Les soins infirmiers

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Les soins infirmiers en Chirurgie Thoraco-
Abdomino-Pelvienne
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I Le rôle propre infirmier Définition
Le rôle propre de l'infirmier est de
considérer la personne dans sa globalité en tant
qu'être bio-psycho-socio-spirituel et de
l'accompagner pour lui proposer une aide
professionnelle qui lui permettra de conserver
ou de retrouver la santé dans toutes ses
dimensions.
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• II Le Bilan pré-opératoire
• Consultation du chirurgien
• Consultation d'anesthésie
• Prise en charge à l'arrivée
• Situation sociale
• Antécédents allergies
• Traitements
• Prescription de l'anesthésiste
• Information du patient sur le déroulement
  (préparation cutanée pré-opératoire,
  préparations diverses, A Jeun à partir de
  minuit).

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• III Le jour de l'intervention
• A Jeun depuis minuit,
• Préparations diverses (lavement),
• Préparation cutanée pré-opératoire,
• Check list du bloc opératoire,
• Prescription anesthésiste,
• Vérification du dossier

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• Le bloc,
• La salle de réveil (2 heures),
• Le retour de bloc Installation du patient et
  prescriptions post-opératoires
• Installation dans le lit en fonction de
  l'intervention le plus souvent décubitus dorsal,
  dossier du lit relevé ? 30
• Branchement O2 si prescrit
• Les Drains siège, quantification, aspect et
  déclivité
• Propreté des pansements

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• Voies veineuses nombre, siège,perméabilité, pt
  de ponction, antalgique, PSE, PCA
• Stomie siège, baguette
• Sonde urinaire quantité, aspect, déclivité de
  la poche
• Sonde naso-gastrique aspect, quantité,
  déclivité de la poche
• Constantes, conscience, douleurs
• Vérification des prescriptions
• Traçabilité (feuille de surveillance et feuille
  de transmissions ciblées)?

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• IV Surveillances et Soins
• A La Respiration
• Perturbations dues ATCD, anesthésie,
  traitements (morphine)?
• Position ½ assise, dossier de lit relevé
• Evaluation
• fréquence (12 à 20 inspirations/min)?
• couleur de peau et ongles,
• tirage,
• mesure de la saturation par un saturomètre
  capacité maximale de transport du sang en O2.
  Sat. Nle entre 95 et 100 Insuff. Respi. Entre
  90 et 94 .

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• Oxygénothérapie
• Prescriptions médicales
• Actions ? ppO2 dans les alvéoles ? le W respi.
  Et ? le W ??
• Comment Sondes, masques, lunettes,
  humidificateurs (à partir de 3l/min)?
• NB Matériel à UU à changer toutes les 24
  heures.
• Aérosolthérapie
• Prescriptions médicales
• Nébulisation de médicaments ATB, fluidifiant,
  corticoïde, bronchodilatateur
• Quand ½ heure avant ou 1 heure 30 après le
  repas, avant la kiné respiratoire
• Comment inspiration profonde par le nez,
  expiration profonde par la bouche pendant 10 à 15
  min (fiche clin)?

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• Kiné respiratoire
• W du mouvement respiratoire
• Apprendre au patient à contrôler et optimiser sa
  respiration
• Evacuation des sécrétions bronchiques
• B Les voies veineuses
• Les voies veineuses centrales
• Site ss clavières, jugulaire, femorale
• Surveillance pt de ponction, température,
  pansement
• Etanchéité et propreté du montage
• Bon fonctionnement
• Changement du pansement et des tubulures tous les
  quatre jours (fiche clin)?

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• Manipulation aseptie (compresses
  antiseptique)?
• Ablation du cathéter sur prescription médicale
• Principal risque embolie gazeuse position du
  patient en trendelenburg (décubitus dorsal,
  bassin plus haut que les épaules)?
• Compression avec massage pendant 1 min
• Les voies veineuses périphériques
• Etanchéité propreté du pansement
• Pt de ponction tissu adjacent
• Retour veineux
• Changement du cathéter et des tubulures toutes
  les 72 heures (fiche clin)?
• ??Ne pas placer de cathéter du côté d'un curage
  axillaire, hémiplégie, fistule artérioveineuse,
  lésions cutanées et phlébite.

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• C Les constantes TA et ?
• Elles permettent d'apprécier si le patient va
  bien.
• ? TA hémorragie ou manque d'apport volémique
• ? TA, diurèse ? trop de liquide circulant
• ? ? W cardiaque augmenté
• Effort
• Température
• Désaturation
• Chute de tension
• Pathologie cardiaque (FA)?
• En cas de constantes anormales prévenir
  l'anesthésiste.

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• D Les Antalgiques
• Les soins infirmiers ont pour objet de participer
  à la prévention, à l'evaluation et au
  soulagemment de la douleur.
• La prévention de la douleur
• Installation du patient (la confortable)?
• Hygiène prévention d'escarre
• Médication/prescription au geste invasif (PST)?
• Mesure de l'intensité de la douleur
• Estimation verbale
• Observation du patient

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• Administration et surveillance du traitement
  médicamenteux prescrit evaluation de
  l'éfficacité (alerter le chirurgien ou
  l'anesthésiste)
• PCA PCEA Cathéter péritonéal perfusion de
  morphine continue ou ALD prérèglée par
  l'anesthésiste. Surveillance fréquence
  respi. (surdosage), quantité utilisée (patient
  algique), Diurèse (rétention effet secondaire
  morphine), constipation, nausée, somnolence.
• PSE Administration précise de médicaments en
  débit continue, fonctionne sur secteur et
  batterie.
• Autres Algiques AINS, paracétamol, etc...
• Des anxiolytiques personnes stressées,
  angoissées, apeurées.
• Le soutien psychologique écoute du patient,
  réponses aux questions, expliquer les soins.

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• Traçabilité feuilles de surveillance
• E Les Antibiotiques
• Prophylaxie intervention à risque
• Curatif infection pré ou per-opératoire et
  infection post-opératoire
• L'infirmière sur prescription médicale met en
  place les traitements, évalue l'éfficacité
  (températire), douleur, signes inflammatoires et
  en informe le médecin.

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• F Les anticoagulants
• Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique
  risque accru
• Intervention chirurgicale
• Immobilisation
• Maintien d'un traitement en cours
• Traitement d'une phlébite (Les héparines,
  calciparines, HBPM (lovenox), AVK)?

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• G Les Drains
• Le drainage consiste à placer dans des cavités
  naturelles ou opératoires un système destiné à
  favoriser l'écoulement vers l'extérieur des
  liquides pathologiques ou de rétention(sang,
  lymphe, bile, pus). Ils sont placés par le
  chirurgien lors de l'intervention et constituent
  l'oeil du chirurgien sur l'intérieur.
• Mise en place
• Crainte d'une rétention septique ou non
• Epanchement
• Fuite viscerale
• Aspiratif ou non

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• Surveillance
• Quantité (hémorragie, lachage)?
• Couleur
• Odeur
• Orifice de drain
• Etanchéité/draina S

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• Les drains thoracique ou drain pleural
• Indication
• Pneumothorax (décollement de la plèvre air)?
• Hemothorax (saignement)?
• Pleuresie purulente (liquide infecté)?
• Thorax fermé ou chirurgie thoracique
• Action
• Restaure une pression négative de l'espace
  pleural
• Réexpension d'un poumon retracté
• Drainage d'un épanchement

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La pose et le retrait d'un drain thoracique est
un acte médical, la surveillance et le
renouvellement du système de drainage sont des
actes de soins infirmiers. Le système de
drainage comporte - l'antireflux (la valve
antiretour Heimlich permet la déambulation et
le transport du patient), - le recueil (bocal
pleurevac), - l'aspiration (prescription 0 à
300). Fixé à la peau, une bourse est mise en
place et utilisée pour le retrait du drain
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• Surveillance
• Vérification syst. étanchéité
• Clampage préalable lors des manipulations
• Traite quotidienne du drain
• Quantifier des liquides et leur nature
• Appréciation du bullage
• Rx thorax quotidienne
• Pst (48 heures) sauf si souillé
• Dépression réglée / Sorties tolérance (douleur
  dyspnée)?
• !! Pneumonectomie drain non aspiratif
• Réaction locales et ou générales (température,
  respi., douleur)?
• Installation position antalgique

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• Le pleurevac utilisation
• Avant changement clamper le drain avec 2 pinces
  têtes bèches compresse
• Changement aseptique
• Démonstration pleurevac
• Drain de Kher ou Pedinielli
• Drainage de la bile
• Intervention choledoque ou canal cystique
  (vésicule)?
• Sécrétion bile 800 à 1300 ml/j
• Compenser les pertes eau de Vichy pour
  compenser les pertes en bicarbonates
• Cholangiographie par le drain la veille du
  départ (poche recueil déclive 24 h après la
  radio)?

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• Clampage avant sortie
• Ablation drain 1 mois après par le chirurgien en
  consultation
• Autres drains
• Drain de blake cannelé silicone (Chir tho
  cardiaque) confortable pour le patient rond ou
  plat
• Drain tubulaires Peters silicone redons
• Lames multitubulaires silicones
• Lames delbet ondulée

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• Mobilisation de drain
• Matériel
• 1 set à pansement
• Antiseptiques, Stérilium, eau
• Epingle à nourrice
• Bistouri
• Ciseaux stériles pince stérile
• 1 Draina S sac collecteur
• 1 sac poubelle déchets (sacs jaunes)?
• Gants jetables
• Technique
• Détérsion
• Couper le drain

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• Placer la draina S, l'ouvrir
• Préparer l'épingle ouverte tenue par la pince
• Tenir le drain à l'aide de l'autre pince, couper
  le fil qui le retient à la peau
• Demander au patient de bloquer sa respiration en
  inspiration forcée puis tirer sur le drain
  (environ 2 cm), sans lâcher le drain placer
  l'épingle à nourrice le plus près de la peau et
  la fermer
• Placer le drain dans la draina S, finir avec une
  détersion à la bétadine dermique puis fermer la
  draina S.
• Tracer le soin

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• H Les Sondes Nasogastriques
• Les sondes nasogastriques sont mises en place
  pour
• Protection anastomoses / interventions
  chirurgicales
• Prevention de vomissements avec risque
  d'inhalation syndrôme occlusifs
• Lavage gastrique, hémorragie, évacuation de
  toxiques
• Mise en place
• Matériel
• - 1 sonde en silicone (diamètre adapté)?
• - Lubrifiant (bombe silicone)?
• - 1 seringue 60 à embout conique
• - 1 poche de recueil ou matériel aspi mural.

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• - Compresses
• - 1 Stétoscope
• - 1 verre d'eau si besoin
• - gants non stériles, un haricot, un absorbex
• Patient en position assise, lui expliquer le
  soin absorbex sur le thorax, haricot sous le
  menton, menton sur la poitrine
• Mettre les gants lubrifier, la sonde, lui
  adapter la seringue
• Mesurer avec la sonde la distance narine lobe
  oreille
• Introduire la sonde droite dans la narine, à la
  butée, demander au patient de déglutir (eau si
  besoin) puis descendre la sonde jusqu'au repère.
  Aspirer avec la seringue (liquide gastrique)?

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• Fixer la sonde (sparadras cravate), adapter la
  poche collectrice, la mettre en déclive
• Réinstaller le patient dans le lit, jeter les
  déchets
• NB Si à l'aspiration, il n'y a pas de liquide,
  envoyer une seringue d'air par la sonde en
  écoutant l'estomac avec le stétoscope (bruit
  caractéristique).
• Si la sonde est mise en aspiration, penser à
  ouvrir l'autre arrivée de la sonde (prise d'air)
  pour éviter que la paroi ne se collabe.
• Tracer le soin

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• Surveillance
• Etat cutané (nez) risque d'escarre
• Tolérance de la sonde
• Efficacité arrêt des vomissements, quantité,
  couleur
• Compenser les pertes (protocole de service ou
  prescription médicale)?
• I Les sondes Vésicales
• En post-opératoire, elles permettent la
  surveillance de la diurèse, de l'aspect des
  urines (troubles, sanglantes, limpides).

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• Surveillance
• Etat du méat (rougeur, oedème, douleur)?
• Perméabilité
• Evaluation pertes/apports
• Signes cliniques et biologiques d'une infection
  urinaire (BU, ECBU, température, douleur bas
  ventre, brûlure mictionnelle)?
• Signes d'une décompensation anurie lt 50 ml,
  oligurie 100 à 500 ml, polyurie gt 3l. Ces signes
  indiquent que le traitement médical n'est pas
  adapté, il est donc important d'en référer au
  médecin
• Déclivité du collecteur
• Pose d'un drainage vesical clos fiche clin

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• J La Plaie Chirurgicale
• Les différents abords chirurgicaux
• Coelioscopie (Chir. Gyneco et viscérale) GEU,
  Kyste ovaire, fibrome, ligature trompes,
  adhésiolyse, cholécystectomie, appendicectomie,
  hernie inguinale, sigmoïdectomie
• Complications Hématome, infection cutanée, gène
  respiratoire (gaz)?
• Avantages intervention atraumatique,
  hospitalisation raccourcie (2 à 5 jours),
  récupération rapide, respect des organes
  intra-abdominaux et pelviens, convalescence 15
  jours, avantage esthétique

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La laparotomie incision de la paroi
abdominale horizontale ou verticale en fonction
de la pathologie, permettant une chirurgie à ciel
ouvert. Complication saignement de la paroi,
abscès hématome, plaie intestinale, uretère,
vessie. Effets douleur cicatrice, paralysie
intestinale (le péristalisme intestinal cesse
plusieurs jours reprise transit longue
réalimentation retardée (hospitalisation 5 à 10
jours, convalescence 4 à 6 semaines)? La
thoracotomie incision chirurgicale de la paroi
thoracique, cavité thoracique (cœur- poumons)
partie interne colonne vertébrale. Sternotomie,
thoraco antero laterale, thoraco postéro latérale
(très délabrante car section du muscle grand
dorsal)?
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Chirurgie voie basse Prolapsus rectal ou
vaginal, hysterectomie, hemoroïdes (récupération
rapide). Autres abords Kystes axillaires,
sébacés (AL fréquente), kystes pilonidaux
(inclusion de poil), abscès marge
anale Cicatrisation longue, pansement avec
méchage. Pansement de la plaie chirurgicale
feuille de clin
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K Les Stomies Une stomie est une déviation
chirurgicale d'un conduit naturel que l'on
abouche à la peau. Elle est temporaire( REC) ou
définitive. Les stomies sont de deux types -
digestives colostomie, iléostomie,
gastrostomie, jejunostomies, - urinaire
urostomie. Elle peut être - terminale 1 seul
orifice, - latérale 2 orifices présence d'une
baguette (//baguette à J10 J11 suivant
prescription) avec 1 segment proximal (selles) et
1 segment distal borgne, - à bouts séparés (2
segments séparés)?
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• Les indications
• Mise au repos d'un segment pathologique (crohn)?
• Protection de suttures (perforation,
  traumatisme)?
• Occlusion (tumeur), malformation congénitale
  (imperforation anale)?
• Alimentation
• La colostomie gauche
• Rôle du côlon absorption d'eau, concentration
  et stockage des selles, formation de gaz. Les
  selles sont donc moulées avec gaz gt appareillage
  poche fermée avec filtre.
• Diet. alimentation variée et équilibrée,
  boisson 1,5 l/j. Eviter les aliments favorisant
  les gazs.
• Constipation boisson, légumes verts, fruits.
• Si diarrhée régime sans résidus, boissons

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• Les iléostomies
• Rôle du grêle absorption des nutriments.
• Selles liquides à pateuses très corrosives pour
  la peau.
• Matériel poche vidable, pate de protection
  systématique, découpe précise du socle.
• En post-op selles très abondantes (haut débit),
  comptabiliser et compenser les pertes
  (prescription ou protocole).
• Diet. régime sans résidus 3 sem. élargir
  progressivement apport hydrique 2l (dt 500 eau de
  Vichy).
• Prise en charge psychologique éducation
• Faiblesse chirurgie maladie
• Deuil de l'image corporelle
• Acceptation difficile (poche et stomie visible,
  odeurs)?

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• Donner des explications claires et adaptées en
  répondant aux questions posées, demander au
  patient ce qu'on lui a expliqué, ce qu'il a
  compris, le faire parler pour savoir comment il
  vit la situation,
• Education possible à partir de l'acceptation
• - Donner une notice explicative (différents
  fournisseurs de poche),
• - Choix du matériel (maniabilité, sensation sur
  la peau, souplesse, tenue, vidable ou non, forme
  de la stomie,
• - Association stomathérapeute.

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• L - Réalimentation et transit
• La réalimentation dépend de la chirurgie. C'est
  une prescription médicale soit par prescription
  directe soit par protocole.
• En chirurgie viscérale et pelvienne, elle est
  soumise à la reprise du transit (gaz et/ou
  matières).
• La reprise de transit est /- longue en fonction
  de l'intervention (resection de grêle par
  exemple) car il s'en suit une paralysie
  momentannée du péristaltisme intestinale par
  réaction inflammatoire (iléus réflexes
  post-opératoire).
• La réalimentation est progressive et adaptée
• Gastrectomie fractionnée
• Voies biliaires hypolipidique
• Chirurgie colique sana résidus (non
  agressive)?
• Hémorroïdes sans résidus (limitation des
  selles)?

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• En cas de régime de sortie, prévoir une
  consultation avec la diététicienne, prescrite par
  le médecin.
• M - Hygiène et mobilisation
• Hygiène
• Maintenir une hygiène corporelle satisfaisante
  est primordial en post-op dans la lutte contre
  les infections
• Soins cutanés
• Soins de bouche
• Prévention d'escarres
• Changement de position
• Qui aide-soignants ou infirmières selon
  service.
• A partir du 1er levé gt toilette assistée au
  lavabo.

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• Mobilisation
• Mobilisation rapide autonomie rapide
• Mobilisation adaptée/patient et chirurgie
  (prescription médicale)
• Mobilisation dans le lit
• Bord de lit
• Fauteuil
• Marche
• Mobilisation rapide ? risques
  thrombo-emboliques

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• N Complications
• Hémorragie risque choc hypovolémique (allo
  anesthésiste et chirurgien)
• Chute TA lt 90
• Augmentation pulsation
• Marbrures
• Remplissage collecteurs drains
• Polypnée
• Sueurs
• Oligoanurie
• Agitation, angoisse

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• Lâchage anastomose frequent sur le côlon,
  cancer (allo anesthésiste et chirurgien)
• Liquide intestinal dans le péritoine ou les
  drains,
• Douleur abdominale, péritonite,
• Sueur, ?TA, marbrures,
• Fievre, choc septique, pronostic vital.
• Fistule digestive extériorisation spontanée et
  anormale du liquide digestif à la peau .Fistule
  urinaire
• Médiane(évacuation par la plaie chirurgicale)?
• Drain(trajet)?
• Par une cavité naturelle (intestin-vessievessie-v
  agin)?
• Eviscération les suttures abdos ont lâché
  (musculaires et superficielles). Les viscères
  sortent par la plaie chirurgicale

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• Prévenir le chirurgien,
• Placer des champs stériles sérum physiologique
  stérile sur les viscères pour éviter le
  déssèchement.
• Hyperthermie ou hypothermie
• Surveillance de la température régulière.
• Si la température 38,5 ou 35
• Hémoculture x 3 (protocole antibiogramme)?
• BU /- ECBU
• Abcès de paroi (surveillance plaie chirurgicale)?
• Infection intrapéritonéale (drain)?
• Infection pulmonaire
• Infection nosocomiale

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• Abcès de paroi ou hématome
• Fréquent . Survient 4 à 5 jours post-op.
• Prévenir le chirurgien (pansement avec le
  chirurgien)
• Faire sauter une agraphe
• Faire s'écouler la collection
• Irrigation puis méchage ou sonde draina S ou
  irrigation continue avec calcul du ?
  (entrées/sorties).
• Défaillance ventilatoire
• Risques
• Patients cicatrices hautes
• Patient âgé
• Tabagique
• Insufficance respiratoire

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• Signes
• Saturation ?
• Encombrement
• Cyanose des lèvres
• Sueurs
• Tirage des muscles du cou
• Action
• Calmer le patient
• Appeler l'anesthésiste
• Position ½ assise
• Oxygénothérapie ? (masque haute concentration
  9l à 15l enlever l'humidificateur)?
• Gaz du sang (fiche clin) permet d'évaluer la
  ventilation et les échanges gazeux pulmonaires
• Thorax

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