Sciatique, cruralgie et canal lombaire

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Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit
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Rappels anatomiques
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Rappels anatomiques
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Rappels anatomiques
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Le conflit disco-radiculaire
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(No Transcript)
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Sciatique et Cruralgie

• Pathologie très fréquente chez ladulte
• Environ 100 000 cas par an en France, 37000
  interventions
• La sciatique traduit la souffrance des racines L5
  et/ou S1
• La cruralgie traduit la souffrance des racines L3
  et/ou L4

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1) Clinique de la sciatique

• Diagnostic assuré par linterrogatoire
• Anamnèse
• parfois un passé de lombalgique évoluant par
  crises de plus en plus fréquentes et durables.
• Survenue de la radiculalgie parfois à la suite
  dun effort. Lombosciatalgie
• Sciatalgie seule rupture du ligament

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• Caractère de la douleur
• perçue comme un élancement ou un étirement
  dintensité variable
• Impulsive aggravée par les efforts physiques,
  la poussée abdominale, les efforts de toux
• Topographie très précise
• L5 face postérieure de la fesse, face
  postéro-externe de la cuisse, creux poplité, face
  externe du mollet, dos du pied, gros orteil.
• S1 face postérieure de la fesse et de la
  cuisse, creux poplité, face postérieure du
  mollet, talon, région sous-malléolaire externe,
  bords externe du pied, derniers orteils.

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• Douleur calmée par le repos
• Souvent accompagnée de paresthésies
• Nécessité de préciser labsence ou non de
  troubles génito-sphinctériens (vidange vésicale,
  défécation) depuis lapparition de la
  lombo-sciatalgie

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• Examen physique.
• A) examen du rachis
• Patient debout puis couché
• Attitude cyphose, attitude antalgique
• Mouvements dans le plan sagittal et frontal
• La pression en dehors de la ligne des épineuses
  peut réveiller la radiculalgie signe de la
  sonnette

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• B) examen neurologique
• Faire marcher sur la pointe des pieds puis sur
  les talons
• L5 muscles de la loge antéro-externe de la
  jambe (releveurs du pied)
• S1 triceps sural (flexion du pied)

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• Étude de la sensibilité recherche dune
  hypoesthésie.
• Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la
  selle et des OGE
• Étude des réflexes ostéo-tendineux
• Réflexe achilléen S1
• Pas de réflexe pour létude de L5

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• Signe de Lasègue noté de 0 à 90

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• étude de la musculature abdominale, souvent
  déficiente
• Examen de hanches pour diagnostic différentiel

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2) Clinique de la cruralgie

• Le trajet douloureux intéresse la face antérieure
  de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la
  face interne de la jambe (L4)
• Réflexe rotulien peut être diminué ou aboli
• Lasègue négative
• Léri extension de la cuisse sur le bassin
• Déficit moteur intéresse le quadriceps et le
  jambier antérieur pour L4.

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3) Examens complémentaires

• Radiographies standards du rachis lombaire et du
  bassin
• Scanner lombaire
• on décrit le niveau de la hernie en fonction des
  vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé
  exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1

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(No Transcript)
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• IRM lombaire
• RadiculoScanner

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4) Formes particulières

• La sciatique paralysante urgence chirurgicale
• La sciatique hyperalgique résistante à la
  morphine, urgence chirurgicale
• Le syndrome de la queue de cheval survenue de
  troubles sphinctériens, associés à des troubles
  sensitifs de la selle et à un déficit moteur,
  urgence chirurgicale

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5) Diagnostics différentiels

• Douleurs des membres dorigine arthrosique
  (coxarthrose, gonarthrose)
• Artérite des membres inférieurs
• Sciatiques non discales

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6) Traitements

• A) traitement médical
• Repos
• Myorelaxants (myolastan, coltramyl)
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Antalgiques de niveau II voire III
• Parfois corticoïdes par voie générale
• Infiltration péri-radiculaire sous scopie
• Efficace 9/10 même si hernie visualisée

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• École du dos  verrouillage  de la ceinture
  lombaire, renforcement des muscles abdominaux et
  paravertèbraux.

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• B) Traitement chirurgical
• Indiqué pour les sciatiques rebelles et
  récidivantes et dans les situations durgence
  (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue
  de cheval)

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• Intervention de référence discectomie.
• Abord de lespace interlamaire par voie
  postérieure réclinaison des muscles
  paravertébraux, résection du ligament jaune,
  repérage du fourreau dural et de la racine
• Ablation de la hernie et résection la plus
  complète possible du matériel discal
  inter-corporéal

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(No Transcript)
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• Lever à J1 post-opératoire avec MKDE
• Position assise à J5
• Séjour en rééducation recommandé

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• Traitements chirurgicaux alternatifs
• Sous endoscopie (tube de metrix) même
  efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité
  dopérateur entraîné
• Nucléotomie percutanée

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• Complications de la chirurgie
• Rares
• Brèches durales avec fuite de LCR
• Plaies radiculaires
• Plaies vasculaires (artère iliaque primitive)
• Infections pariétales
• Spondylodiscite (1)
• À plus long terme récidive, fibrose exubérante

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Canal lombaire étroit
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I. Définition du canal lombaire étroit

• Cause anatomique dun conflit entre le contenant
  (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le
  contenu (sac dural et racines de la queue de
  cheval à létage lombaire.

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Les canaux étroits congénitaux

• Rares et globalement étroits.
• Étroitesse lombaire, mais aussi dorsale et
  cervicale

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Les canaux lombaires étroits constitutionnels

• Trouble de la croissance osseuse
• Lames épaisses et raccourcies

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Les canaux lombaires étroits acquis

• Facteurs dégénératifs
• Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses
  années
• Âge moyen ou avancé
• Peut être décompensé par un facteur compressif
  supplémentaire (exemple HDL)

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II. Physiopathologie

• Compression mécanique des racines souffrance
  des éléments nerveux
• Facteur vasculaire ischémie radiculaire et et
  stase veineuse temporaire aggravent les troubles
  lorsque les patients sont en activité les
  troubles samendent au repos.

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III. Symptomatologie du CLE

• 60 ans
• Professions sollicitant le rachis lombaire
  maçon, livreur, conducteur dengins, ouvriers
  agricoles

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1) Claudication radiculaire intermittente

• Noté dans 30 des cas
• Les symptômes napparaissent quà la marche
  (périmètre de marche)
• Fatigabilité de en intense des membres
  inférieurs faiblesse, lourdeur
• Paresthésies, engourdissement /- systématisés
• Régression des symptômes au repos
• Attitude en cyphose (vélo)

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2) Radiculalgies

• Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale
• Lombalgie associée
• Distinction avec épisode de lombosciatique banale
  par imagerie

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3) Syndrome de la queue de cheval

• rare
• Modéré et de distribution asymétrique

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4) Le syndrome douleur et amyotrophie

• Douleur lombaire ancienne
• Amyotrophie touchant un quadriceps ou un triceps
  sural progressive plus souvent unilatérale que
  bilatérale
• Baisse de force sans douleur radiculaire

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IV. Examen clinique

• Pauvre
• Pas de déficit sensitivo-moteur
• Atrophie musculaire

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V. Diagnostic différentiel

• Artérite des membres inférieurs
• Claudication intermittente médullaire
• Neuropathies périphériques
• Pseudo-myopathies iatrogènes
• Syndrome des jambes sans repos

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VI. Examens complémentaires

• Radiographies standards du rachis
• Scanner lombaire analyse les composants osseux
  et discaux, mensurations
• IRM lombaire retentissement sur les racines
• Radiculo-scanner sténose canalaireen sablier

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VII. Traitement

• 1) Traitement médical
• Lors des crises évolutives repos, antalgiques,
  AINS
• Traitement postural par MKDE

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• 2) Traitement chirurgical
• Échec du traitement médical
• Consiste en une laminectomie lombaire large pour
  traiter toute la zone lésionnelle
• Incluant parfois la cure dune discopathie
  associée
• Nombre de niveaux traités en fonction de la
  clinique et de limagerie
• Risque élevé de brèche durale