Clinique%20Pathologie%20m

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Clinique Pathologie médiastinale
3 petites diapos de Cours sur la clinique donné
par la prof de pneumo en complement du cours sur
limagerie qui va suivre
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Circonstances de découvertes

• Fortuite lors dun cliché systématique
• Lors dun syndrome médiastinale de compression
• Lors dune AEG
• Lors dune myasthénie

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Syndrome médiastinal

• Lié à une compression des structures
  médiastinales
• Syndrome cave sup
• Apparition progressive
• Oedeme cervico-facial en pélerine avec
  turgescence des jugulaires
• aspect  bouffi  récent du visage
• Cyanose du visage
• Circulation veineuse collatérale sur la partie
  sup du thorax
• Comblement des creux sus claviculaire

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Syndrome médiastinal (2)

• Compression des voies respiratoires
• Dyspnée laryngée inspiratoire (cornage) toux
  seche et rauque
• Variabilité positionnelle
• Paralysie recurrentielle gauche
• Voie rauque bitonale, dapparition récente
• Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf
  phrenique
• unilaterale Ascenscion de la coupole (sniff
  test on demande au patient de renifler sous
  scopie)
• Bilatérale dyspnée deffort et de Décubitus
• Dysphagie par compression
• Tamponnade
• Chylothorax compression du canal thoracique

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IMAGERIE DU Mediastin

• Pr C.Caron Poitreau
• Département de Radiologie

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Démarche diagnostique

• Identifier sur le cliché standard une anomalie
• Localiser lanomalie dans un des compartiments du
  médiastin
• Déterminer sa nature vasculaire
  tissulaire,kystique,graisseuse,calcifiée ou mixte
• En fonction de ces données et avec clinique et
  biologie proposer gamme diagnostique

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1ere étape repose sur expérience de lobservateur
Identifier sur un cliché thoracique une anomalie
médiastinale avantage de la technique numérique
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Bord Droit
Bouton aortique Veine cave sup
Golfe de
lartère
pulmonaire OD
VG Veine cave inf

Bord Gauche

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Lignes paravertébrales
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Kn Ligne paraazygos
Ligne paraaortique
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Détecter une anomalie radiologique

• Sur un cliché standard trachée,bronches souches
• Surface du médiastin recouverte des plèvres

• Contraste entre air et densité hydrique du
  médiastin crée des lignes de réflexion lignes
  du médiastin

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Lignes du médiastin sup.médiastinale ant.et post.
Lignes de réunion des 2 plèvres lignes
antérieure et postérieure
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Lignes du médiastin paraaortique et paraazygos.
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Lignes du médiastinligne paravertébrale

• Déformation déplacement ou disparition permettent
  daffirmer une anomalie du médiastin

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Intérêt des lignes médiastinales

• Aire cardiovasculaire signe de la silhouette
  permet de localiser une opacité . On peut
  localiser la masse dans lespace en fonction de
  la ligne qui est déformée
• Signe du recouvrement du hile dans les masses du
  médiastin moyen et antérieur

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Localiser la lésion dans le médiastin

• Certaines lésions ont un siège préférentiel dans
  le médiastin (ex)
• La division classique du médiastin est de trois
  compartiments (profil)
• Antérieurplan passant par la face antérieure de
  la trachée et face post.du coeur
• Moyen comprend trachée et œsophage
• Postérieur constitué par les gouttières
  costovertébrales

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Compartiments du médiastin

• Antérieur cet étage est séparé par deux plans
  bord sup.aorte horizontale et plan de la carène
• Moyen
• Postérieur

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Compartiments du médiastin

• Le médiastin antérieur
• Supérieur
• ligne passant par la crosse
• aortique
• Moyen
• ligne passant par la carene
• - inférieur

Sup Moyen Inf
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Répartition des tumeurs du médiastin selon
topographie

• Médiastin antérieur
• Tumeur thyroidienne(sup)
• Kyste bronchogènique (moyen)
• Kyste pleuropéricardique (inf)
• Tumeurs thymiques (tous les niveaux)

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Répartition des tumeurs selon topographie

• Médiastin moyen
• Adénopathies primitives ou secondaires
• Kyste bronchogènique

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Répartition des tumeurs selon topographie

• Médiastin postérieur
• Tumeurs nerveuses
• méningocèles

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Déterminer la nature de la tumeur

• Tomodensitométrie permet analyse de la
  situation anatomique (avec reconstructions
  axiales, coronales et sagittales favorisées par
  les techniques actuelles dacquisition volumique)
  gt plusieurs plans
• Permet lanalyse des densités avant et après
  injection de produit de contraste gt différence
  de densité permet de trouver la nature du tissu
  ou des tissus dans la masse

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Analyse des densités échelle de Hounsfield
-200

• Tissu graisseux ou lipomes
• Kyste
• Non spécifique situation et étude
  vascularisation
• forme

• Négative
• Hydrique(sans rehaussement après injection PC)
• Vasculaire (important rehaussement)
• Tissulaire
• Calcifiée

500
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Déterminer la nature de la tumeur

• I R M complémentaire dans certaines indications
• Analyser les rapports dune tumeur avec le canal
  rachidien et son contenu (tumeurs du médiastin
  postérieur )
• Rechercher une extension à la paroi
• Certaines CI à la TDM( IR,grossesse)

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Médiastin ( dossier 1)

• Jeune femme de 33 ans présentant des douleurs
  articulaires et un syndrome inflammatoire sans
  altération de létat général

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Médiastin ( dossier 1)

• Comblement de la fenêtre aorto- pulmonaire

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Médiastin dossier 1

• Atteinte des sites ganglionnaires taille lt 15
  mm
• Adénopathies non compressives

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Médiastin dossier 1

• Atteinte des sites ganglionnaires taille lt 15
  mm
• Adénopathies non compressives

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Médiastin dossier 1
Analyse du parenchyme type de lésion
?? Alvéolaire ?? Interstitielle??
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Médiastin dossier 1

• Passage de la veine azygos en intra
  parenchymateux (rare mais non patho) donc
  scissure de la veine azygos
• Opacité en verre dépoli (opacité alvéolaire)

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Médiastin dossier 1

• Diagnostic dadénopathies médiastinales
• K bronchopulmonaire?
• Metastase de K extra thoracique?
• Lymphomes ou leucémies?
• Tuberculose?
• Pneumoconiose?
• Sarcoidose?

• Diagnostic
• Sarcoidose ( 20 des lésions parenchymateuses
  sont de type alvéolaire
• Traitement par corticoides instauré et contrôle
  TDM 3 mois plus tard satisfaisant

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Médiastin dossier 2

• Patient de 45 ans ayant présenté une phlébite
  récidivante sous AVK et des douleurs thoraciques
  ayant fait suspecter une EP éliminée par TDM en
  urgence

Ligne paravertébrale droite bombée
Médiastin post
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Médiastin dossier 2
Taille des adénopathies supérieure à 15 mm
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Médiastin dossier 2

• Etude sous diaphragmatique ??
• Dossier du patient

Nombreux petits ganglions Même gamme diagnostique
que le dossier précédant

• Diagnostic métastases ganglionnaires et
  surrénalienne dun adénocarcinome bronchique

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Médiastin dossier 3

• Patiente de 80 ans présentant un goitre cervical
  .Dyspnéique sans syndrome cave sup
• Démence sénile

Comblement de la fenêtre Aorto-pulmonaire
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Médiastin dossier 3
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Médiastin dossier 3

• Diagnostic goitre plongeant
• Diagnostic fiable à 100 en TDM

• Arguments continuité de la masse médiastinale
  avec la glande thyroide,fixation intense et
  hétérogène du produit de contraste,déviation de
  la trachée

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Médiastin dossier 4

• Patient de 70 ans chez qui un cliché standard
  pulmonaire a révélé une opacité médiastinale
• Envoyé pour TDM

Masse polylobée bien délimitée Effet de masse sur
la bronche souche gauche Épaississement nodulaire
de la plèvre
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Médiastin dossier 4
Épaississement nodulaire de la plèvre
40
Médiastin dossier 4

• Situation de la lésion ??
• Que voit on à lintérieur de la masse??
• Voyez vous une autre lésion?

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Médiastin dossier 4

• Diagnostic obtenu par ponction sous scanner
  thymome malin avec métastases pleurales

• Tumeurs thymiques représentent 20 des tumeurs du
  médiastin
• Thymomes sont fréquemment associés à des maladies
  dysimmunitaires, autoimmunes et à la myasthénie
• Thymolipomes sont rares

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Médiastin dossier 5

• Parient de 53 ans hospitalisé pour altération de
  lEG
• À lexamen clinique volumineuse adénopathie
  axillaire gauche

Effet de masse sur la trachée donc peut être
compartiement moyen
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Médiastin dossier 5
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Médiastin dossier 5
Gros œdème de la paroi gauche

• Situation de la lésion ?
• Contours de la lésion?
• Comment est la paroi thoracique?
• Comment est la plèvre?

Compartiment ant en fait Zones hétérogènes,
nécrotiques Tronc pulmonaire très effilé
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Médiastin dossier 5

• Scanner objective lésions sous diaphragmatiques
  (foie,surrénales,reins)
• TDM cérébral objective lésion occipitale

• Diagnostic forme très évoluée de cancer
  bronchique
• (diagnostic par fibroscopie)

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Médiastin dossier 6

• Jeune femme de 27 ans aux antécédents de
  chirurgie cervicale basse(tuméfaction kystique
  basicervicale médiane avec fistule persistante)
• scanner thoracique demandé à la recherche de
  malformation retrosternale associée

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Médiastin dossier 6
Élargissement médiastin supérieur du compartiment
antérieur -gt déviation trachée à droite Structure
hétérogène avec calcium et graisse -gt tératome
Comment analyser ces reconstructions axiales??
Décrire siège et structure de lanomalie
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Médiastin dossier 6
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Médiastin dossier 6

• Hypothèse diagnostique tératome médiastinal
  basé sur existence de différents composants
  tissulaires

Tératome médiastinal représente 10 à 20 des
tumeurs médiastinales existe en forme bénigne et
maligne siège dans le médiastin antérieur
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Médiastin dossier 7

• Découverte systématique sur un cliché thoracique
  de face dans le cadre de la médecine du travail
• (jeune femme née en 1972 sans antécédents
  particuliers)

Élargissement du médiastin supérieur Masse
homogène, polylobée -gtévoquer un lymhome
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Conclusion

• Limagerie du médiastin est peu spécifique
• Intérêt permet avec la clinique détablir des
  gammes diagnostiques