Examen d

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Examen dun traumatisé de la route et
réalisation des premiers secours

• Professeur Eric WIEL
• Anesthésiste-Réanimateur Urgentiste
• Dr Patrick MAURIAUCOURT
• Chef de Pôle Adjoint,
• Pôle de lUrgence, SAMU du Nord
• CHRU LILLE

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Définition
Le traumatisé grave est un patient victime
dun traumatisme engageant le pronostic vital à
court ou moyen terme. En France, la prise en
charge de ces patients est réalisée par une
équipe de réanimation médicale (SMUR).
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Définition

• LOBJECTIF DE LA PRISE EN CHARGE
• Reconnaître et Stabiliser les fonctions vitales
  en débutant un traitement en urgence (concept de
  la golden hour).
• Monitorage
• Évaluer rapidement et traiter toutes les lésions
  
• orienter le blessé vers la structure hospitalière
  la plus adaptée.

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Notion de décès évitable

• Probablement, la grande majorité des décès
  traumatiques avant larrivée à lhôpital sont
  inévitables.
• Lincidence des  décès évitables  se situe
  autour de 30 selon les études.
• Il manque des travaux à haut niveau de preuve
  pour caractériser cette mortalité évitable.
• Déterminants de la survie
• Réanimation bien menée
• Diagnostic précoce des lésions

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Répartition des décès du traumatisé grave

• Décès immédiat ou dans la 1ère heure 50
• Décès précoce entre 1 et 5 heures 30
• Décès tardif entre 1 et 5 semaines 20
• Notion de Golden Hour
• Mortalité augmente si réanimation débute 1 heure
  après traumatisme course contre la montre.
• Filière spécifique
• Entraînement du personnel
• Conduites à tenir standardisées
• But
• Stabiliser les grandes fonctions vitales pour
  faire bilan lésionnel.

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ETIOLOGIE

• AVP ( 75 )
• CHUTES personnes âgées
• PLAIES PAR ARMES A FEU, ARMES BLANCHES
• DEFENESTRATIONS, AGRESSIONS
• EXPLOSIONS

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ENVIRONNEMENT

• BLESSE UNIQUE
• ACCIDENT MASSIF (RISQUE DE SUR ACCIDENT)
• CATASTROPHE

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PREMIERES MINUTES

• OBSERVER
• SE RENSEIGNER

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CINETIQUE DE LACCIDENT

• FACTEURS DE GRAVITE
• Violence du choc (déformation intrusion des
  structures dans lhabitacle, impact latéral
  violent, vitesse estimée)
• Disproportion des vecteurs
• Environnement (incendie, explosion, multiplicité
  des véhicules)
• Éjection de la victime
• Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou
  écrasé
• Passager décédé
• Plaie par arme à feu, arme blanche
• Chute gt 6m (équivalent à deux étages)

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• CONNAITRE
• Nombre de victimes sur la zone ou dans les
  véhicules (les premiers sortis ne sont pas
  forcément les moins graves et inversement)
• Histoire de laccident / état des victimes .
• État du véhicule.
• Protection du véhicule (airbag, ceinture,
  casque)
• Risques secondaires (feu, explosion Produits
  toxiques / PL )

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• LE MEDECIN REGULATEUR
• Décide lenvoi déquipe supplémentaire
  (idéalement 1 équipe SMUR/Traumatisé grave) ou de
  renfort spécialisé (chirurgien, CUMP )
• Décide dun transport héliporté
• Gère le dossier et surveille le temps sur place
  ( gardien du temps )

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Concept de la golden HourA.Cowley TC Baltimore

• Augmentation de la mortalité si la réanimation
  débute 1 heure après le traumatisme.
  
• 1er but stabilisation temporaire des fonctions
  vitales
• 2éme but recherche de toutes les lésions.
•  Rendre réflexe tout ce qui peut lêtre . CAT
  standardisées

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• RAMASSAGE
• Si victime facilement accessible, mise en lieu
  sûr pour un examen complet et le début des
  premiers gestes
• Si la victime est incarcérée, les soins sont
  commencés pendant la désincarcération sous strict
  contrôle médical

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Quelles Détresses ??

• DETRESSE HEMODYNAMIQUE
• DETRESSE RESPIRATOIRE
• DETRESSE NEUROLOGIQUE
• Ces détresses sont bien évidemment intimement
  liées et leurs traitements seront réalisés
  simultanément

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Détresse hémodynamique
1ère cause de mortalité
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Causes dinsuffisance circulatoire aiguë chez TG
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• RECHERCHER LES SIGNES DUN CHOC
  HYPOVOLEMIQUE
• hypoPA (pincement de la différentielle)
• tachycardie (pouls petit, filant, rapide)
• vasoconstriction (extrémités froides, pâleur
  cutanée, TRC gt 2sec, marbrures, SpO2 imprenable
  par oxymétre de pouls )
• soif, agitation
• décoloration des conjonctives
• chute de lhémoglobine (hémocue)

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Choc hémorragique

• Choc quantitatif
• PA ?
• PA différentielle (PAS-PAD) 40 mmHg
• PAd évolution ?
• VES PAS

Barorécepteurs CA VC maintien de la PAD
PAd
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• RECHERCHER LES SIGNES
• DUN CHOC HYPOVOLEMIQUE
• hypoTA (pincement de la différentielle)
• tachycardie (pouls petit, filant, rapide)
• vasoconstriction (extrémités froides, pâleur
  cutanée, TRC gt 2sec, marbrures, SpO2 imprenable
  par oxymétre de pouls )
• soif, agitation
• décoloration des conjonctives
• chute de lhémoglobine (hémocue)

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Clinique
Paramètres
Perte sanguine (mL) lt 750 750-1500 1500-2000 gt 2000
Perte sanguine () lt 15 15-30 30-40 gt 40
Fc (b.min-1) lt 100 100 120 gt 120 (pouls faible) gt 120 (pouls très faible)
PAS (mmHg) inchangée normale diminuée Très basse
PAD (mmHg) inchangée augmentée diminuée Très basse
TRC (s) lt 2 normale gt 2 Lente gt 2 Lente gt 2 indétectable
Fr (c.min-1) normale normale gt 20, tachypnée gt 20, tachypnée
Diurèse (mL.h-1) gt 30 20-30 10-20 0-10
Extrémités normales pâles pâles Pâles ou froides
Coloration normale pâle pâle grise
Signes neurologiques normal Anxiété ou agressivité Anxiété ou agressivité ou altéré Altéré ou coma
Vallet B, Wiel E, Robin E. Séméiologie des états
de choc. In Médecine dUrgence, SFAR 2001.
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• ATTENTION
• PA peut être trompeuse car longtemps maintenue
  par une vasoconstriction réflexe.
• Les signes de choc napparaissent quaprès une
  perte sanguine denviron 30 de la masse sanguine
  circulante.
• La tachycardie peut être remplacée par une
  bradycardie  paradoxale  dorigine vaso-vagale
  (7 des cas).
• ANTICIPER

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Évaluation de l'hypovolémie
(Van Niekerk J, Goris RJA, 1992)
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Ne pas oublier déliminer les autres causes
dhypovolémieNe pas oublier geste dhémostase

• Pansement compressif
• Point de compression artériel
• Suture scalp
• Tamponnement épistaxis
• Pince hémostatique
• Garrot pneumatique amputation

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Les éléments obligatoires

• 2 voies veineuses périphériques 14 / 16G
• Accélérateurs de perfusion
• Couvertures isotherme
• Mesures Hb (hémocue)
• Bilan hémostase avant toute expansion volémique
  (identité patient)

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Le remplissage vasculaire

• BUT
• Obtenir une PAM gt 70-80 mmHg
• Assurer la survie du patient dans lattente dun
  geste dhémostase
• La prise en charge préhospitalière ne doit pas
  retarder le transport à lhôpital !!!
• Solutés cristalloïdes, colloïdes en fonction
  contexte
• Amines noradrénaline

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Détresse respiratoire
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• Causes de détresse respiratoire chez TG

Obstruction VA
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• EVALUER LA FONCTION RESPIRATOIRE
• SpO2 , FR, amplitude, sueurs, tirage
• Cyanose (peut être masquée par anémie)
• Auscultation (difficile en milieu bruyant,
  asymétrie?)
• Emphysème sous-cutané (PNO)
• Douleur palpation (fracture de côtes)
• Respiration paradoxale (volet costal)

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• DETRESSE RESPIRATOIRE (prise en
  charge)
• Libération des voies aériennes supérieures
  mucosités, guédel attention à la manoeuvre de
  surélévation du menton (rachis!!)
• O2 à haut débit 6 L.min-1 masque haute
  concentration
• Pas damélioration ou désaturation franche (SpO2
  90)
• DECISION DINTUBATION
• Intubation séquence rapide voie oro-trachéale
  (ne pas oublier stabilisation en ligne du rachis)

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• Comment intuber ?

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matériel
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Caractéristiques de lIET des TG

• Patients à risque
• Pneumothorax
• Tamponnade
• Pré-oxygénation probablement peu efficace

• Intubation difficile
• Patients conscients
• Agitation
• Estomac plein
• Respect axe tête-cou-tronc

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• INDUCTION SEQUENCE RAPIDE
• Hypnotique curare

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• RESPECT AXE TETE COU TRONC

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Ventilation durgence

• Ambu
• Respirateur automatique de transport
• sur malade intubé
• permet de libérer un membre de léquipe
• VT 6 - 7 ml/kg, fréquence respi (FR) 10
  c.min-1
• VM (ml/min) VT x FR

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Monitorage respiratoire

• Capnographie
• Monitorage respiratoire et circulatoire
• 2 types side-stream (sur filtre), main-stream
  (entre filtre et respirateur)
• Analyse du capnogramme
• Profil évolutif plus que le chiffre
• Valeur pronostique (lt 25 mmHg)
• Deakin C, et al. J Trauma 2004

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• DETRESSE NEUROLOGIQUE

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• Lésions cranio-cérébrales primitives
• - lésions cutanées,
• - lésions osseuses,
• - hématome extradural,
• - hématome sous-dural,
• - hémorragie méningée,
• - contusion,
• - hématome intracérébral

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• Lésions cérébrales secondaires
• Aggravation des lésions primitives par des
  facteurs extracrâniens (ACSOS) avec comme
  principaux retentissements une hypertension
  intracrânienne et une ischémie cérébrale.

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• ACSOS
• Toute variation hors norme de plus de 5 min
• PAS lt 90 mmHg ou PAM gt120 mmHg
• PaO2 lt 60 mmHg ou SpO2 lt 90
• PaCO2 gt 40 mmHg ou PaCO2 lt 25 mmHg
• Hb lt 10 g/dL
• hyperthermie
• hypo ou hyperglycémie

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• EVALUATION DU TRAUMATISE CRANIEN GRAVE
• Évaluer le score de Glasgow
• Le score de glasgow (GCS) la référence -
  codifier
• - et de répéter lévaluation de létat de
  conscience (pour les traumatisés)

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GCS 3-15
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• Il se détermine après correction des troubles
  hémodynamiques (PAS 90mmHg) et respiratoires
  (SpO2 94)
• Il permet de classer
• -Les TC mineurs GCS 13
• -Les TC modérés 9 GCS 12
• -Les TC sévères GCS 8

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• Associer les signes de souffrance cérébrale
• - troubles du tonus
• - anomalies pupillaires
• - déficit moteur
• Convulsion
• agitation

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Tout traumatisé crânien grave est un traumatisé
du rachis jusquà preuve du contraire
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Monitorage neurologique

• Prévention des ACSOS
• Contrôle de la PA
• Chute de PAS lt 90 mmHg x 2 mortalité
• Chesnut R, et al. J Trauma 199334216-22
• Si TC PAM gt 90 mmHg
• ANAES, AFAR 19991815-141
• 35 lt PaCO2 lt 40 mmHg
• TC
• Équilibre hydro-électrolytique
• Contrôle glycémie

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• NE PAS OUBLIER UN BILAN COMPLEMENTAIRE DE TOUTES
  LES LESIONS
• ÊTRE METHODIQUE

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Le bon sens clinique
DELAI de CONDITIONNEMENT
Réanimation Pré hospitalière
Scoop and Run
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• Bilan systématique avec médecin régulateur qui en
  fonction
• des lésions,
• de la réponse au traitement,
• du schéma régional hospitalier
• orientera le patient vers la structure la mieux
  adaptée et préparera son arrivée.

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• Conclusion
• La prise en charge préhospitalière du traumatisé
  grave doit être spécialisée rapide et efficace
• Interface médecin SMUR, régulation, équipe
  déchoquage
• Coordination moyens secours (SP, SMUR,
  hélicoptère)
• Savoir ne pas passer trop de temps sur place
• Monitorage

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(No Transcript)