Examen Clinique (I)

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Valvulopathies

• aortiques ou mitrales
• sténosantes ou fuyantes
• Etiologies
• Physiopathologie
• Principes des investigations
• Principes du traitement

(Bernard Iung 2005)
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Valvulopathies
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Etiologies

• Dégénératives ou dystrophiques
• surtout gt50-60 ans, 1ère cause dans les pays
  occidentaux
• Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA)
• infections streptococciques répétées dans
  l'enfance (ORL) ? réaction immunitaire contre
  les valves
• Endocardites
• infection bactérienne directe de la valve?
  régurgitations
• Causes plus rares
• - congénitales
• - aortites inflammatoires
• - IM ischémiques

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Valve aortique normale Valve aortique
bicuspide non calcifiée
RA dégénératif RA rhumatismal RA
sur bicuspidie
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Valve mitrale normale Rétrécissement mitral
IM dystrophique (Barlow)
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Etiologies
7
Etiologies

• L'étiologie s'évalue sur
• le contexte clinique (âge, origine géographique)
• l'aspect de la valve en échographie
• L'étiologie et le mécanisme peuvent conditionner
  le traitement, surtout pour les valvulopathies
  mitrales
• (type d'intervention)

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Physiopathologie Sténoses

• Valvulopathies sténosantes (rétrécissements)
• gradient
• surcharge de pression ? pressions en amont
• adaptation hypertrophie ventriculaire gauche
  (RA)

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Physiopathologie Régurgitations 1. Surcharge de
Volume
Cœur Normal
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Physiopathologie Régurgitations 2. Surcharge de
Volume

• dilatation du ventricule gauche
• compensation du volume régurgité
• VESEfficace (FE.VTD) V Regurgité
• mais risque de lésion irréversibles

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Physiopathologie

• La sévérité dune valvulopathie sévalue sur
• gradient et surface (rétrécissement)
• le volume ou la fraction régurgitée
  (insuffisances)
• Le retentissement
• sévalue sur symptômes, les pressions, le
  ventricule gauche
• conditionne le pronostic et le traitement

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Symptômes

• Symptômes
• dyspnée
• angor, syncopes dans le rétrécissement aortique
• à l'effort initialement
• Une valvulopthie critique peut être
  asymptomatique
• surtout dans les régurgitations

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Examen Clinique

• Auscultation cardiaque
• souffle (traduction de la valvulopathie)
• modification des bruits du cœur
• diagnostic et sévérité
• Retentissement
• insuffisance cardiaque gauche ou droite (tardive)

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Rétrécissement Aortique
Normal RA
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Examens Paracliniques

• Radio de thorax
• dilatation des ventricules, oreillettes,
  cardiomégalie
• stase veineuse, œdème pulmonaire
• ECG
• troubles du rythme
• signes de surcharge ventriculaire

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Radiographie Thoracique
Normale
Cardiomégalie Œdème pulmonaire
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Echocardiographie Doppler

• Examen non-invasif
• Echographie
• imagerie en coupe et cinétique (valves, cavités)
• mesures (taille des cavités et contractilité)
• Doppler
• étude des flux (diagnostic et quantification)
• Echographie transoesophagienne
• meilleure visualisation des valves et de
  l'oreillette gauche

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Echographie Bidimensionnelle
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Echocardiographie Doppler

• Diagnostic positif
• Quantification
• gradient et surface pour les rétrécissements
• semi-quantification pour les régurgitations (1 à
  4)
• Etiologie aspect des valves
• Retentissement HVG, dilatation et fonction du
  ventricule gauche
• Valvulopathies associées

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Echograhie Doppler
Rétrécissement mitral Insuffisance
mitrale
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Examens Invasifs

• Cathéterisme DG
• mesures des pressions, gradients et débit
• rarement nécessaire, non anodin
• Ventriculographie
• quantification des fuites
• taille et fonction du ventricule gauche
• Coronarographie associée (bilan pré-opératoire)
• systématique après 50 ans

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Cathéterisme Cardiaque
23
Ventriculographie
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Valvulopathies Tricuspides

• Fuite plus fréquente que rétrécissement
• Le plus souvent associée à une valvulopathie
  gauche, en particulier mitrale
• - Le tableau clinique est dominé par la
  cardiopathie gauche
• - Généralement fuite tricuspide fonctionnelle
  (par dilatation du ventricule droit)
• - Peut nécessiter un traitement propre
• Très rarement isolées
• - Endocardites (toxicomanie IV, iatrogènes)
• - Tumeurs carcinoides

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Indications Opératoires

• Type dintervention
• Remplacement prothétique
• Chirurgie conservatrice (plastie)
• Dilatation percutanée
• Indications Rapport risque/bénéfice
• Risque évolutif de la valvulopathie
• Risque de lintervention
• - Risque opératoire
• - Conséquences à long terme (type de prothèse)

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Rapport Risque BénéficeRétrécissement Aortique
Histoire naturelle
Survie après chirurgie
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Prothèses Valvulaires

• Prothèses mécaniques
• excellente durabilité
• mais nécessité d'un traitement anticoagulant à
  vie
• (contrainte et risques)
• Bioprothèses
• valves animales traitées
• absence de traitement anticoagulant
• mais dégénérescence après 10-15 ans en général
• surtout utilisées après 70 ans

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Prothèses Mécaniques
Bille Disque Double-Ailette
29
Bioprothèses
Carpentier-Edwards Porcine
Hancock
Carpentier-Edwards Péricardique Stentless

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Plastie Mitrale
31
Plastie Mitrale
32
Dilatation Mitrale Percutanée
Double Ballon Ballon d'Inoue
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Cardiopathies Valvulaires Implications
Paramédicales

• Explication de la pathologie
• Préparation aux examens et surveillance
• ETO, cathéthérisme
• Traitements anticoagulants
• surveillance, éducation
• Endocardite bactérienne
• prévention (en cas de procédure à risque)
• éducation du patient (suivi dentaire, carte)
• vigilance particulière (perfusions, fièvre)

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(No Transcript)
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Endocardites Bactériennes

• Infection bactérienne "directe" d'une valve
  cardiaque
• bactériémie (souvent prolongée)
• sur une valve souvent préalablement lésée
• lésions valvulaires
• mutilantes (perfortions) ou prolifératives
  (végétations)
• Maladie infectieuse et cardiaque
• syndrome septique fièvre, hémocultures
  positives
• atteinte valvulaire auscultation, échographie
• complications insuffisance cardiaque, embolies

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Endocardites Bactériennes Facteurs Favorisants

• Valvulopathie préalable (Ia, Im surtout)
• Terrain
• sujet agé, insuffisant rénal
• toxicomanie IV
• contexte de réanimation
• Germes en cause
• streptocoques le plus souvent (origine ORL)
• staphylocoques (gravité)
• autres

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Endocardites Bactériennes Diagnostic

• Fièvre inexpliquée chez un porteur de
  valvulopathie
• hémocultures
• pas d'antibiothérapie à l'aveugle
• échographie (TT TO)
• Recherche de complications
• insuffisance cardiaque
• embolies (scanner)

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Endocardites Bactériennes Principes du Traitement

• antibiothérapie
• intra-veineuse, double, adaptée au germe
• durée 6 semaines
• chirurgie valvulaire
• parfois nécessaire en urgence (en phase
  infectieuse)
• insuffisance cardiaque
• embolies
• infection persistante
• ou après la fin de l'antibiothérapie
• Recherche de complications
• insuffisance cardiaque
• embolies (scanner)

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Endocardites Bactériennes Prévention

• Education des porteurs de valvulopthies
• surtout fuyantes, même minimes
• Eradiction des foyers infectieux potentiels
• dentaires , cutanés
• En cas de fièvre
• pas d'antibiothérapie intempestive
• hémocultures préalables
• Carte de prévention