Gli Strumenti di Riduzione degli Errori: L

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Gli Strumenti di Riduzione degli Errori
LIncident Reporting

• Angelo Stuto
• 2 U.O.C. Chirurgia Generale
• AORP Pordenone

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SOMMA ERRORI
ESPERIENZA
Incident Reporting
MIGLIORI RISULTATI con MINORI ERRORI
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Raramente gli errori umani si verificano in modo
isolato, sono spesso dipendenti dal sistema nel
quale gli uomini lavorano
Il cambiare sistemi difettosi migliora la
sicurezza in maniera molto piu efficace che
lesortazione ad ESSERE PIU ATTENTO
Vincent 2003
4
Sistema ICEBERG
5
LANALISI DELLE CAUSE
Pazienti / Individui / Team e compiti / Fattori
ambientali
Cause immediate
Fattori organizzativi e gestionali
Fattori che hanno contribuito
Cause sottostanti/ latenti
Cause radice
Contesto istituzionale
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La Storia, fine anni 90

• 44k 98k morti per errori medici (USA)
• Piu che gli incidenti autostradali
• 3 Jumbo crash ogni 2 giorni
• Costo tra 17 e 29 bilioni di Dollari (1999)

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Dati Epidemiologici
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Il mondo dellaviazione civile e militare ha
sviluppato una scienza sullo studio degli
incidenti, dei near miss e degli errori osservati
quando qualcosa non va come dovrebbe.
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• Lideale e prevenire ogni errore nel sistema
  sanitario
• Questo end point, se mai realizzabile, e ancora
  lontano
• Dobbiamo quindi imparare il piu possibile dai
  nostri errori

INCIDENT REPORTING
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INCIDENT REPORTING
è la modalità di raccolta delle segnalazioni in
modo strutturato su eventi (in primo luogo near
miss e incidenti) allo scopo di fornire una base
di analisi, predisposizione di strategie e azioni
di correzione e miglioramento per prevenirne il
riaccadimento nel futuro.
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INCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze
significative

• La raccolta delle informazioni delle tre
  classiche categorie eventi avversi, eventi senza
  danno e near miss, è documentata da circa 25
  anni
• 1978 - Cooper avvia una prima esperienza di IR
  in anestesia utilizzando la Critical Incident
  Tecnique, in uso in ambito aeronautico

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Mortalita

• Voli Domestici USA adesso 1 su 8 millioni vs 4
  su 8 millioni nel 1970
• Anestesia diminuzione di 10 volte mortalita
  negli ultimi 30 anni (Chassin 1998)

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Terminologia

• DANNO alterazione, temporanea o permanente, di
  una parte del corpo o di una funzione fisica o
  psichica (compresa la percezione del dolore).
• ERRORE fallimento nella pianificazione e/o
  nellesecuzione di una sequenza di azioni che
  determina il mancato raggiungimento, non
  attribuibile al caso dellobiettivo desiderato.
• QUASI EVENTO (near miss) accadimento che avrebbe
  potuto originare un evento ma che, per fortuna o
  per abilità di gestione, è stato evitato
• EVENTO accadimento che ha dato, o meno, un esito
• EVENTO AVVERSO danno causato dal trattamento
  sanitario piuttosto che dalle condizioni
  dellutente 
• EVENTO SENTINELLA evento avverso di particolare
  gravità che implica la morte o un grave danno
  fisico o psicologico al paziente. Questi eventi
  sono chiamati sentinella perché implicano la
  necessità immediata di intervenire
•  

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CLINICAL INCIDENTS

• .any occurence which is not consistent with the
  routine care of the patient or the routine
  operation of the Institution (Secker-Walker 2001)

ADVERSE EVENT
NEAR MISSES
No Harm Events (Assenza di danno per casualita
non per azione)
True Near Miss (errore riconosciuto in tempo)
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I quasi eventi (True Near Miss) sono accadimenti
che avrebbe potuto originare un evento ma che,
per fortuna o per abilità di gestione, sono stati
evitati.

• Esempio un operatore sta per somministrare un
  farmaco ad un paziente e pochi istanti prima
  della somministrazione si accorge che il paziente
  non è quello corretto.
• In questo caso levento pur non essendo accaduto
  mette in luce una debolezza del sistema che prima
  o poi potrebbe portare ad un evento.

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Gli eventi sono fatti accaduti che hanno dato, o
meno, un esito (no Harm Events)

• Esempio un operatore somministra un farmaco al
  paziente sbagliato.
• In questo caso levento è accaduto.
• L evento può dare un esito al paziente (se per
  esempio il farmaco fosse un diuretico) oppure può
  non dare un esito al paziente (se per esempio la
  somministrazione riguardasse una soluzione
  glucosata) tuttavia in entrambi i casi mette in
  luce una debolezza del sistema dal momento che è
  stato possibile per quelloperatore compiere
  lerrore di somministrare una sostanza al
  paziente sbagliato.

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Gli eventi avversi sono fatti accaduti che hanno
comportato un danno importante al paziente.

• Esempio un operatore somministra un farmaco al
  paziente sbagliato e tale farmaco comporta un
  peggioramento del quadro clinico del paziente
  stesso.
• Levento ha causato delle importanti conseguenze
  sul paziente e per ciò le dinamiche che hanno
  portato allaccaduto saranno oggetto di
  unanalisi approfondita.

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EVENTI SENTINELLA

• eventi avversi di particolare gravità che
  implicano la morte o un grave danno fisico o
  psicologico al paziente.
• implicano la necessità immediata di intervenire.
• un solo caso è sufficiente per una ricerca
  conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano
  contribuito fattori eliminabili o riconducibili e
  per attuare adeguate misure correttive da parte
  dellorganizzazione.

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Classificazione degli eventi sentinella

• Procedura invasiva in paziente sbagliato
• procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata
  (lato, organo o parte)
• errata procedura invasiva su paziente corretto
• strumento o altro materiale lasciato allinterno
  del sito chirurgico che richiede un successivo
  intervento op ulteriori procedure
• reazione trasfusionale conseguirete ad
  incompatibilità AB0
• morte, coma o grave danno derivati da errori in
  terapia farmacologia
• morte materna o malattia grave correlata a
  travaglio/parto
• morte o disabilità permanente in neonato sano di
  peso gt 2500 grammi non correlata a malattia
  congenita
• morte o grave danno per caduta di un paziente
• suicidio o tentato suicidio di paziente in
  ospedale

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CLASSFICAZIONE ERRORI SANITARI
21
(No Transcript)
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Strategia

• Passare da un sistema punitivo (?) ad un sistema
  non punitivo che favorisce la segnalazione
  spontanea degli errori
• Passare dalla individuazione e correzione degli
  errori ad una cultura della sicurezza basata
  sulla prevenzione e sulla previsione dei
  possibili errori

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INCIDENT REPORTING
è la modalità di raccolta delle segnalazioni in
modo strutturato su eventi (in primo luogo near
miss e incidenti) allo scopo di fornire una base
di analisi, predisposizione di strategie e azioni
di correzione e miglioramento per prevenirne il
riaccadimento nel futuro.
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Incident Reporting Obiettivi

• Costruire una banca dati base danalisi
• Predisporre strategie
• Individuare azioni correttive
• Migliorare per prevenire la ricaduta

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Incident Reporting
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Protocollo Az. Osp. PN SEGNALAZIONE

• Mediante lapposita Scheda di segnalazione
  spontanea degli eventi allegata (disponibile in
  formato cartaceo in reparto oppure scaricabile da
  intranet) gli operatori segnalano
• i quasi eventi (near miss) o eventi che sono sul
  punto di accadere
• gli eventi realmente accaduti
• gli eventi avversi
• gli eventi sentinella.
• La scheda viene inviata tramite posta interna al
  Referente per il Rischio Clinico Direzione
  Sanitaria.

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Ovviamente ladesione a questo protocollo non
esime gli operatori dalleffettuazione delle
segnalazioni previste a norma di legge o
raccomandate che rimangono in vigore con
modulistica apposita e percorsi già definiti.

• reazioni trasfusionali (D.Lgs. n. 206 del 9
  novembre 2007 GU n. 261 del 9 novembre 2007
  Suppl. Ordinario n. 288)
• reazioni avverse a farmaci e vaccini (D.Lgs n.
  44 del 1997 GU n. 54 del 6 marzo 1997 D.Lgs
  12 dicembre 2003 GU n. 36 del 13 febbraio 2004)
• incidente/mancato incidente da dispositivi medici
  e dispositivi medico-diagnostici in vitro (D.Lgs.
  15 novembre 2005 GU n. 274 del 24 novembre
  2005)
• malattie trasmissibili (D.M. 15 dicembre 1990 GU
  n. 6 dell8 gennaio 1990)
• referto (art.365 C.P.)
• malattie professionali (D.M. 18 aprile 1973 GU
  n. 203 del 7 agosto 1973)
• infortuni sul lavoro (D.P.R. n. 1124 del 30
  giugno 1965).

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Protocollo Az. Osp. PN Analisi Segnalazione

• Il Referente per il Rischio Clinico (RRC)
  allinterno della Direzione Sanitaria inserisce i
  dati in un database per la successiva
  elaborazione e gestione delle informazioni.
• Entro 2 giorni il RRC, sulla base della scala di
  valutazione della gravità degli eventi proposta
  dalla Australian Patient Safety Foundation
  (2001), pondera la tipologia di intervento di
  analisi degli eventi più adeguato alla
  situazione.

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La Restituzione delle InformazioniFar saper
che

• le segnalazioni sono state ricevute
• Sono state elaborate
• Sono state utlizzate

Adottare interventi coerenti con quanto emerso
dalle segnalazioni
30
(No Transcript)
31
Nel caso in cui il quasi evento o levento
rientri allinterno dei primi 3 livelli della
scala di valutazione, il RRC valuterà caso per
caso la necessità di un approfondimento della
situazione tenendo conto di alcuni parametri
quali
Protocollo Az. Osp. PN

• criticità dellambito di riferimento
• frequenza dellaccaduto
• gravità dellevento potenziale
• altre caratteristiche specifiche.

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Nel caso in cui levento rientri, invece, nei
livelli 4 8, nel caso di evento avverso o di
evento sentinella, ed in tutti i seguenti casi

• reazioni trasfusionali accertate,
• eventi avversi gravi da farmaco,
• errori significativi di terapia,
• discrepanze considerevoli tra diagnosi
  preoperatoria e diagnosi postoperatoria,
• eventi avversi durante luso di anestesia e
  sedazione moderata e profonda,
• altri eventi come outbreaks di malattie
  infettive,

• il RRC imposterà una root cause analysis.

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ROOT ANALYSIS

• La root cause analysis è un processo per
  lidentificazione dei fattori causali o remoti
  che determinano una variazione nelle performance,
  ivi compreso il verificarsi o la possibilità del
  verificarsi di un evento sentinella.
• Il prodotto della root cause analysis è un piano
  dazione che lorganizzazione intende
  implementare al fine di ridurre il rischio del
  ripetersi di eventi simili in futuro. Il piano
  prevede le responsabilità dellimplementazione e
  della supervisione, la tempistica e le strategie
  per la misurazione dellefficacia delle azioni.
•  

LA RICERCA DI UNA CAUSA OLTRE LA QUALE NON ESISTE
ALTRO PERCHE
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Protocollo Az. Osp. PN FEEDBACK e REPORTISTICA

• Compatibilmente con i tempi di analisi ma non
  oltre 6 giorni dalla data della segnalazione, il
  RRC provvede a restituire una relazione di
  feedback alla struttura Operativa (S.O.) da cui è
  giunta la segnalazione durante un audit con il
  Responsabile della S.O. e il Coordinatore
  Infermieristico ed eventuali ulteriori operatori
  in base alle esigenze che il RRC di volta in
  volta identifica. Durante tale incontro il RRC
  presenterà anche le eventuali misure di
  miglioramento del caso.
• Il RRC provvede, inoltre, ad inviare un report
  informativo semestrale alle SS.OO. che hanno
  provveduto alle segnalazioni.

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Protocollo Az. Osp. PN Percorso segnalazioni
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RESPONSABILITA

• Il personale sanitario della S.O. provvede
  allinvio della Scheda di segnalazione spontanea
  degli eventi alla Direzione Sanitaria.
• La Direzione Sanitaria è responsabile
  dellelaborazione dei dati e del ritorno
  periodico dellinformazione di tutte le
  segnalazioni.

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• Il percorso seguito dalle schede di
  segnalazione deve essere tenuto ben distinto da
  quello che segue la documentazione clinica del
  paziente (cartella clinica, referto, ecc) non
  si tratta, infatti, di documentazione redatta
  specificamente ai fini della sua salute e non ha
  per lui nessuna finalità preventiva/diagnostica o
  terapeutica o medico legale!!!.

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• Il sistema di rilevazione delle segnalazioni deve
  prevedere canali separati di destinazione delle
  schede di segnalazione degli eventi, una diversa
  modalità di archiviazione e di conservazione
  delle stesse, in sedi assolutamente distinte
  dalle cartelle cliniche.
• Una volta registrato laccadimento nel database
  di raccolta dei dati anonimi, è, inoltre,
  possibile eliminare la scheda cartacea al fine di
  evitare qualsiasi remota possibilità di utilizzo
  della documentazione per fini diversi da quelli
  della gestione del rischio da cui è nata.

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(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
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IP 2011 AOSMALivelli Errore
Liv 5 errore prescrizione farmaco Oncologico
43
IP 2011 AOSMATipologia Errore
44
IP 2011 AOSMAChi ha segnalato
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Livelli Sicurezza nei Sistemi Organizzati
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6923 Sentinel events reported to Joint Commission
January 1995 - June 2010

• Look at the statistics
• Every category has increased
• Number of deaths and loss of function have
  increased
• And this is only what we know!

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Type of Sentinel Event Number events Percentage
Wrong-site surgery 921 13.3
Suicide 816 11.8
Op/post-op complication 749 10.8
Delay in treatment 592 8.6
Medication error 554 8.0
Patient fall 460 6.5
Unintended retention of foreign body 383 5.5
Transfusion error 148 2.1
Infection-related event 148 2.1
Medical equipment-related 138 2.0
Fire 105 1.5
Anesthesia-related event 102 1.5
Ventilator death/injury 64 0.9
Utility systems-related event 25 0.4
Joint Commission Data Total Sentinel Events
Reported from 1995 - 2008 6923
Outcomes Patient death (4726) 67 Loss
of Function (652) 9 Other (1686)
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• È importante sottolineare che lerrore nella
  pratica clinica è un elemento che è possibile
  contenere ma non eliminare completamente, quindi
  chi segnala più eventi non è chi commette più
  errori ma un soggetto che è più sensibile al
  problema.

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Prof Inferm. 2010 Jul-Sep63(3)155-160.The
clinical risk management an initial experience
ofincident reporting in a surgical
departmentSavà G, Rumi T, Meneghini
A.Dipartimento di Chirurgia, Specialità
Chirurgiche e dei Trapianti Fondazione IRCCS Cà
Granda Ospedale Policlinico.

• The second main issue that deserves to be
  discussed is the incident reporting interruption
  during the second week, due to a perception of
  futility of this procedure still linked to a
  mentality not adequately prepared to learn from
  errors. The thinking about adverse events has
  shifted from the person approach-blaming
  individuals for errors-to the system approach.
  The experience here reported underlines the
  importance of training courses and adequate
  preparation of health personnel on the aims and
  how to communicate an adverse event, in order to
  resume an effective and continuous incident
  reporting activity in a critical care area.

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(No Transcript)
51
GRAZIE!