Ricerca sulle Urine

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Ricerca sulle Urine SMI B 41i7.1 Emissione
13.08.2012
Presentazione a cura del Dr. Roberto Rescaldani
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• Ricerca sulle Urine
• (Data emissione 13.08.12)
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Ricerca sulle Urine Scopo del Documento Tipi
di campione Urina da sacchetto Urine da
pannolino Urine da catetere Massaggio
prostatico/secrezioni Raccolta urine
pulite Aspirato sovrapubico Urine da
cistoscopia Urine da uretere Urine da
anastomosi ileale Urine da urostomia Urine da
mitto intermedio Urine da nefrostomoia Scopo
  Questa SMI descrive le procedure e le ricerche
batteriologiche dei campioni di urina Queste
includono quelli raccolti da mitto intermedio e
da raccolta pulita, da sacchetto, anastomosi
ileale, uretere, catetere, urostomia, nefrotomia,
cistoscopia, aspirato sovrapubico, massaggio
prostatico/secrezioni e da pannolino  Questa SMI
non descrive sistemi semi-automatici in quanto
gli analizzatori devono essere validati e usati
secondo le istruzioni del produttore. Questa SMI
non comprende la ricerca degli antigeni urinari
della Legionella Questa SMI deve essere usata
congiuntamente alle altre SMI
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Introduzione - Infezione del tratto
Urinario s
Linfezione delle vie urinaria
(IVU) è causata dalla presenza e moltiplicazione
dei batteri in una o più sedi del tratto urinario
con conseguente invasione dei tessuti Questa
condizione può condurre alla comparsa di una
grande varietà di sindromi cliniche che
includono pielonefriti acute e croniche (rene e
pelvi renale), cistiti (vescica), uretriti
(uretra), epididimiti (epididimi) e prostatiti
(ghiandola prostatica) Linfezione può
diffondere ai tessuti limitrofi (ad esempio
ascesso perirenale) o nel torrente circolatorio
La protezione dalle infezioni è rafforzata dal
flusso costante delle urine e dal regolare
svuotamento della vescica. Per molti batteri le
urine rappresentano un terreno colturale non
idoneo per grado di acidità, elevata
concentrazione di urea ed osmolarità variabile
e, nelluomo, probabilmente per leffetto
antibatterico delle secrezioni prostatiche

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Introduzione -Termini utilizzati nelle
IVU
Batteriuria
E riferita alla possibilità di isolare i
batteri con la coltura dalle urine Il
paziente può o può non essere sintomatico Pazient
i sintomatici I pazienti sintomatici possono
essere batteriurici o abatteriurici Nei bambini e
negli anziani i sintomi, se presenti, possono
essere aspecifici e difficili da interpretare  
Frequenza minzione La normale capacità della
vescica è di circa 500 ml. Una sua riduzione
significativa si accompagna ad Infiammazione
acuta che può condurre ad un aumento della
frequenza della minzione Disuria La disuria
esprime dolenzia e difficoltà alla
minzione     L

6
Introduzione -Termini utilizzati nelle
IVU
Tenesmo
vescicale Desiderio impellente a svuotare la
vescica, può indurre incontinenza Nicturia La
nicturia è riferita alla necessità di svuotare la
vescica una o più volte durante la
notte Enuresi notturna Lenuresi notturna è
lInvolontario svuotamento delle vescica durante
la notte, (letto bagnato) Incontinenza
Lincontinenza è la perdita involontaria di
urine. La forma più comune è lincontinenza da
stress in cui la perdita si associa ad aumento
della pressione intra-addominale conseguente a
starnuti, colpi di tosse o a risate Il flusso
eccessivo o lo sgocciolamento da incontinenza si
associano ad una vescica molto distesa
    L

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Introduzione -Termini utilizzati nelle
IVU
  Prostatismo I
sintomi del prostatismo includono esitazione o
ritardo nelliniziare la minzione, intermittenza
od interruzione e ridotta forza del getto
urinario causato da condizioni patologiche
della ghiandola prostatica Colica renale E
caratterizzata da intenso dolore crampiforme
conseguente alla distensione delluretere e della
pelvi al di sopra di un ostruzione quale un
calcolo renale. Spesso associata ad aumento della
frequenza della minzione e tenesmo
vescicale Batteriuria asintomatica La
batteriuria asintomatica si manifesta in modo
frequente in alcuni gruppi di pazienti, in
particolare negli anziani, donne in gravidanza
e pazienti diabetici
    L

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Sindrome uretrale
acuta La sindrome uretrale acuta si manifesta
nelle donne con sintomatologia acuta del tratto
urinario inferiore e basso conteggio microbico,
o in assenza di batteriuria dimostrabile o di
infezione vulvovaginale IVU non complicata La
IVU non complicata si manifesta al contrario in
pazienti in buone condizioni di salute Non
sussistono concomitanti lesioni strutturali o
neurologiche del tratto urinario o altre
malattie di tipo sistemico che possano
predisporre lospite allinfezione batterica Le
forme ricorrenti sono di solito causate da
microrganismi che risalgono luretra
Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
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Cistite acuta
non complicata La cistite acuta non complicata
si manifesta di solito in giovani donne
Esordio di tipo acuto con sintomatologia severa,
di solito associata a piuria e batteriuria La
cistite non complicata si manifesta anche in
alcuni uomini IVU complicata   LIVU
complicata si manifesta in pazienti con tracce di
lesioni infiammatorie conseguenti ad infezioni
ricorrenti o con lesioni strumentali,
ostruzioni, calcoli, anomalie anatomiche o
fisiologiche o lesioni patologiche a Queste
interferiscono con il drenaggio delle urine in
una sede del tratto urinario facilitando una
prolungata colonizzazione Possono manifestarsi
recidive sostenute dallo stesso
microrganismo
Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
 IVU complicate - Pielonefrite acuta
(pielite) Processo infiammatorio dei reni e
delle strutture limitrofe I sintomi includono
lombalgia, dolore dorsale o addominale e
febbre Possono manifestarsi anche sintomi di
cistite La malattia varia da media gravità a
forme conclamate di sepsi da Gram egativi e
rari pazienti sviluppano complicanze, quali
ascessi intra o peri renali Questi casi
richiedono spesso provvedimenti diagnostici e
terapeutici aggressivi  
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  IVU complicate -
Pielonefrite cronica (nefrite cronica
interstiziale o nefropatia da reflusso)
Esistono controversie sulla sua definizione e
sulle cause di questa sindrome Rappresenta la
seconda causa di insufficienza renale terminale
Si ritiene sia conseguente a danneggiamento
renale causato da IVU nei lattanti o bambini
con reflusso vescicoureterale, o negli adulti con
uropatie ostruttive In ogni caso, non è ancora
certo se le infezioni ricorrenti causino un
danneggiamento progressivo del rene  
    Esempi
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  IVU complicate Ascesso
perirnale E uninsolita complicanza dellIVU
e si manifesta in pazienti con una o più anomalie
anatomiche o funzionali Gli ascessi possono
essere confinati nello spazio perirenale o
estendersi alle strutture adiacenti Lesame
dellurina rileva piuria, associata o no ad esame
colturale positivo Gli agenti causali sono di
solito bacilli Gram negativi, ma possono essere
isolati anche stafilococchi, o specie Candida
Sono state segnalate infezioni miste  
    Esempi
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I Inntroduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  IVU complicate -
Prostatite Condizione infiammatoria della
prostata, si manifesta con aspetti clinici
diversi,alcuni conseguenti ad infezione Le
modalità di infezione della prostata comprendono
forme uretrali ascendenti, reflusso verso i
dotti prostatici di urine infette che riempiono
la parte posteriore delluretra, invasione
batterica rettale per continuità o per
diffusione linfatica o per via ematogena IVU
complicate - Prostatite batterica acuta Si
manifesta in modo conclamato come malattia
febbrile e cospicui sintomi specifici e di tipo
genitourinario  
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU

Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  IVU complicate -
Prostatite batterica cronica IVU
complicate - Prostatite batterica
cronica Causata da IVU recidivanti e ricorrenti
sostenute da microrganismi che persistono nelle
secrezioni prostatiche nonostante la terapia
antimicrobica Il metodo di Meares Stamey
confronta il conteggio dei globuli bianchi (GB)
e quello dei batteri di campioni uretrali e da
mitto intermedio, ai campioni di urina dopo
massaggio prostatico e delle secrezioni
prostatiche (ESP)
 
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU

Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  IVU complicate
Prostaite batterica cronica (continua) t I
massaggi prostatici non devono essere effettuati
su pazienti affetti da prostatite acuta
sussistendo la possibilità di indurre una
batteriemia ingravescente. Tutti i campioni sono
raccolti in modo contemporaneo ed analizzati
immediatamente a La prostatite batterica
cronica è meno frequente della prostatite non
batterica. La prostatite batterica è associata
allIVU. I microrganismi responsabili sono
simili a quelli che causano lIVU
 
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  IVU complicate -
Pionefrosi Conseguente ad infezione
batterica di un uretere ostruito da materiale
purulento. Spesso è conseguente ad indagini
strumentali di tipo chirurgico La diagnosi è
posta con emocoltura o sul pus drenato dal
rene  
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  Esempi di IVU complicate -
Ascessi renali IVU complicate -Ascessi renali
Sono localizzati nella corteccia del rene e
possono insorgere
in seguito a btteriemie da Staphylococcus
aureus In questi casi può essere presente
piuria, ma lesame colturale delle urine è
solitamente negativo Gli ascessi renali sono in
progressivo aumento rappresentando una
complicanza delle pielonefriti acute causate da
batteri Gram negativi Le rare condizioni di
pielonefrite enfisematosa, prodotte da ascessi
intrarenali multifocali con formazione di gas
allinterno del parenchima sono di solito
riscontrate nei pazienti diabetici o come
complicanze di calcoli renali Escherichia coli
è la causa più comune e la condizione comporta
una percentuale di mortalità del 70
 
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Introduzione - Manifestazioni Cliniche
dellIVU
  Esempi di IVU complicate -
Uretrite Manifestazione comune a pazienti
maschi e femmine spesso associata ad IVU ed
occasionalmente a prostatite batterica  Luretrit
e nel maschio è comunemente imputabile a malattie
sessualmente trasmesse ed è associata a
secrezione uretrale I principali microrganismi
responsabili sono Neisseria gonorrhoeae,
(uretrite gonococcica), Chlamydia trachomatis ed
Ureaplasma urealyticum (uretrite non gonococcica
o UNG)  Le femmine possono presentare una
sindrome uretrale acuta o unuretrocistite
causata da Enterobacteriaceae, Staphylococcus
saprophyticus e, meno frequentemente, da C.
trachomatis e N. gonorrhoeae
 
19
Introduzione - Incidenza dellIVU
  Lincidenza dellIVU
è condizionata da età sesso e fattori
predisponenti che possono indebolire molti dei
comuni meccanismi di difesa dellospite
 
20
Introduzione - Incidenza dellIVU
  Bambini LIVU è
uninfezione batterica frequente in età
pediatrica, è difficile da diagnosticare per la
presenza di sintomatologia spesso aspecifica
Nei bambini questa patologia è spesso associata
ad anomalie del tratto urinario ed è più
frequente nei maschi nei primi 3 mesi di vita
come espressione di malformazioni congenite Nel
periodo successivo sono più frequentemente
coinvolte le femmine Linfezione nei bambini in
età prescolare è spesso associata ad anomalie del
tratto renale
 
21

Introduzione - Incidenza dellIVU
  Bambini
(continua) La mancanza di una diagnosi di IVU e
di un trattamento precoce ed efficace può
condurre a cicatrici renali e poi a perdita della
funzione La condizione di reflusso
vescicoureterale, se può predisporre il bambino
allIVU, può anche essere causata dallIVU
stessa
 
22

Introduzione - Incidenza dellIVU
  Adulti
Lincidenza delle IVU è maggiore nelle giovani
donne Circa il 10 20 di loro contrae talvolta
unIVU sintomatica Le infezioni più frequenti
negli uomini adulti sono per lo più complicate ed
associate a malformazioni del tratto urinario,
sebbene, con frequenza inferiore, si possono
manifestare anche in uomini giovani in buone
condizioni di salute  
 
23

Introduzione - Incidenza dellIVU
  Anziani La prevalenza
delle IVU aumenta con letà in entrambi i
sessi Si stima che il 10 dei maschi ed il 20
delle femmine con età superiore ai 65 anni
sviluppi batteriuria asintomatica Secondo
alcuni, nei pazienti asintomatici, è sconsigliato
qualsiasi trattamento, tranne che nel periodo
precedente manovre invasive del tratto
genitourinario    
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Introduzione - Incidenza dellIVU
    Gravidanza Stud
i condotti nel Regno Unito hanno posto in
evidenza che la batteriuria asintomatica
(persistente colonizzazione del tratto urinario
in assenza di sintomi urinari) si manifesta nel
2-5 delle donne in gravidanza Se questa non è
rilevata e trattata precocemente, aumenta il
rischio di nascita pretermine e di pielonefrite
materna, condizionando la salute della madre ed
il parto La pielonefrite acuta si manifesta in
circa il 30 delle pazienti, in modo particolare
nel periodo del parto
 
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Introduzione - Incidenza dellIVU
    Gravidanza
(continua) E stato segnalato che il 20-40
delle gravide con batteriuria non trattata
svilupperà pielonefrite Sono essenziali
programmi di screening ad elevata sensibilità per
il rilievo della batteriuria in gravidanza Lo
screening può essere eseguito con urine da mitto
intermedio nella fase iniziale della
gravidanza
 
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Introduzione - Incidenza dellIVU
  Diabete Le femmine
diabetiche presentano unelevata incidenza di
batteriuria asintomatica rispetto alle non
diabetiche Non esiste differenza nella
prevalenza della batteriuria fra maschi
diabetici e non diabetici E controverso se
fattori quali la glicosuria, età o manovre
strumentali possano contribuire allelevata
prevalenza delle IVU, ma la disfunzione della
vescica conseguente Alla neuropatia diabetica
potrebbe essere il maggior fattore
predisponente Lincidenza relativa delle
infezioni sintomatiche nei pazienti diabetici e
non rimane incerta, ma quando le IVU si
manifestano tendono ad assumere un decorso più
grave nei pazienti diabetici  
 
27

Introduzione - Incidenza dellIVU
    Disordini
neuromuscolari I pazienti con difettosa
innervazione della vescica conseguente a
disfunzione congenita o ad eziologia acquisita
(spina bifida, traumi alla colonna vertebrale)
sono soggetti ad un aumento del rischio per le
IVU La vescica con difetti neurologici può
condizionare una funzione difettosa con
svuotamento incompleto od unaumentata richiesta
di manovre strumentali sul tratto urinario per
facilitarne lo svuotamento
 
28
Introduzione - Incidenza dellIVU
  Trapianto
renale L a maggior parte delle infezioni si
manifesta subito dopo il trapianto, di solito
come conseguenza dellinserimento di un
catetere, persistenza del catetere di drenaggio
nelluretere, o a precedente IVU durante il
periodo di dialisi Con minor frequenza le
infezioni sono apportate dal rene trapiantato
del donatore
 
29
Introduzione - Incidenza dellIVU
 
 Immunodepressione   Immunodepressione Linci
denza complessiva delle IVU è maggiore nei
pazienti con immunosoppressone rispetto a coloro
che non soffrono di questa condizione Fra
questi non sono compresi i pazienti diabetici o i
trapiantati renali Sono noti studi che
suggeriscono come i maschi che acquisiscono la
sindrome da immunodeficienza (AIDS) presentino un
maggior rischio di batteriuria e sono stati
descritti alcuni gravi episodi di IVU
sintomatiche con infezioni circolatorie e
decesso dei pazienti In questi lIVU è spesso
sostenuta da microrganismi inusuali o resistenti
alla terapia per la protratta somministrazione
di antibiotici dovuta ad altre forme
infettive Il trattamento con steroidi può
indurre la riattivazione della tubercolosi del
tratto urinario
 
30
Introduzione - Incidenza dellIVU
  Aquisita
in comunità Acquisita in comunita Di
solito si manifesta più frequentemente quando i
Microrganismi che colonizzano la parte
anteriore delluretra o laccesso vaginale e
risalgono nella vescica Con frequenza minore
possono diffondere e coinvolgere altre sedi del
tratto urinario microrganismi di origine ematica
e quelli da riattivazioni dellinfezione da foci
prostatici, renali o da calcoli Raramente i
batteri diffondono dallintestino tramite una
fistola, come nella malattia di Crohn o in corso
di affezioni maligne  
 
31
Introduzione - Incidenza dellIVU
 
Associata a struttura
sanitaria Di solito è una conseguenza diretta di
manovre strumentali, più frequentemente da
catetere. La batteriuria associata a catetere è
solitamente asintomatica e non è sinonimo di
infezione clinicamente significativa La
batteriuria si manifesta nel 10-20 di pazienti
con catetere, Ma linfezione del tratto
urinario si realizza solo nel 2-6 La
batteriemia, di solito da Gram negativi, si
manifesta più frequentemente in pazienti con
IVU e compare nell1-4 dei pazienti
cateterizzati con infezione delle vie urinarie,
causando una significativa morbilità
(incrementando il periodo di degenza ed i
costi) La mortalità è del 13-30
f  
 
32
Introduzione - Incidenza dellIVU
 
Associata a struttura sanitaria
(continua) a. In questi pazienti i microrganismi
originano dalla flora perianale o dalle mani
degli operatori sanitari e possono essere
introdotti nelle vescica con modalità diverse
durante il cateterismo, via periuretrale tramite
la superficie esterna del catetere o via
intraluminale come conseguenza di difettosa
gestione del catetere Nei pazienti portatori di
catetere permanente (gt30 giorni), la prevalenza
di batteriuria è virtualmente del 100 i ceppi
infettanti mutano frequentemente e può essere
presente batteriuria polimicrobica Il
trattamento della batteriuria asintomatica non ha
apportato alcun beneficio nella riduzione delle
complicanze nei pazienti con catetere e si
suppone faciliti lemergere di ceppi
resistenti f  
 
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Introduzione - Microrganismi implicati
nelle IVU acute non complicate

•  

34
Introduzione - Microrganismi implicati
nelle IVU acute non complicate

•  

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Introduzione - Microrganismi implicati
nelle IVU acute non complicate
  Proteus mirabilis
Frequente nei giovani e negli uomini associato
ad anomalie del tratto renale, di solito a
formazioni di calcoli. Nei pazienti ospedalizzati
può essere causa di infezioni croniche   S.
saprophyticus I rilievi epidemiologici hanno
rilevato che questo microrganismo è responsabile
del 4 delle IVU36. S. saprophyticus aderisce
meglio dello S. aureus o di altri stafilococchi
coagulasi negativi alle cellule
uroepiteliali  
 
36
Introduzione - Microrganismi implicati
nelle IVU acute non complicate
    Altri
stafilococchi coagulasi negativi Sono spesso
considerati come contaminanti urinari perché
fanno parte della normale flora perineale
Questi possono comunque causare infezioni e
successive sequele nei pazienti di entrambi i
sessi portatori di anomalie strutturali o
funzionali del tratto urinario, calcolosi
prostatica o malattie concomitanti predisponesti
Streptococchi Raramente provocano IVU non
complicate, sebbene in alcune donne gli
streptococchi di Gruppo B di Lancefield possano
causare infezione Gli enterococchi determinano
occasionalmente IVU non complicate
 
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Introduzione - Microrganismi implicati
nelle IVU complicate
  Le
IVU complicate si manifestano in vie urinarie
anomale o in soggetti con catetere nel tratto
urinario e sono causate da numerosi
microrganismi, molti dei quali presentano una
maggior resistenza agli antimicrobici come
conseguenza di un loro prolungato utilizzo E.
coli rimane il microrganismo di più comune
riscontro Altri isolati frequenti includono le
specie Klebsiella, Enterobacter e Proteus, specie
Enterococcus (solitamente associata a manovre
strumentali e catetere) e Pseudomonas aeruginosa
(associata ad anomalie strutturali od a catetere
permanente). S. aureus causa raramente
infezione ed è associato ad anomalie renali o ad
infezioni secondarie a batteriemia, interventi
chirurgici o cateterizzazione Nel portatore
perineale è spesso presente come contaminante
a    a  
 
38
Introduzione - Microrganismi implicati
nelle IVU complicate
 
La colonizzazione della vescica con specie
Candida è associata a cateteri permanenti, ma
può essere presente come contaminante del tratto
genitale. La specie Candida albicans è quella
isolata con maggior frequenza Mycobacterium
tuberculosis e altre specie di Mycobacterium
possono infettare il tratto urinario (consultare
B 40 - Investigation of specimens for
Mycobacterium species) Gli agenti eziologici
meno frequenti includono Haemophilus influenzae,
C. trachomatis (consultare S6 Sexually
Transmitted Infections e V37 Chlamydia
trachomatis Infection Testing by NAATs,
Mycoplasma hominis, U. urealyticum e
Corynebacterium urealyticum (CDC Group D2)
  a  
 
39
Introduzione - Microrganismi implicati
nelle IVU complicate
 
a E ancora controverso il reale ruolo
dei microrganismi esigenti, quali anaerobi,
specie Lactobacillus, Gardnerella vaginalis e
streptococchi esigenti Molti virus possono
essere isolati dalle urine, ma il loro ruolo
rimane incerto, tranne che per gli adenovirus
(in modo particolare il tipo 11) ed i BK virus,
implicati nella cistite emorragica I campioni
urinari non sono idonei allisolamento delle
leptospire per la contemporanea presenza di
altri batteri contaminanti e per la loro
ridotta vitalità in questo materiale
  a  
 
40
Introduzione - Tipo di campione e
raccolta delle urine
 
Urina da mitto intermedio (UMI) ed
urina da raccolta pulita  LUMI e lurina da
raccolta pulita sono le modalità più frequenti di
raccolta dei campioni e sono raccomandati nella
pratica di routine Prima della raccolta del
campione è raccomandata la pulizia accurata
della sede periuretrale, anche se la richiesta
di questa procedura è stata a lungo discussa sia
per luomo che per la donna 
    a  
 
41
Introduzione - Tipo di campione e
raccolta delle urine
 
Aspirato sovrapubico (ASP) Laspirato
sovrapubico (ASP) è considerato lo standard di
riferimento, ma di solito è utilizzato per
interpretare risultati equivoci di urine da
mitto dei neonati o di bambini in tenera
età Prima di eseguire lASP si consiglia di
verificare con gli ultrasuoni la presenza di
urina nella vescica  
  a    
42
Introduzione - Tipo di campione e
raccolta delle urine
 
Urina da cateterIsmo singolo
(UCS) Inserimento ed estrazione o cateterismo
intermittente da parte del paziente I campioni
sono di solito prelevati per verificare lassenza
di contaminazione  
  a    
43
Introduzione - Tipo di campione e
raccolta delle urine
 
Urina da sacchetto (SAC) Lurina da
sacchetto è solitamente raccolta dai neonati o
bambini in tenera età, ma questa procedura deve
essere scoraggiata Possono riscontrarsi elevati
conteggi di leucociti conseguenti a
contaminazione da reflusso vaginale delle urine,
circoncisione recente o non esatto riconoscimento
delle cellule epiteliali rotonde presenti nelle
urine dei neonati Le colture negative
forniscono informazioni diagnostiche utili, ma le
crescite significative dovrebbero essere
confermate con lASP Le urine da pannolino
possono rappresentare una valida
alternativa     a  
 
44
Introduzione - Tipo di campione e
raccolta delle urine
 
Altri tipi di campioni Altri tipi di
campioni raccolti durante o tramite un intervento
chirurgico includono quelli provenienti da
anastomosi ileale, cistoscopia, nefrostomia o
urostomia, massaggio/secrezione prostatica I
campioni possono essere raccolti anche dopo
lavaggio vescicale  
  a  
 
45
Introduzione -Trasporto dei campioni
di urina
 
Per ottenere una diagnosi di laboratorio
affidabile sono essenziali la rapidità del
trasporto e lesecuzione dellesame colturale, o
accorgimenti per la conservazione del campione
Ritardi o conservazione a temperatura ambiente
consento la moltiplicazione dei batteri, ciò
implica lottenimento di risultati che non
riflettono la reale situazione clinica Nel caso
dimpossibilità di evitare ritardi si raccomanda
la refrigerazione a 4 C del campione o è
raccomandato luso dellacido borico come
conservante che può essere utile 
  a  
 
46
Introduzione -Trasporto dei campioni
di urina
 
Lacido borico alla concentrazione
dell1-2 conserva in modo stabile la popolazione
batterica per 48-96 ore e le altre componenti
cellulari rimangono intatte Per alcuni
microrganismi è stata segnalata la sua tossicità,
s ebbene questa sia di raro riscontro Leffetto
tossico è ritardato e spesso è conseguente ad
insufficiente riempimento del contenitore
  a  
 
47
Introduzione
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Le indagini di laboratorio per le
IVU prevedono di solito Esame
microscopico Metodi alternativi per la
determinazione delle componenti cellulari Esame
colturale quantitativo (o un metodo non colturale
con analizzatore semiautomatico   Tranne che
per pochi gruppi di pazienti, linterpretazione de
i risultati culturali è effettuata in funzione
di Dati clinici e presenza assenza di piuria
e cellule epiteliali squamose (CES) - associate a
contaminazione) E disponibile una linea guida
ad uso clinico per la diagnosi di IVU
  a  
 
48
Introduzione
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
La valutazione clinica del paziente aiuta
linterpretazione dei risultati di laboratorio e
la definizione della diagnosi di infezione delle
vie urinarie   Sono indispensabili adeguate
misure di controllo interno, specialmente quando
si eseguono accertamenti di tipo chimico al di
fuori del laboratorio, presso il letto paziente,
e quando, a seguito di un risultato negativo,
non si esegue lesame colturale
  a  
 
49

Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

  a    
50
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU

• Esame microscopico (continua)
• Se si esegue lo screening per batteriuria
  asintomatica (quale lo screening prenatale),
  lesame microscopico non è richiesto per tutti i
  campioni di urine e può essere omesso se in
  accordo con i
  protocolli locali
• Sistemi di screening automatizzati, quali quelli
  che si avvalgono di prove biochimiche, consentono
  alternative di flessibilità ed
  economicità rispetto allesame microscopico (od
  uno a
• lLesame microscopico su urine non centrifugate
  e non colorate è stato utilizzato come metodo di
  screening per la batteriuria senza richiedere
  lesame colturale, ma non risulta affidabile
  per conteggi lt107 unità formanti colonia
  (ufc/L), vale a dire per104 unità formanti
  colonia per millilitro (ufc/mL)
• La sensibilità aumenta se il campione è
  centrifugato e/o colorato

51
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Esame microscopico Piuria
significativa   Nel campione raccolto in modo
appropriato la piuria correla in modo
significativo con la batteriuria e la
sintomatologia dei pazienti nei quali si sospetta
unIVU Piuria significativa è definita come
presenza di 107 o più GB/L (104 GB/mL), sebbene
possa essere spesso riscontrata una
concentrazione superiore nelle donne s ane
asintomatiche Come discriminante più
appropriata per una condizione infettiva è stata
consigliata la concentrazione gt108 di GB/L (gt105
GB/mL) La piuria è presente nel 96 di pazienti
sintomatici con batteriuria gt108 ufc/L (gt105
ufc/mL), ma solo in lt1 dei pazienti
asintomatici, senza batteriuria  
  a  
 
52
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Esame microscopico Piuria
significativa (continua)   I conteggi devono
essere determinati con accuratezza su urine non
centrifugate   Piuria significativa e/o
batteriuria sono riscontri utili per la selezione
dei campioni per prove di sensibilità
diretta Piuria senza apparente batteriuria
(assenza di crescita sui terreni di uso comune)
può essere conseguente a numerose condizioni
quali lisi dei GB nelle urine alcaline, che si
manifesta nelle infezioni da specie Proteus come
risultato di precedente trattamento con
antimicrobici, cateterismo calcoli (sassolini)
neoplasie della vescica  
  a  
 
53
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Esame microscopico Piuria
significativa (continua)   Altre condizioni
cliniche che possono indurre piuria sterile
comprendono infezioni del tratto genitale
malattie sessualmente trasmesse (C. trachomatis)
(consultare S6 Sexually Transmitted
Infections) o infezione da microrganismo
esigente La tubercolosi renale può essere
implicata nella piuria sterile, ma è poco
frequente, sebbene debba essere considerata da
un punto di vista clinico (ad esempio, nella
popolazione ad elevato rischio  
  a  
 
54
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU

•  

55
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU

•  

56
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Esame microscopico
Cilindri   I cilindri sono conglomerati
proteici di aspetto cilindrico che si formano nei
tubuli renali e spesso forniscono un indizio di
patologia renale Il riscontro di cilindri
rappresenta un aiuto importante per stabilire
lesistenza di una malattia renale, ma è meno
utile nel differenziarne le tipologie Un elevato
numero di cilindri ialini è associato a malattie
renali, ma può anche essere riscontrato nei
pazienti in corso di stato febbrile o dopo un
faticoso esercizio fisico  
  a  
 
57
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Esame microscopico
Cilindri La cellularità e laspetto densamente
granulare dei cilindri suggeriscono la diagnosi
di pielonefrite o di glomerulonefrite I
cilindri costituiti da GR sono indicativi di
passaggio di emazie a livello glomerulare e sono
escreti in numero rilevante nella fase acuta di
nefrite post streptococcica o di nefrite
rapidamente progressiva Con minor frequenza si
osservano i cilindri di cellule epiteliali e
quelli lipidici associati alla necrosi tubulare
acuta o alla sindrome nefrosica  
  a  
 
58
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Esame microscopico
Cristalli Possono risultare asintomatici o
essere associati alla formazione di calcoli delle
vie urinarie Alcuni, quali quelli di cistina
sono raramente osservati e possono essere
indicativi di una malattia metabolica
soggiacente Cellule epiteliali squamose Le CES
rappresentano un utile indicatore del grado di
contaminazione dalla regione perineale  

  a    
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Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU

•  

60
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU

•  

61
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alternative
alla microscopia Metodi colturali Semina a
punte multiple La semina con dispositivo a
punte multiple in agar CLED come terreno unico
può determinare una sottostima delle colture
miste che sono più rapidamente identificate con
gli agar cromogeni o con alcuni terreni di
identificazione particolarmente idonei Lesame
colturale con semina multipla può essere
automatizzato, o eseguito manualmente,
utilizzando piastre multipozzetto contenenti
agar o usando piastre di agar da 90 mm  

  a    
62
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alternative
alla microscopia Metodi colturali Semina a
punte multiple (continua) Le piastre microtitre
possono essere lette da un operatore o con
sistema automatizzato tramite il quale i
risultati sono trasferiti al sistema di gestione
del laboratorio per la refertazione Le piastre
microtitre lette da un operatore richiedono
lilluminazione sottostante della piastra ed
eventuali dispositivi di ingrandimento delle
immagini per facilitare il riscontro di colture
miste e di piccole colonie   I terreni cromogeni
contengono diversi substrati che consentono
unidentificazione presuntiva di alcune specie
di comune riscontro in seguito alle
modificazioni della pigmentazione delle colonie
o del colore dellagar  

  a    
63
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alternat
ive alla microscopia Metodi colturali Semina a
punte multiple (continua) I loro risultati sono
soddisfacenti nei confronti del CLED ed offrono
il vantaggio di rilevare in modo più evidente le
colture miste I terreni cromogeni prodotti da
differenti aziende possono avere diverse
caratteristiche di specificità, e sono
relativamente costosi Luso delle piastre dagar
(al posto di quelle microtiter) può determinare
risultati falsamente negativi per la presenza di
sostanze antimicrobiche nei campioni durina
circostanti Quando si verifica questa
possibilità, ripetere, se richiesto, lesame
colturale dellinoculo che ha subito questa
interferenza  

  a    
64
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alter
native alla microscopia Metodi colturali
(continua) Altri metodi comprendono lutilizzo
di piastre ad immersione (dipslides), piastre
per inclusione e provette rotanti Questi metodi
non sono raccomandati per uso routinario da
questa MSI, ma possono essere utili in
circostanze specifiche, in accordo con i
protocolli locali  

  a    
65
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Alternative alla microscopia - Metodi non
colturali Sono stati descritti e revisionati
numerosi metodi non-colturali per lo screening
della batteriuria e della piuria ma non sono
disponibili pubblicazioni recenti La maggior
parte dei sistemi automatizzati e di quelli
chimici non sono sufficientemente sensibili per
rilevare basse concentrazioni di batteriuria
clinicamente significativa Gli analizzatori
possono essere usati per lo screening delle
urine negative per ottenere un esito precoce
Per quanto concerne il risultato dello
screening, lesame colturale è ancora
raccomandato per tutti i campioni provenienti da
bambini, gravide, pazienti immunodepressi, ed
accertamenti per colture ripetute   Possono
essere utili metodi in grado di rilevare piuria
e batteriuria al fine di escludere pazienti
non-infetti  
  a  
 
66
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Altern
ative alla microscopia - Metodi non colturali
semi-automatizzati I sistemi automatizzati per
le urine sono costosi e forniscono prestazioni
di vario grado Sono predisposti per identificare
globuli rossi e bianchi, batteri, cilindri,
lieviti, cellule muco, sperma, cristalli e
cilindri (o alcune di queste componenti in
funzione del tipo di tecnologia) Sono ora
disponibili i seguenti strumenti analitici
 
  a  
 
67
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alternative
alla microscopia - Metodi non colturali
semi-automatizzati Citofluorimetro Misura
limpedenza elettrica (per volume), la
dispersione della luce (per dimensione) ed
utilizza coloranti fluorescenti (colorazione
nucleare e citoplasmatica) Le particelle sono
caratterizzate con queste determinazioni ed i
risultati sono presentati su diagrammi di
dispersione La sensibilità e la specificità
variano con i diversi parametri ed il valore
soglia utilizzato I livelli di soglia sono
scelti per ciascun tipo di analizzatore in modo
da bilanciare il grado di sensibilità e
specificità in funzione delle richieste cliniche
locali  
  a  
 
68
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Aternative alla microscopia - Metodi non
colturali semiautomatizzati Citofluorimetro
(continua) Sistema di rilevazione delle
particelle. I campioni durina transitano
nellanalizzatore ed una camera cattura fino a
500 componenti per campione Ciascuna immagine è
classificata per dimensione, forma, contrasto ed
aspetto della trama Questa tecnologia si è
dimostrata più affidabile per lidentificazione
delle componenti cellulari e meno per il rilievo
dei batteri  

  a    
69
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Aternative alla microscopia - Metodi non
colturali semiautomatizzati  Rilievo di
metaboliti batterici Questo sistema analizza i
metaboliti volatili dei batteri che sono raccolti
nello spazio superiore del sistema ed in
questa sede sono campionati da sensori di
polimeri conduttori Questa tecnologia si associa
spesso allidentificazione microbica dinfezioni
da ferita e cutanea ed è in corso la valutazione
per lapplicazione ai campioni urinari
 
  a  
 
70
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alt
ernative alla microscopia - Prove di screeing
chimiche non culurali Le prove di
screening chimiche non-colturali possono essere
utilizzate per gli screening con risultato
negativo, definito secondo criteri
selezionati La maggior parte delle prove di tipo
chimico sono rappresentate da strisce ad
immersione commercialmente disponibili e di uso
facile e rapido La lettura del cambiamento del
colore della striscia immersa si avvale
preferibilmente di un sistema automatizzato al
fine di ottenere risultati più affidabili e
riproducibili e non incorrere negli errori
della valutazione soggettiva  
 
  a  
 
71
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alte
rnative alla microscopia - Prove di screeing
chimiche non colturali Alcune sostanze
quali lacido borico e alcuni composti
antimicrobici come nitrofurantoina e lentamicina
influiscono negativamente sulla prova della
esterasi leucocitaria   Le prove chimiche per la
ricerca del sangue possono essere più sensibili
dellesame microscopico in quanto rilevano
lemoglobina rilasciata per emolisi
   
  a  
 
72
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alt
ernative alla microscopia - Interpretazione della
coltura Gli studi eseguiti negli anni 50
sono ancora alla base dellinterpretazione dei
risultati dellesame colturale e considerano
conteggi batterici 108 ufc/L (105 ufc/mL)
indicativi dinfezione e quelli inferiori di
solito come espressione di contaminazione Il
microrganismo più frequentemente implicato nelle
IVU è lE. coli In gruppi specifici di pazienti
(vedere di seguito) possono essere significativi
conteggi compresi fra 108ufc/L e 105ufc/L (102
ufc/mL) Una coltura pura con conteggio fra 107
e 108 ufc/L (104-105 ufc/mL) deve essere valutata
in base alle notizie cliniche o confermata con
una coltura ripetuta  
 
  a  
 
73
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 
Alt
ernative alla microscopia - Interpretazione della
coltura La conferma completa dellIVU
richiede la dimostrazione di batteriuria
significativa con esame colturale quantitativo
(definito in funzione del gruppo di appartenenza
del paziente o dalla tipologia del campione) .
I metodi colturali di routine possono non essere
sufficientemente sensibili per rilevare basse
concentrazioni batteriche (quali 107 ufc/L /
104cfu/mL) e laumento della sensibilità può
essere migliorato aumentando il ivolume
dellinoculo (consultare la sezione 2.5.2) Può
pure essere richiesto laumento del volume
dinoculo in pazienti persistentemente
sintomatici nei quali non si rileva batteriuria
ma presenza di piuria sterile, o per campioni
nei quali sono attesi bassi conteggi e per le
urine ottenute per via chirurgica  
   
  a  
 
74
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Interpretazione della coltura Femmina A
Nelle donne con sintomatologia acuta per IVU
possono essere riscontrati conteggi di un solo
isolato a bassa concentrazione, quale quello di
105 ufc/L (102 ufc/mL) Linterpretazione dei
risultati deve essere eseguita in ogni c aso con
attenzione, e si dovrà tenere conto di altri
fattori, quali età, conservazione del campione,
livello di contaminazione espresso dalle CES e
sensibilità del metodo Crescite lt108 ufc/L
(lt105 ufc/mL) in donne asintomatiche, non
gravide, sono raramente persistenti e di solito
sono espressione di contaminazione
   

  a    
75
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Interpretazione della
coltura Maschio A Nelle urine emesse dagli
uomini sono significativi conteggi inferiori a
106 ufc/L (103 ufc/mL) con coltura pura o
microrganismo predominante Se esiste evidenza di
contaminazione, si deve ripetere con un campione
raccolto in modo appropriato La diagnosi di
prostatite può essere ottenuta confrontando i
livelli di piuria in campioni sequenziali
raccolti in associazione al massaggio
prostatico
   
  a  
 
76
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

I Interpretazione della
coltura Interpretazione della coltura
(continua) Maschio La prostatite batterica è
probabile se il livello di piuria successiva al
massaggio prostatico è 10 volte superiore a
quello Iniziale delle urine Conteggi
microscopici ad elevato ingrandimento superiori
a 15 GB per campo sono considerati anomali,
anche se i GB nellurina uretrale e vescicale
sono nei limiti di normalità
   

  a    
77
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Interpretazione della
coltura Bambino A Nelle urine emesse il
conteggio delle colonie di una sola specie 106
ufc/L (103 ufc/mL) può essere diagnostico per
IVU Di solito, una crescita pura di 107 - 108
ufc/L (104 106 ufc/mL) è indicativa di IVU in un
campione correttamente raccolto. Da un punto di
vista diagnostico le urine da sacchetto possono
essere utili gli esami colturali negativi o
crescite lt107ufc/L (lt104 ufc/mL) Conteggi 108
ufc/L (105 ufc/mL) devono essere confermati con
la coltura di un campione più affidabile, quale
quello da cateterismo uretrale singolo o
preferibilmente da ASP   Nei bambini con IVU
acuta la batteriuria nel campione ottenuto con
lASP supera di solito 108 ufc/L (105 ufc/mL),
sebbene ogni tipo di crescita sia considerata
significativa  
   
  a  
 
78
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Interpretazione della
coltura Cateterismo A I campioni da pazienti
portatori di catetere possono rispecchiare in
modo accurato il vero patogeno vescicale e spesso
contengono diverse specie batteriche. I risultati
colturali devono essere interpretati con
cautela Non sono ancora stati definiti i criteri
per differenziare la colonizzazione asintomatica
delle vie urinari e dalle infezioni
sintomatiche Le colture eseguite sulle urine non
rispecchiano la batteriuria perché i
microrganismi isolati possono originare da
biofilm presenti sulla superficie interna del
catetere  
   
  a  
 
79
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Interpretazione della
coltura Cateterismo (continua) La qualità del
campione raccolto e le condizioni cliniche del
singolo paziente rappresentano pertanto punti
critici per linterpretazione della conta
batterica Conteggi lt108 ufc/L (lt105 ufc/mL) si
sono dimostrati significativi in campioni di
portatori di catetere per breve periodo, raccolti
in modo adeguato, in condizioni di studio
controllate Il risultato di un solo conteggio
batterico non è interpretabile nei campioni di
qualità non nota o in quelli da pazienti
cateterizzati da lungo tempo Lisolamento
batterico ed il referto della sensibilità possono
essere necessari per alcuni gruppi di pazienti,
quali quelli urologici o in fase postoperatoria,
specialmente se sono previsti successivi
interventi sul tratto urinario  
   

  a    
80
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
 

Interpretazione della coltura Cateterismo
(continua) A I conteggi batterici prelevati a
pazienti cateterizzati possono essere influenzati
dalla somministrazione di farmaci o liquidi che
possono aumentare il flusso, accelerando il
transito delle urine nella vescica
cateterizzata, o dalla colonizzazione di
microrganismi a crescita relativamente lenta
quali, le specie Candida   Il cateterismo è
talvolta utilizzato per prelevare un campione
privodi contaminazione (inserimento ed
estrazione) quando la conta batterica è
significativa. I campioni dei pazienti con
cateterismo intermittente autogestito devono
essere trattati come urine da mitto
intermedio  
   
  a  
 
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Altre ricerche
sulle urine Screening per sostanze
antimicrobiche Può essere utile per la ricerca
di colture falsamente negative dovute a semina di
urine che contengono una sostanza antimicrobica
che diffonde nellagar inibendo la crescita
batterica Quando si utilizza la semina con
sistema microtiter con coltura a punte multiple
la concentrazione maggiore è localizzata in una
piccola area del terreno della piastra
microtiter Quando si usa la piastra di agar per
la semina multipla (invece di una piastra
microtiter) la semina primaria e gli inoculi
circostanti possono essere influenzati dalla
diffusione delle sostanze antimicrobiche nel
terreno  
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
82
Altre ricerche
sulle urine Screening per sostanze
antimicrobiche (continua)   Dopo tutte le altre
piastre, seminare una piastra precedentemente
inoculata lassenza di sviluppo in questultima,
dopo incubazione, indica la presenza di sostanze
antimicrobiche La procedura è semplice se si
utilizzano dispositivi a semina
multipla(consultare sezione 2,5.2) e può ridurre
accertamenti successivi sul campione (quale la
ricerca di microrganismi esigenti)
Introduzione - Indagine di
laboratorio per IVU
83
Altre ricerche
sulle urine Screening per Salmonella Typhi e
Salmonella paratyphi S. Typhi e S. Paratyphi
sono isolate frequentemente nelle urine nelle