Cas clinique: Pancr

1
Cas cliniquePancréatite aiguë bénigne
2

• Un homme de 42 ans se présente aux urgences pour
  des douleurs épigastriques évoluant depuis 7
  jours, sans fièvre ni ictère.
• Ses douleurs sont aggravées par la prise
  alimentaire et il sest lui-même mis à jeun
  depuis 3 jours.
• Depuis 48 heures, il a des nausées et a vomi deux
  fois.
• Son transit est arrêté.
• Linterrogatoire révèle quil a eu les mêmes
  douleurs 6 mois avant pendant 3 jours et 2 ans
  avant pendant une semaine. Il navait pas
  consulté.
• Rappelez les caractères sémiologiques dune
  douleur pancréatique.

3
Caractéristiques des douleurs

• Epigastriques et transfixiantes
• Début rapidement progressif
• Intenses et permanentes
• Position en chien de fusil
• Aggravées par la prise alimentaire
• /- signes diléus réflexe
• Diagnostic différentiel
• Ulcère gastrique ou duodénal
• Occlusion
• Infarctus du mésentère

4

• Quel est votre diagnostic et quel est lexamen
  biologique nécessaire au diagnostic (une réponse)

5

• Pancréatite aiguë
• Lipasémie gt 3 N
• Si celle-ci était lt 3 N, cela remet-il
  formellement en question le diagnostic ?
• Si oui ou si non, quel examen radiologique pour
  avancer (une réponse)

6

• 7 jours après le début des symptômes, les enzymes
  pancréatiques peuvent sêtre normalisées. Le
  diagnostic nest donc pas exclu.
• En cas de doute devant un tableau abdominal
  aiguë, LE SEUL examen radiologique à faire et une
  TDM sans et avec injection de produit de
  contraste (si la fonction rénale le permet)

7
Quel est votre diagnostic et quelle est sa
gravité ?
8
Glande pancréatique (corps, queue) viable

Infiltration de la graisse péripancréatique (flèch
e et têtes de flèche) se traduisant par une
densification par rapport à la graisse normale ()
Scanographie avec injection de produit de
contraste Pancréatite aiguë avec un index de
gravité tomodensitométrique égal à 2
(densification de la graisse péripancréatique
sans coulée de nécrose ni nécrose de la glande
elle-même).
9

• Le diagnostic de pancréatite aiguë étant affirmé,
  comment apprécier sa gravité actuelle ?

10
Gravité actuelle

• Existe t'il des signes de défaillances viscérales
  ? Comment les rechercher ?
• Cardio-vasculaire ?
• Rénale ?
• Foie ?
• Poumon ?
• Cérébrale ? etc

Créatinine gt170, TA lt 90 PaO2 lt 60mmHg, Glasgow
lt13, Plq lt 80G/l
11
Gravité potentielle

• Pourquoi et comment prédire sa gravité
  potentielle ?

12
Prédire et apprécier la gravité

• Pour
• Hospitaliser le malade dans une unité adaptée
• Médecine
• Chirurgie
• Réanimation
• Mettre en route les thérapeutiques adaptées.

13
Pour prédire la gravité

• Score clinico-biologique
• Score de Ranson
• Dédiée à la pancréatite aiguë
• Calculé une seul fois au bout de 48 heures
  seulement
• Mais simple et connu

14
Score de Ranson
A ladmission  Age gt 55 ans Leucocytes gt
16 000/ mm3 LDH gt 1,5xN ASAT gt 6xN Entre
ladmission et la 48ème heure Chute
hématocrite gt 10 points Elévation urée
sanguine gt 1,8 mmol/l Calcémie lt 2
mmol/l PaO2 lt 60 mm Hg Chute des
Bicarbonates gt 4 meq/l Séquestration
liquidienne gt 6 l
15
Score de Ranson
Nombre de signes de mortalité
O-2 0,9
3-4 16
5-6 40
7-8 100
Au seuil de 3 Sensibilité 76 Spécificité
70 VPP 38 VPN 92
16
Pour prédire la gravité

• CRP (C réactive protéine)
• Protéine de linflammation
• Valeur diagnostique maximale à la 48ème heure
• Si lt 150mg/L VPN 94
• Si elle croit ATTENTION
• Si elle décroît tout va bien

17
Eléments morphologique de gravité la
scanographie

• Rappel pas de TDM en urgence si on na pas de
  doute diagnostique
• TDM (avec injection) à la 48ème heure pour
  évaluer la gravité
• Score de Balthazar

18
Score de Balthazar
Inflammation pancréatique Nécrose
pancréatique et péri-pancréatique Grade A
Pancréas normal (0pt)
Pas de nécrose (0pt) Grade B
Elargissement focal ou diffus du pancréas
(1pt) Grade C Pancréas hétérogène Nécrose lt
30 (2pts) densification de la graisse
péri-pancréatique (2 pts)

Nécrose 30-50
(4pts) Grade D Coulée péri pancréatique unique
(3 pts) Nécrose gt 50 (6pts) Grade E
Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au
sein d'une coulée (4 pts)
19
Deux formes de gravité différentes

• Pancréatite oedémateuse
• Sans gravité
• Guérison en moins de 10 jours
• Pancréatite nécrosante
• Grave
• Risque de défaillance viscérale
• Risque dinfection
• Potentiellement létale
• Mortalité globale 4-10

20
Notre malade

• Na pas de défaillance viscérale
• Na aucun critère de Ranson
• A le scanner que nous avons vu (grade 2)
• Donc faible risque de complication ultérieure
• Hospitalisation en médecine
• Quelles mesures thérapeutiques prenez vous ?

21
Jeûne ? Nutrition artificielle ?

• Hospitalisation
• Jeûne, OUI, tant quil a mal.
• Nutrition artificielle, NON, car la reprise
  alimentaire sera possible rapidement et pas de
  besoin métabolique important
• Simple perfusion pour maintenir un bon équilibre
  hydroélectrolytique

22
Quest ce qui est utile ?

• Sonde gastrique ?
• Antisécrétoire gastrique acide ?
• Somatostatine ?
• Antibiotiques ?
• Anticoagulant à dose préventive ?

23
Quest ce qui est utile ?

• Sonde gastrique ? NON sauf vomissements
  importants
• Antisécrétoire gastrique acide ? NON, en
  labsence de défaillance viscérale
• Somatostatine ? NON
• Antibiotiques ? NON
• Anticoagulant à dose préventive ? OUI !

24

• Lévolution est favorable.
• Voyez vous encore quelque chose à faire chez ce
  malade ?

25
OUI !!!

• Chercher la cause de la pancréatite !!!
• Quelle la cause la plus probable chez ce malade ?
  
• Citez les autres causes en précisant le terrain
  habituel.

26
PA alcoolique

• Hommes 80-90
• Début clinique entre 35-40 ans
• après 15-20 ans dalcoolisme chronique (moyenne
  150 g/j) gt 10-15 ans avant la cirrhose
• Tabac trés débattu
• Rôle dun régime riche en lipides et en protéines
  ?
• Autres facteurs de risque

27

• Alcoolisme chronique 40 des causes de PA et 80
  des causes de PC
• Valeur du terrain
• Homme 40-45 ans
• NE PAS OUBLIER DEXPLIQUER AU MALADE LE RAPPORT
  DE CAUSE A EFFET ENTRE ALCOOL ET PA.
• La pancréatite est une bonne occasion dobtenir
  le sevrage précoce (60 des malades dans la
  première année)
• Chercher les autres complication de
  lalcoolo(tabagisme).

28
Lithiase biliaire

• 40 des causes de PA
• Migration dans la VBP
• Associée ou non à une angiocholite
• Valeur diagnostique du terrain
• Femme, 60aine
• Valeur diagnostique des transaminases dosées
  précocement
• Pic précoce et rapidement régressif

29

• Lithiase biliaire
• Diagnostic de la lithiase (QS)
• Echographie
• TDM
• Echoendoscopie
• NE PAS OUBLIER DE TRAITER LA LITHIASE EN PLUS DE
  LA PA
• Chirurgie
• Sphinctérotomie

30

• Sinon
• Tumeur (bénigne ou maligne)
• Age gt 60 ans, AEG
• Dilatation du canal de Wirsung
• Post opératoire ou post CPRE
• Génétique
• Mucoviscidose
• Trypsinogène cationique, SPINK 1
• Médicamentent
• Métabolique
• Ca gt 3 mmoles , Triglycérides gt 10 mmoles / L
• Dysimmunitaire
• Maladies systémiques
• MICI
• Radiothérapie
• Infectieuse
• Tropicale
• Idiopathique

31
PA bénigne

• Mesures simples
• Pensez à chercher et traiter la cause