Examen clinique d

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Examen clinique dun patient vertigineux

• Catherine Calais
• Service O.R.L CHU Nantes

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Vertiges

• - Définition
• Toute sensation erronée de déplacement de
  lenvironnement ou du corps
• Ne pas limiter le vertige à une sensation
  rotatoire
• Distinguer
• - vertige périphérique le plus fréquent, en
  rapport avec une atteinte de loreille interne et
  ou du nerf vestibulaire
• - vertige central en rapport avec une
  atteinte nucléaire et ou des voies vestibulaires
  centrales éliminer une urgence
  neuro-chirurgicale

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Pourquoi un vertige ?

• Conflit sensoriel entre les acteurs du système
  vestibulaire

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Vertiges

• Eliminer ce qui nest pas un vertige
• Syncope ou lipothymie
• Trouble de la marche
• Cinétose
• Acrophobie, agoraphobie

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Vertiges

• Importance de linterrogatoire
• Patient examiné le plus souvent en dehors de la
• crise
• Lexamen vestibulaire est souvent normal entre
  les crises de vertige

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Vertiges

• - Interrogatoire
• Antécédents et contexte de survenue
• Crises précédentes
• Traumatisme
• Traitements ototoxiques
• Otorrhée et otite chronique
• Chirurgie otologique

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Vertiges

• Vertiges précédés ou non dune aura
  instabilité, acouphènes , hypoacousie
• Type du vertige
• - rotatoire horaire , antihoraire , du sujet
  par rapport aux objets ou inversement
• - tangage , instabilité , ébriété
• - oscillopsie

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Vertiges

• Apparition spontanée ou déclenchée par
• - Changements de position de la tête , debout
  , assis , en décubitus
• - Effort , mouchage , éternuement ,
  hyperpression sur tragus
• - Exposition aux bruits
• - Activités sportives ski , jogging

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Vertiges

• - Durée en secondes, minutes, heures, jours
• en permanence
• Invalidité nécessite ou non un appui debout,
  
• assis ou un alitement

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Vertiges

• Signes associés
• - Hypoacousie uni ou bilatérale
• vertige de Lermoyez
• - Acouphènes uni ou bilatéraux
• - Plénitude auriculaire uni ou bilatérale
• - Otalgie , Otorrhée
• - Hyperacousie douloureuse
• - Céphalée

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Vertiges

• Signes associés
• - signes neurologiques troubles sensitifs,
  
• moteurs, de déglutition , de phonation
• - signes ophtalmologiques diplopie,
  altération
• du champ visuel

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Vertiges

• Enveloppe évolutive

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Vertiges

• Enveloppe évolutive

14
Vertiges

• Enveloppe évolutive

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Vertiges

• - Examen clinique
• Otoscopie
• Acoumétrie
• Examen neurologique
• Examen vestibulaire
• Recherche dun nystagmus spontané
• Epreuves des index, de Romberg, tests de Fukuda,
  de marche aveugle
• Manœuvre de Dix et Hallpike
• Manœuvre du canal latéral

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Examen otoscopique
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Otoscopie

• .

Exostoses du CAE ou oreille du surfeur
otomycose
18
Otoscopie

• otites et séquelles dotites

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Cholestéatome
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Acoumétrie

• Examen non spécialisé
• examen à la montre
• examen à la voix chuchotée ou haute
• Acoumétrie
• épreuve de Weber
• épreuve de Bing
• épreuve de Rinne

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Vertiges

• - Nystagmus
• Spontané
• Provoqué
• Manœuvre de Dix et Hallpike
•  head shaking test
• Intérêt de la vidéonystagmoscopie

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Vertiges

• Le nystagmus est constitué dune succession de
  mouvements oculaires
• - une phase lente dorigine labyrinthique
• - une phase rapide saccade sous contrôle de
  la formation réticulée

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Vertiges

• Recherche dun nystagmus spontané sujet assis,
• immobile, tête droite, sans fixation, dans 9
  positions du regard
• Type du nystagmus
• . le plus souvent horizonto-rotatoire
  binoculaire
• . horizontal
• . rotatoire
• . vertical supérieur , inférieur origine
  centrale
• . nystagmus dissociés entre les 2 yeux
  origine
• centrale

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Vertiges

• Sens du nystagmus sens de la secousse rapide
• à droite, à gauche, supérieur, inférieur
• Vérifier si le sens du nystagmus est le même
  dans les différentes positions du regard
• Si variations origine centrale

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Vertiges

• Degré du nystagmus
• Degré 1 Nystagmus droit dans le regard
  latéral
• droit
• Degré 2 Nystagmus droit dans le regard
  latéral
• droit et le regard direct
• Degré 3 Nystagmus droit dans le regard
  latéral
• droit, regard direct, et
  gauche

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Vertiges

• Influence de la fixation
• Nystagmus spontané ( sans fixation ) diminué
  par la fixation origine périphérique
• Nystagmus spontané ( sans fixation ) inchangé
  ou augmenté par la fixation origine centrale

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Vertiges

• - Gaze nystagmus nystagmus de fixation du
  regard excentré
• droit dans le regard latéral droit
• gauche dans le regard latéral gauche
• atteinte centrale

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Vertiges

• Manœuvre de Dix et Hallpike

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Vertiges

• Vertige paroxystique bénin de position VPPB

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Vertiges

• - Manœuvre du canal latéral
• Sujet en décubitus dorsal
• réaliser une rotation cervicale droite et
  gauche
• apparition dun nystagmus horizontal
  géotropique de 2 à 3 minutes vertige

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Vertiges

• Nystagmus provoqué
• - Signe de la fistule
• - Phénomène de Tullio

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Vertiges

• Manœuvre des index
• Epreuve de Romberg
• Test de Fukuda
• Test de marche aveugle

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Vertiges

• Examen neurologique
• Examen des nerfs craniens
• Motricité
• Sensibilité

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Vertiges

• Au total
• - syndrome vestibulaire complet et harmonieux
• destructif ou irritatif périphérique
• - syndrome vestibulaire incomplet et
  dysharmonieux central

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(No Transcript)
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Vertiges

• Les explorations fonctionnelles
• Audiométrie
• Tympanométrie avec étude du réflexe stapédien
• Potentiels évoqués auditifs
• Vidéonystagmographie
• Equitest et autres plateformes de posturographie
• Potentiels évoqués sacculocoliques
• Imagerie TDM et IRM

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Audiométrie

• tonale
• surdité de transmission
• surdité de perception
• surdité mixte
• vocale
• seuil dintelligibilité
• maximum dintelligibilité

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Audiométrie
Surdité de perception
Surdité de perception
Surdité de transmission
39
Tympanométrie
40
Potentiels évoqués auditifs

• .

41
Potentiels évoqués auditifs

• A Réponse de type endo-cochléaire
• B Réponse de type rétro-cochléaire

B
A
42
Vidéonystagmographie

• .

43
Vidéonystagmographie

• Epreuve rotatoire

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Vidéonystagmographie

• Epreuve calorique

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Verticale subjective

• Détermination de la verticale subjective le seul
  test clinique de la fonction otolithique

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Potentiels évoqués vestibulaires myogènes

• Potentiels évoqués sacculocoliques

SCM G
SCM D
Stim OG
Stim OD
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Equitest

• Equitest et autres plateformes de posturographie

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Imagerie
TOMODENSITOMETRIE
IRM
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Signes neurologiques ou signes vestibulaireS de
type central
Bilan neurologique
oui
vertiges
non
Interrogatoire Examen clinique Examen otoscopique
Contexte traumatique, pathologie de loreille
moyenne, anomalie otoscopique
oui
Bilan ORL
non
Signes cochléaires surdité, acouphènes,
plénitude doreille
Examen cochléo-vestibulaire
oui
Atteinte rétro-cochléaire
Atteinte endo-cochléaire
non
VPPB
Neuronite
Vertiges récurrents
Vertige inclassable
Maladie de Menière
IRM
Examen cochléo-vestibulaire
50
Vertiges

• Tout vertige positionnel nest pas un VPPB

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Cas clinique

• Mr Thierry C... 40 ans

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Histoire clinique

• Vertiges positionnels à type de tangage de
  quelques secondes , depuis 2 à 3mois
• Une crise de vertige il y a 1 mois dapparition
  brutale, au lever , à type de grand tangage ayant
  duré 36 heures
• suivie dune aggravation des vertiges
  positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois par jour
  )
• Absence de signes cochléaires

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Examen vestibulaire clinique

• Sous vidéonystagmographie absence de nystagmus
  spontané
• Test de Romberg normal
• Test des index déviation droite de 30
• Test de Fukuda et marche aveugle déviation
  droite de 30
• Manœuvre de Hallpike négative à droite et à
  gauche
• Examen neurologique normal

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Examens complémentaires

• Audiométrie normale droite et gauche
• Potentiels évoqués auditifs normaux
• Vidéonystagmographie
• - Saccades oculaires hypométriques
• - Poursuite oculaire lente normale
• - Epreuves caloriques vestibulaires normales

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VidéonystagmographieSaccades oculaires
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2ème examen vestibulaire clinique

• Lors du passage de la position assise au
  décubitus dorsal, apparition dun nystagmus
  vertical inférieur de quelques secondes et dun
  grand vertige rotatoire

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IRM avec Gadolinium

• Hémangioblastome kystique de lhémisphère
  cérébelleux gauche ( 40x45x35 mm)
• Effet de masse sur le 4ème ventricule