Anesth

1
Anesthésie pour PTH ou PTG

• Nadia Rosencher, Luc Eyrolle
• Hôpital Cochin

2
Introduction

• 1.Chirurgie fonctionnelle subjectivité de la
  demande
• Préparation rigoureuse du patient
• 2. A l'antique réponse
• "Absence de CI à l'anesthésie "
• Le bénéfice est il proportionné au risque ?
• Le patient est il opéré dans les meilleures
• conditions possibles?

3
Patient agé-chir fonctionnelle
patient âgé 2 "profils" Chronologique
âge physiologique
ou
4
Population anesthésie - Evolution entre 1980 et
1996 (Source enquête SFAR)

• Evolution de la part des anesthésies pour des
  patients de classe ASA 3-5 selon lage (gt60ans)

5
Consultation Pré-opératoire

• 1) Véritable exercice de médecine interne
• évalue l'état cardio-respiratoire du patient
• recherche et traite un foyer infectieux
  silencieux
• une
  lésion digestive
• prépare la thromboprophylaxie
• instaure une stratégie transfusionnelle
• 2) Programmée 1 mois avant

6
Fonction cardiaque

• Cardiopathie ischémique première cause
• de mortalité à 3 mois après PTH (0.5 à 1.1)
• Réf Seagrott V. et al BJM 1991, 303
  1431-1435
• C. B Mantilla and coll Anesthesiology
  2002 May96(5)1140-1146
• 2) Evaluation essentielle mais très difficile
• La douleur limite l'effort
• 3) C'est la "réserve myocardique" facteur
  d'adaptation
• en préop à la TAP
• en perop au scellement et risque dHTAP
• en postop à la marche avec béquilles
  anémie

7
Fréquence des événements thrombotiques sur 10
244 patients (PTHPTG)

• C. B Mantilla and coll Anesthesiology 2002
  May96(5)1140-1146

8
Evaluation cardiaque

• altérations physiologiques liées à lâge
  moindre tolérance au remplissage vasculaire avec
  un risque accru d IVG et dOAP, recherche
  dHTAP.
• réserve coronarienne (si doute ECG deffort 0,
  scinti au thallium-persantine, echo dobutamine,
  coronaro)
• surveillance post-op troponine I,ECG,
  trigger transfusionnel.....
• présence d'un souffle carotidien ou antécédent
  dAIT, d AVC (fréquence des hypoTA à linduction
  chez viellard) (cf enquête mortalité
  SFAR)
• troubles du rythme sévères risque majeur

9
Maladie coronaire et vieillissementGerstenblith
G, Circulation 1980
Clinique antécédent d'angor ou d'IDM et/ou ECG
de repos anormal Effort anomalies ECG après
épreuve sur tapis roulant et/ou anomalies de
fixation du Thallium d'effort
10
Hubbard BL et al Identification of severe
coronary artery disease using simple clinical
parameters Arch Intern Med 1992 (152) 309-312

• 5 parameters
• Male gender
• History
• Angina typical
• ECG
• ?b insulin

11
Troubles du rythme

• Index Goldman rythme autre que RS
• Age et volume OG facteur de risque essentiel
• Tsang et al Left atrial volume important risk
  marker of incident Atrial Fibrillation in 1655
  older men and women Mayo Clin Proc 2001(76)
  467-75
• -Tsang et al Risk for AF and Cardiac Heart
  Failure in patients 65y with abnormal Left
  Ventricule diastolic relaxation Am J Cardiol 2004
  93(1) 54-8
• TDR corrélés à la mortalité post-op
• Murthy SC et al Atrial fibrillation (AF) after
  oesophagectomy is a marker for post-op morbidity
  and mortality J Thorac Cardiovasc Surg 2003
  126(4) 1162-67

12
Vaporciyan AA et al Risk factors associated with
AF after non cardiac surgery analysis 2588
patients J Thorac Cardiovasc Surg 2004
127(3)629-30
Chirurgie œsophage et thoracique Fibrillation
auriculaire 12,3
Facteurs de risque RR
13
2042 pat 1997-2000 Doppler CHF or -
Redfield et al JAMA 2003 289 194-202
14
Effet de l'âge sur le coeur
Redfield et al JAMA 2003 289 194-202
15
Respiratoire
16
Recherche dun foyer infectieux

• altérations physiologiques liées à lâge
• lactivité des lymphocytes T diminue avec lâge
  (contrairement aux B) donc favorise risque
  infectieux
• dents, urines..... (CRP bon indicateur)
• prévention (prostate, respiratoire....)
• traitement éviter antibiotiques à forte
  sélection sur le SMR

17
Lésion digestive
1) AINS au long cours gastralgies
anémie 2) Prescription postop danticoagulants
d AINS (prévention des ossifications)
détection de lésions à potentiel hémorragique
18
Relais des Traitements

• Relais AVK, aspirine, AINS de demie-viegt48h
  HBPM (dose efficace) et/ou cébutid 50 mg x 2/j,
  4 à 8 jours avant lintervention
• IEC 24 à 48 heures
• tranquillisants, neuroleptiques diminuer les
  doses pour diminuer le risque de confusion
  mentale postop

19
Au terme de cette consultation

• Informer sur le type d'anesthésie et d'analgésie
• Discuter une Thromboprophylaxie
• Mettre en place une stratégie transfusionnelle

20
Préparer thromboprophylaxie

• chirurgie orthopédique
•   modèle expérimental de thromboses 
• Sujet âgé, risque patient majeur (3)
• Risque chirurgical majeur (3)
• Prescription des bas ou chaussettes
  anti-thrombose
• Arrêt des traitements hormonaux substitutifs

21
Événements thrombo-emboliques après PTH et PTG
James Douketis.Arch Intern Med 2002 162
1462-1471
22
Thromboprophylaxie après PTH TVP
proximales Geerts, CHEST janvier 2001
23
Physiologie des thromboses veineuses profondes
Mécanisme Naissance Localisation
Luxation stase 
24
Prophylaxie des TVP comment
Début HBPM préop si AG et postop si ALR et
Fondaparinux 6h après fin intervention Durée ?
déambulation normale déroulement complet
du pas avec appui plantaire le risque est
évalué après PTH à 6 semaines Pour la la PTG, ce
serait différent (2 semaines) Avec quel produit
HBPM ou Fondaparinux
25
Thromboprophylaxie après PTH par AVK étude Sacre
26
VK Antagonists

• narrow therapeutic index

Eckman N Engl J Med 93
27
Safety Outcomes meta-analysis
A. Turpie Arch Intern Med 162,sept 2002
Treatment period (up to day 11) Arixtra N 3616 Enoxa N 3621
Fatal bleeding 0 1 (0.0)
Bleeding in critical organ 0 1 (0.0)
Lead to another operation 12(0.3) 8 (0.2)
Bleeding index gt 2 84 (2.3) 53 (1.5)
Any transfusion 53.9 51.5
Wound infection 37 (1.0) 29 (0.8)
Prolonged hospitalisation 15 (0.4) 21 (0.6)
Death from any cause 15 (0.4) 21 (0.6)
28
Incidence des saignements majeurs si respect du
délai de 6 heures après la fin de lintervention
(AMM Européenne)
3.5
3
2.1
1.9
2.5
Saignements majeurs ()
2
1.5
1
0.5
0
Enoxaparine
Arixtra 6h après la fin de lintervention
Turpie et al. Thromb Haemost (in press)
29
Diagnostic des TVP
1) Examen de référence phlébographie Seulement
si absence de signes cliniques ( Réf Weinmann
E. N Eng J Med 1994 331 1630-40) 2)
Echo-Doppler performante si localisation
veine fémorale profonde ou veines jumelles
peut être répétée -gt surveillance 3)
Echo systématique non recommandée actuellemement
30
Stratégie transfusionnelle Autotransfusion
selon 3 critères

1. En fonction du saignement calculé pour une
   intervention donnée dans un centre donné et du
   chirurgien
2. Du trigger transfusionnel décidé
3. De la masse érythrocytaire du patient (VST x
   Hématocrite)

31
Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood Loss
Median Blood Loss (ml at Ht 35)
Estimated Computed
Hip
Knee
N. Rosencher Transfusion April 2003
32
Calcul du saignement

• 1.Vol de GR compensés (transfusés )
• (1CGR auto ou homo 150ml de GR 80 à 100mL de
  SAG Mannitol)
• 2. Vol de GR perdu non compensé
• (VST x Ht initial)- (VST x Ht final)
• VST (Ht i Ht f) ml de GR (100dHte)
• perte autorisée par abaissement du seuil
  transfusionnel (sans transfusion)

33
Opportunité de lAutologue

1. Si espérance de vie lt10 ans (circulaire )
2. Homme, ASA 1, de 80 kg opéré de PTH dont
   saignement médian 600 ml GR (1715 ml à 35),Or
   Hte à J-30 45, seuil toléré ici Hte 24
3. perte autorisée (non compensée)
4. (80 x 70) x (0.45 0.24) 1176 ml GR soit 3360
   ml à 35 dHte

Si TAP anémie transfusion auto
risques induits Bénéfice de lautologue lt
risque
34
Répartition du saignement

• Saignement calculé dans la PTH -gt 2200ml
• 1/3 peropératoire
• 1/3 flacons de Redons/48h
• 1/3 hématome
• Saignement dans la PTG sous garrot
• ½ dans les drains de Redon
• ½ dans la jambe
• Attention au saignement post-opératoire

35
Recommandations
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS,
INDICATIONS
A. LIENHART
D. BENHAMOU
Département d'Anesthésie - Réanimation

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES 
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
http//afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm
25 septembre 2002
36
Les Seuils

• - Notion critiquée
• car situations différentes selon lhémorragie,
  le patient,
• importance des signes dintolérance, de la
  volémie
• mais reste incontournable
• - Études  pivot  de la littérature
• En réanimation 8 g/dl équivalent ou mieux que
  10 g (Hébert) Idem si pathologie cardiaque hors
  insuffisance coronaire aiguë
• Vieillards pas de différence entre 8 g/dl et
  10 g dans deux études sur les fractures du col
  (Carson)
• Infarctus du myocarde mieux vaut 10g/dl en cas
  de souffrance coronaire aiguë (Wu)

Diapo A. Lienhart
37
Les seuils

• Donc en résumé (accord professionnel)
• 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé)
• 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou
  
• dInsuffisance cardiaque avérée
• 8 g sinon, monitorage du segment ST
• anticiper pour ne pas descendre au dessous du
  seuil

38
Les Différents moyens d'éviter la transfusion
homologue et leur efficacité
Risque Relatif
TAP (Forgie 1998) EPO (Laupacis
1998) Récup perop (Huet 1999) Récup postop
(Huet 1999) HNI (Bryson 1997)
0.17 (0.08-032) O 0.36
(0.24-0.56) C 0.25 (0.06-1.04) Ow 0.39
(0.30-0.51) Onw 0.35 (0.26-0.46) C 0.85
(0.79-0.92) 0.64 (0.311.31))
39
Les stratégies proposées

• Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois avant)
  10lt Hblt13g Hb gt 13g/dl
• Du seuil transfusionnel décidé en fonction du
  patient
• Du saignement peri opératoire fonction du
  chirurgien

40
Si 10g/dl lt Hb initiale lt 13g/dl

• Perte autorisée par abaissement du seuil
  transfusionnel (non compensée) dépend de
• VST x (Hte initial Hte final)
• VST ne peut être modifié
• Hte final seuil décidé
• Hte initial peut être augmenté par
  EPO,permettant ainsi daugmenter la masse
  érythrocytaire du patient

41
AMM de lEprex périchirurgie

• Chirurgie orthopédique et saignement gt 800 ml
• 10g/dl ltHb lt 13g/dl, sans carence martiale
• 600 UI /kg/semaine en SC
• Injections J-21, J-15, J-7, J0 ou sans dépasser
  une Hb 15g/dl (Hte 45)
• Surveiller PA avant linjection

42
Efficacité et Prix de lEprex

• Efficacité augmentation moyenne de l Hte 2
  (Hb0.67g/dl) par semaine après chaque injection
  de 40 000 UI (chez ladulte)
• Coût actuel 412 /40 000 UI, cependant les 3
  premières injections (faites à domicile) sont
  prises en charge à 100 par la Caisse du patient,
  seule linjection à J-1 est facturée à
  létablissement de soins.

43
Exemple dutilisation de lEprex

• Patient de 75kg, opéré de PTH, Hte à J-30 36,
• saignement calculé 600 ml GR (1715 ml à 35)
• seuil transfusionnel fixé à 30 dHte
• (70 x 75) x (0.36-0.30) 315 ml GR
• Il manque donc 600 315 285 ml GR
• 2 solutions TAP séquentielle ou Eprex

1
44
Exemple dutilisation de lEprex

• Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile )
• 2 prélèvements seulement faits 150 ml x 2
• Mais régénération 54 des GR prélevés
• Donc TAP apportera 300 x 54 162 ml GR
• Au total 315 162 477 ml GR lt 600 ml GR
• Solution insuffisante et inconfortable
• (2 bilans sérologiques, 2 déplacements..)

2
45
Exemple dutilisation de lEprex

• Si à J-30 et à J-21, injection de 40 000 UI
  dEPO, Hte sera 36 22 40 à J-15
• Probablement que à J-1 Hte sera à 42 grâce à
  ladjonction de Fer dès J-30 taux élevé de
  réticulocytes dès J-15
• La perte autorisée sera (75 x70) x(0.42-0.30)
• 630 ml GR (gt600 nécessaire)

Solution suffisante et confortable, avec 2
injections SC Fer oral
3
46
Donc

• TAP est inefficace chez le patient si lHb lt 13g
• EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car
  elles nont pas les mêmes indications

4
47

La stratégie transfusionnelle se fait en
considérant

• 1. le patient
• Le saignement prévisible
• Le trigger transfusionnel choisi
• Le volume érythrocytaire du patient
• 2. Les différentes techniques associées
• Le bénéfice apporté en terme déconomie de sang
  homologue (ou de production de GR)
• 3. Les échecs, les contre-indications et les
  risques connus
• Le rapport prix/efficacité

48
Bénéfices attendus selon la technique

• En préopératoire
• TAP séquentielle 54 en 3 semaines
• EPO 40 000 UI/ sem Ht de 2 /sem
• TAP par érythroaphérèse 66 en 2 sem
• En peropératoire
• Cell Saver 50 des pertes épanchées
• HDNV ?
• En postopératoire
• Redon récupérateur 500 ml (à 25Ht)/6h

49
Hb 13g/dL à J-30
Fer
saignement prévisible
600 mL de GR 900 mL de GR
2000 mL à 30 d'Hte 3000 mL à 30 d'Hte
Ne rien faire 2 à 3 CGR par TAP
(érythro)
50
10 Hb 13g/dL à J-30
Fer EPO 600 UI/kg à J-30 et J-21
saignement prévisible
Ne rien faire 3 CGR à J - 15
TAP érythro cell saver
51
Envisager le type danesthésie et danalgésie
postopératoire
Consultation meilleur moment pour discuter
AG ou ALR protocole danalgésie
postopératoire
52
Examens complémentaires
A Cochin, le patient arrive en consultation avec
(prescription par le chirurgien) -
Consultation cardiologie (?) - examen dentaire,
ECBU, CRP (foyer infectieux) - ECG - NFS
(TAP), Plaquettes (HBPM) - créatinémie (AINS)
- ferritine (traitement martial)
53
Conclusions de la consultation
1) prescription FER Ac Folique
bas "anti-thrombose"
traitement d'une infection
traitement des gastralgies 2)  demande Avis
spécialisé (cardio,uro....) examens
complémentaires 3) conclure le dossier avec
évaluation du bénéfice/risque après information
du patient
54
Intervention
1) visite préop . recueil des données
stratégie per et postop
informations au patient
2) Antibioprophylaxie 3) Type d'anesthésie 4)
Problèmes d'intubation 5) Risques liés à la
position 6) Prévention de l'hypothermie 7)
Problèmes liés au " ciment "
55
Antibioprophylaxie
1) Permet de réduire infection de 4 à lt 1 2)
Cible Staphylo Méti Sensible(70 des
infections) 3) Oxacilline, céfazoline,
céfamandole, céfuroxime 4) Vancomycine si
allergie aux bêta-lactamines ou si
suspicion de colonisation par le SMR 5) Début
induction 6) Durée 48h maximum
Réf Consensus SFAR 1992
56
Type dAnesthésie
AG ou ALR ou AG ALR plexique ou tronculaire
Antécédents du patient Conditions opératoires
(durée, température salle,..) Habitudes du
médecin anesthésiste Préférence du patient bien
informé dès la CS
57
La solution idéale
Demande danalgésie
Niveau danalgésie
58
Pratique Anesthésique en France 1996

Enquête SFAR 1996
59
En Pratique AG Analgésie Loco-régionale

• Comment les associer?
• AG
• Hypnotique
• Morph
• Curares
• Bloc Periph

60
Blocs périphériques

• Anesthésie seuls quelques cas décrit pour PTG
• Indication ANALGESIE
• Efficacité supérieure aux anesthésies médullaires
• Peu d'effets secondaires
• Favorisent la réeducation

61
Blocs périphériques et PTH

• ANALGESIE per et post-op (24h)
• BPLP vs Bloc Fémoral Obturateur
• Quid du sciatique?
• Kt ou injection unique?

62
PTH

• Peu douloureuse
• sauf Dysplasie et hanche subluxée ou tumeurs
• Technique chirurgicale
• Douleur symptome
• neuropathie sciatique
• luxation
• ischémie fémorale
• S pelviens

63
PTH La réponse

• Analgésie multimodale
• PCA Morphine 48 h - 72h
• Bloc périphérique
• Préemptive
• Analgésique
• Injection unique

• Problème non résolus
• BPLP vs BPLA
• Indication des Cathéters

64
Blocs nerveux Vs PCA Analgésie PTHD Morau SFAR
1999
65
Bloc fem vs BPLP


Cochin 200 PTH
66
Blocs périphériques et PTH

• BPLP n'a pas montré sa supériorité sur bloc
  inguinaux (fémoral Obturateur) épargne
  morphinique
• Indication cathéter d'analgésie Fonction de
  l'indication chirurgicale
• Coxarthrose simple
• Luxation congénitale, Rallongement de membre,
  tumeurs

67
EVA (mm) et consommation de Morphine PCA après
chirurgie du genou et de la hancheMoiniche et al
Acta Anaesth Scand 1994
Hanche Genou
Consommation de morphine mg/j à J1 à J5
25 20
15 5
Score de douleur - au repos Maxi Mini - a la
mobilisation Maxi Mini
40 à 4heures 0 à J1
60 à 8 heures 0 à J3
100 à 4 heures 0 à J3
100 à 4 jours 0 à J6
68
Blocs périphériques si PTG

• Quelques indications anesthésique décrites (PUC)
• Indication ANALGESIE
• Intérêt du Kt Fémoral
• Discussion du Bloc sciatique associé
• Fonction de la mobilisation permise par la
  technique chirurgicale (chaine cinématique-
  arthromoteur?)

69
Genou

• Chir douloureuse
• mobilisation postop précoce (opérateur)
• Drainage
• Douleur symptome
• Hématome
• Garrot - ischémie

70
PTG La réponse

• Analgésie Multimodale
• PCA Morphine
• Bloc Périphérique analgésique
• Préemptive si AG
• En SSPI si ALR

• Pb discutés
• Bloc fem avec ou sans Bloc sciatique
• Mobilisation active conservée

71
Analgésie et réhabilitation fonctionnelle










plt 0,001
F Syngelin Anesth Analg 1998
72
Effects of perioperative analgesic technique on
the surgical outcome and duration of
rehabilitation after major knee surgeryX
Capdevila Anesthesiology 1999



73
Problèmes dintubation
Particulièrement si 1) Polyarthrite
rhumatoide avec subluxation atloïdo-axoïdienne
2) Spondylarthrite ankylosante avec
raideur rachidienne
74
Prévenir les risques spécifiques

• Position
• Hypothermie
• Accidents du scellement

75
Risques liés à la position
1) Décubitus latéral --gtrépercussions
respiratoires circulatoires 2) Compressions
vasculaires nerveuses - Fémorale (appui
pubien) - Axillaire (plexus brachial)
- Cervicales si non respect de l'axe tête-cou 3)
Risques augmentés si - myopathie -
polyarthrite rhumatoïde - éthylisme
- spondylarthrite - obésité


76
Eviter Hypothermie

• durée 2H donc action sur les 2 premières
  phases
• moyens phase initiale réchauffement cutané
  préop
• ou
  vasodilatateur 12 h avant
• 2ème phase couvertures à air
  chaud pulsée
• Succès surface couverte durée
  d'intervention
• réchauffeurs de liquides valables si
  débit de perfusion important
• But diminuer
• le frisson postopératoire
• le saignement (activité plaquettaire)
• le risque infectieux
• la durée dhospitalisation

77
Problèmes liés aucimentphysiopathologie
2 conditions nécessaires 1.Surface médullaire
alésée 2. hyperpression dans le fût
fémoral Hyperpression, majorée par le ciment,
expulsion du contenu médullaire, à partir
des sinus veineux, via la veine fémorale jusquà
O.D. la surface alésée est vaste l'os est
ostéoporétique (x 10 à 100 des risques) la
pression dans le fût est élevée accidents
sont importants
78
Problèmes liés au cimentmécanisme
1) Incriminés puis réfutés Toxicité des
monomères libération d'histamine 2)
Echographie trans-œsophagienne embolique -
graisse - fibrino-cruorique
- débris de ciment -
air(chaleur)
79
Problèmes liés au cimentclinique
L embol entraîne 1 obstruction mécanique avec
réponse pulmonaire variable désaturation
artérielle réversible troubles
hémodynamiques HTAP dysfonction du coeur
droit troubles du rythme arrêt cardiaque
80
Problèmes liés au cimenttraitement préventif
Chirurgical - drain de Redon placé au fond
de la cavité - trou de trépan de la corticale
fémorale - scellement rétrograde du fémur
(ciment liquide) Anesthésie minimiser
conséquences de lembol - normovolémie
- FiO2 50 - normocapnie
81
Prescriptions post-opératoires

• Anti inflammatoires
• Analgésiques
• Reprise des traitements habituels
• Anticoagulants
• AAP

82
L'ordonnance mortelle ?

• Hanlon JJ et al Ann Pharmacother 2004 (38) 9-14
• 397 Veterans 91 au moins 1 médicament
  inapproprié et dangereux (Gastro 50.6- Cardio
  47.6 Neuro 23,9)
• Chutka DS et al Mayo Clin Proc 2004 (79) 122-39
• Validation d'une liste de médicaments spécifiques
  aux sujets agés
• Bookvark et al Arch Intern Med 2004 (164) 545-50
• Adverse events due to discontinuation in drug use
  and dose change in patients transferred between
  acute and long-term-care facilities

83
AINS en postopératoire
1) But prévenir les ossifications péri
prothétiques et le meilleur antalgique 2)
Mécanisme effet anti-prostaglandines 3) Durée
5 premiers jours post-op (coxarthrose) à 3 mois
si maladie de Forestier 4) Associer protecteur
gastrique 5) C I I.rénale avec
clearancelt50ml/min 6) Anti-cox avenir ?
84
Analgésie postopératoire

1) But de l'analgésie Confort du patient,
mobilisation précoce améliore pronostic
fonctionnel 2) Caractères de cette douleur -
brève max entre H2 et H 6 puis décroît à
H36 - nature et rythme type inflammatoire mécan
isme neurogène périphérique prédominant
85
Principe du traitement
1) Caractère anticipé de l'administration 2)
concept danalgésie multimodale - Paracétamol,
AINS, morphiniques (titration en SDR et PCA
morphine) (réf KEHLET et al, Anesth Analg,
1993 77 1048-1056) 3) blocs nerveux
tronculaires bloc du plexus lombaire voie
post ou antérieure (fémoral ou ilio-fascial) 4)
bloc médullaire par péridurale continue
mais d'effets indésirables
86
Points essentiels 1

• 1) Consultation clef de voûte
• évalue fonction cardio-respiratoire
• traite un foyer infectieux, une lésion
  digestive
• instaure une stratégie transfusionnelle
• prévention thromboembolique
• évalue le bénéfice/risque
• 2) Intervention AG ou/et ALR à discuter

87
Points Essentiels 2

• Transfusion TAP(érythro) EPO RPO
  stratégie en fonction du patient et du saignement
• Antibioprophylaxie réduit risque infectieux lt
  1 (conforme au consensus)
• Complications thromboemboliques
• seule menace vitale non prévisible, sont
  réduites de 80 par prophylaxie adaptée au risque
  élevé

88
Points essentiels 3
1) Problèmes liés au ciment embolie mieux
compris mesures préventives sont surtout
chirurgicales normoxie-normovolémie 2) Douleur
n'est plus une fatalité, prévenue par
analgésie - intraveineuse programmée
- loco-régionale périphérique -
multimodale
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Conclusions

• La consultation permet dévaluer le rapport
  bénéfice/risque
• En peropératoire le contrôle de la normovolémie
  est un facteur déterminant
• Cependant importance du postop
• réhabilitation postopératoire
• prise en charge de la douleur
• mobilisation précoce
• suivi cardiologique ( troponine I)