer de flexion de
• hanche supérieure à 30
• - lorsquil se lève, éviter la flexion de
  hanche en se penchant en avant
• - la mise debout avec un déambulateur
  utiliser une déambulation pendulaire unilatérale
  sans appui du côté où on a enlevé la prothèse
  on lui apprend labaissement du bassin du côté
  opéré pour rallongé ce membre inférieur, dont la
  longueur a été réduite, ce qui permet de réduire
  quelques centimètre sur la talonnette (attention,
  risque de problème lombaire)
• - renforcement musculaire statique, sans
  oublier les adducteurs courts qui vont avoir un
  effet
• coaptateur de larticulation il faut
  aussi tonifier tous les muscles et ne pas oublier
  la prévention
• des attitudes vicieuses pendant les
  périodes de repos (adduction et rotation externe)
• - 2ème période charge (J45 à J)
• - phase 1 mise en charge (J45 à
  J60)
• - la mise en charge se fait de façon
  progressive sur 10 15 jours en utilisant la
  technique du plan
• incliné ou la technique des balances
  (quand plus déquilibre)
• - dès que le patient peut se tenir en
  appui correctement cliché radiologique pour
  calculer la
• hauteur de la talonnette un cliché en
  charge un cliché en décharge complète sur un
  des
• clichés, on mesure le raccourcissement
  réel, puis on compare le cliché en charge et le
  cliché en

43

• - on mesure également la bascule du bassin
  afin de savoir ce que le patient est capable de
  faire
• après ses exercices dabaissement
• - la talonnette raccourcissement réel
  piston bascule (5 cm dans le meilleur des cas
  et parfois
• 10 à 12 cm) la compensation doit être
  réalisée par un spécialiste qui compense
  totalement la
• chaussure et avec des matériaux légers et
  solides il faut arrondir le bout de la
  chaussure pour
• simuler le déroulement du pas
• - phase 2 réhabilitation
  fonctionnelle (J60 à J)
• - le sujet est équipé de sa chaussure
  compensée et on enseigne la marche avec les CA
• - au 90ème jour, il est capable de porter
  la moitié du poids de son corps
• - ensuite, on le réentraîne aux AVQ, on
  lui réenseigne à faire de la flexion de hanche
• Conclusion
• Cest une intervention parfois définitive, qui
  ne doit pas donner les résultats catastrophiques
  du début souvent, on a de très bon résultats
  puisque la rééducation a pour but de favoriser la
  fixation de cette nouvelle articulation et
  déviter la recherche damplitudes trop
  importantes, qui favoriseraient linstabilité et
  le du piston.
• Parfois cest une intervention non définitive
  quand on juge que le sepsis est tari et quil ny
  a plus dinfection on refait une intervention
  et on remet une PTH.

44

• Larthrodèse
• Cest une intervention définitive qui suppose
  une intégrité parfaite de lautre hanche il
  faut que le sujet soit jeune et va devoir rester
  debout.
• immobilisation longue 120 à 150 jours
• - 1ère période alité (J0 à J60)
• Le sujet est immobilisé dans un plâtre
  pelvi-pédieux (les 2 hanche MI côté
  arthrodèse), et ceux pendant 45 jours pendant
  cette période contraction statique sous plâtre
  irradiation ou électrothérapie.
• A partir de J45, on libère le genou du côté
  opéré (attention au risque de bras de levier plus
  important et des mobilisations en rotation).
• En kinésithérapie - travail du genou en
  amplitude et force
• - travail à partir du décubitus dorsal, jambe
  en dehors de la table
• - travail aussi en décubitus latéral et
  décubitus ventral
• - 2ème période lever sans appui (J60 à
  J120-150)
• On libère la hanche saine culotte plâtrée
  avec, comme grand pôle de rééducation
• - la verticalisation
• - le travail de la hanche saine libérée
• - le développement des compensations
  amplitude de cheville et surtout droit antérieur
  qui doit
• se trouver étirer dans des proportions
  importantes le droit antérieur doit être souple
  quand il

45

• Entre le 120ème et le 150ème jour, on a une
  remise en charge progressive avec risque
  dalgo-neuro-dystrophie.
• Il faut continuer le développement des
  compensations au niveau de la marche
  raccourcir la longueur du pas pour que la
  démarche soit régulière.
• On a également une prophylaxie des lombalgies du
  fait des compensations avec le rachis le
  patient va inévitablement surmener son rachis
  lombaire tonification musculaire des spinaux et
  des abdominaux corset musculaire de protection
  du rachis lombaire.