Boiterie de l

1
Boiterie de lenfant item 299

• Charlotte et Magali

2

• Ryan, 6 ans, consulte aux urgences accompagné de
  ses parents, un soir de janvier, pour boiterie
  apparue brutalement le matin même. Il ne veut
  plus se lever de son lit, et se plaint de son
  genou D qui lui fait mal.
• A lexamen, vous retrouvez une boiterie desquive
  du membre inférieur droit.
• Lexamen du genou est sans particularité.
• Quelles notions importantes manque-t-il à
  linterrogatoire et à lexamen clinique?

3

• Interrogatoire
• ? contexte
• Fièvre Boiterie fébrile HOSPITALISATION
• Traumatisme récent
• Infection ORL récente
• ATCD familiaux de Dysplasie congénitale de hanche
• ? antécédents personnels
• Déroulement de la grossesse et de laccouchement
• Date dapparition de la marche (carnet de santé)

4
Examen clinique

• Toute gonalgie doit faire suspecter une
  pathologie de hanche
• Étude de la statique et de la marche pieds nus
• Éliminer une cause neurologique 
•          équilibre, trophicité des masses
  musculaires, ROT, Babinski
• Éliminer une autre cause de boiterie, en
  recherchant une déformation, douleur et
  diminution des amplitudes articulaires 
•          cheville, rachis lombo-sacré
• Recherche une inégalité de longueur des membres
• Examen de la hanche
•          œdème inflammatoire localisé au pli
  inguinal
•          douleur provoquée à la palpation des os
  ou des muscles
•          limitation de labduction et rotation
  interne

5

• Linterrogatoire retrouve une rhinopharyngite une
  semaine auparavant, lenfant ne présente par
  ailleurs aucun antécédent particulier.
• Lexamen de la hanche, ne montre pas de signes
  dinflammation locale. On retrouve une limitation
  de labduction et de la rotation interne de la
  hanche D, la hanche G étant mobile et indolore.
• Quelles sont vos principales hypothèses
  diagnostiques ?

6
Hypothèses Diagnostiques

• Ostéochondrite primitive de hanche D débutante
• Synovite aiguë transitoire de hanche D
  (diagnostic délimination)
• Terrain sexe masculin, 3 à 10 ans,
• Période hivernale
• Début brutal, refus de la marche avec douleur à
  lappui irradiant au genou
• Contexte dinfection virale rhino pharyngée
  récente
• Limitation de RI et abduction
• Apyrexie

7
Quel est votre bilan ?

• Rx 
• bassin de face
• profil de Lauenstein (en grenouille)
• ? elles peuvent être normales ou montrer des
  signes dépanchement (élargissement de
  linterligne articulaire, distension de la
  capsule)
• Échographie bilatérale et comparative à la
  recherche dun épanchement articulaire
• Biologie si fièvre  NFS, VS, CRP, hémocultures

8
Ces examens sont normaux. Quel est votre
diagnostic ?

• Synovite aigue transitoire D
• ou Ostéochondrite primitive de hanche D
  débutante
• Ces examens sont très souvent normaux en tout
  début dévolution pour la SAT comme pour lOPH 
  leur normalité nexclut pas le diagnostic mais
  impose une surveillance de lenfant.
• Quelle est votre prise en charge ?

9
Conduite à tenir

• Décharge immédiate, repos strict au lit une
  semaine
• AINS pendant 1 semaine
• Puis reprise progressive de la marche
• Surveillance  température, signes locaux,
  douleur
• REVOIR LENFANT DANS 6 SEMAINES pour contrôle
  radio-clinique  3 des SAT sont des OPH au stade
  zéro

10

• La visite de contrôle à 6 semaines est sans
  particularité.
• Vous revoyez Ryan 1 an plus tard pour une
  boiterie de la même hanche qui traîne depuis
  plusieurs semaines sans notion de traumatisme. La
  mère ne sest pas inquiétée, car il continuait à
  avoir une vie normale malgré les douleurs qui
  prédominent en fin de journée.
• Lenfant est en bon état général, na pas de
  fièvre. Vous retrouvez une limitation franche de
  labduction et de la rotation interne, le
  quadriceps est amyotrophié. Il ny a pas de
  signes dinflammation locale.
• Quel diagnostic suspectez-vous ?

11

• une ostéochondrite primitive de la hanche D
• Terrain enfant de 4 à 9 ans de sexe masculin
• Pas de notion de traumatisme,
• Début progressif et insidieux
• Douleur augmentant à leffort
• Limitation douloureuse de RI et abduction
• Amyotrophie du quadriceps homolatéral
• Quel bilan demandez-vous? Quen attendez-vous ?

12
Bilan

• Radiographies standards F P de Lauenstein
• Normales pendant 4 à 6 semaines après le début de
  la nécrose,
• Signes précoces
• image en coup dongle (nécrose sous
  chondrale),
• aplatissement supéro externe du noyau
  épiphysaire et élargissement de linterligne
  articulaire traduisant lœdème du cartilage
• Puis évolution en 3 stades
• Condensation densification et aplatissement du
  noyau
• Fragmentation effritement de la tête fémorale
• Reconstruction liseré dossification sous
  chondral
• Scintigraphie hypofixation de la tête fémorale
  (ischémie) indiquée en cas de doute diagnostique,
  rx normales

13

• Image classique dostéochondrite primitive
  de la tête fémorale droite le noyau fémoral
  apparaît densifié et aplati.

14

• Quels sont les principaux diagnostics
  différentiels à évoquer ?
• Les autres étiologies de nécrose épiphysaire
  ischémique sont
• Drépanocytose,
• Corticothérapie,
• Maladie de Gaucher

15
Quelle est votre attitude thérapeutique ?

• Antalgiques
• Enfant de moins de 6 ans, ou léger
• arrêt du sport 1 an
• Enfant de plus de 6 ans, ou lourd
• décharge (cannes, fauteuil)
• Quels complications sont à redouter ?

16

• Complications
• Coxa plana
• Coxarthrose secondaire

17

• Quels sont les facteurs de mauvais pronostic?
• Raideur majeure
• Obésité
• Age supérieur à 6 ans
• Atteinte métaphysaire
• Incongruence excentration de la tête fémorale

18

• Lors de la même consultation, Kevin 12 ans, le
  grand frère de Ryan, pense lui aussi avoir un
  rhume de hanche. En effet, il a tendance à boiter
  depuis un mois à cause de son genou qui lui fait
  mal. Il présente une attitude vicieuse en
  racourcissement adduction et rotation externe du
  MI D.
• Quen pensez-vous?

19

• Il sagit dun adolescent en période
  pré-pubertaire, le premier diagnostic à craindre
  est
• Épiphysiolyse fémorale supérieure
• Cest une urgence diagnostique il sagit dun
  glissement non traumatique de la tête fémorale
  dont lévolution spontanée se fait à terme vers
  une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
• Il faut éliminer une cause infectieuse ou
  tumorale (NFS, VS, CRP)
• Que pouvez-vous retrouver à lexamen clinique?

20
A lexamen clinique on retrouve

• Enfant obèse avec retard pubertaire
• Apyrexie
• Bon état général
• Pas de notion de traumatisme
• Douleur mécanique inguinale
• Limitation de la RI du MI D
• MI D raccourci en position allongé
• Signe de Drehman flexion active de la hanche
  atteinte saccompagne obligatoirement dune
  abduction et dune rotation externe
• Il faut examiner la hanche controlatérale
  laffection est souvent bilatérale (demblée ou
  secondairement)

21
Vous réalisez des radiographies de hanche FP.

• Face ligne de Klein, parallèle au bord supérieur
  du col, passe au dessus de la tête fémorale (peut
  être normale)
• Profil glissement de la tête fémorale en bas et
  en arrière (coxa retrorsa)

22
(No Transcript)
23
Quels sont les Facteurs de risque de cette
pathologie ?

• Obésité
• Hypothyroïdie
• Corticothérapie
• Radiothérapie
• Il existe une forme aiguë de cette pathologie.
  Quelles sont les grandes différences par rapport
  au tableau chronique?

24
Forme aiguë

• Tableau brutal évoquant une fracture du fémur
• Douleur intense
• Impotence fonctionnelle totale (arrivée aux
  urgences en brancard)
• Diminution majeure de la mobilité active et
  passive
• Rx épiphysiolyse typique avec bascule de
  lépiphyse en bas, en dedans et en arrière
• Quelle est votre prise en charge?

25
Prise en charge

• HOSPITALISATION EN URGENCE, avec accord parental
• Mise en décharge immédiate pendant 3 mois
• Fixation épiphyso-métaphysaire par vissage 1 ou
  2 vis sous trochantéro-céphalique, afin darrêter
  le glissement
• Vissage préventif du côté sain controlatéral
• Antalgiques
• Surveillance clinico-radiologique des 2 hanches

26
Fixation épiphyso-métaphysaire par vissage
27
A quelles complications est exposé cet enfant?

• Bilatéralisation
• Nécrose épiphysaire
• Coxarthrose
• Coxite laminaire
• Coxa vara une ostéotomie inter-trochantérienne
  de réaxation peut être proposée